黃罡,周贛東,王勇

黎川縣中醫(yī)醫(yī)院,江西 黎川 344600

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以氣道氣流受限為特征的復(fù)雜呼吸系統(tǒng)疾病,是臨床常見病[1],截至目前,全球逾2.5億人罹患COPD[2]。我國一項(xiàng)橫截面研究表明,成年人(年齡>40歲)COPD總體患病率約為13.6%,提示COPD已成為我國主要公共衛(wèi)生問題[3]。因COPD病情遷延難愈,隨病情惡化亦誘發(fā)不同程度呼吸衰竭,進(jìn)而可導(dǎo)致患者死亡[4],另有可靠證據(jù)指出,COPD高居總死亡原因第3位[5]。為此,對于COPD伴呼吸衰竭危重患者,采取積極對癥治療具有重要意義。目前,COPD以西醫(yī)治療為主,包括解痙祛痰、抗感染、營養(yǎng)管理及通氣支持等,可在一定程度上改善臨床癥狀,提升肺功能,但與預(yù)期理想療效尚有一定差距[6]。中醫(yī)學(xué)在COPD伴呼吸衰竭治療上有獨(dú)特見解,將其歸屬于“喘證”“肺脹”等范疇,循其病機(jī),為本虛標(biāo)實(shí)之證,以肺脾虛衰為本虛,痰瘀互結(jié)為標(biāo)實(shí),宜用補(bǔ)益臟腑,活血行氣,化瘀祛痰之法治之[7-8]。而撫州市黎川縣中醫(yī)醫(yī)院基于上述治則自擬益氣滌痰通腑湯治療該病,獲有較佳療效。本研究觀察益氣滌痰通腑湯對COPD伴呼吸衰竭患者肺功能及血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月至2022年6月經(jīng)撫州市黎川縣中醫(yī)醫(yī)院收治的COPD伴呼吸衰竭患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組,每組30例。對照組中,男17例,女13例;年齡42～77(60.35±7.20)歲;COPD病程2～15(7.06±1.92)年;呼吸衰竭類型:Ⅰ型10例,Ⅱ型20例。觀察組中,男18例,女12例;年齡44～79(60.52±7.16)歲;COPD病程1～16(7.11±1.95)年;呼吸衰竭類型:Ⅰ型11例、Ⅱ型19例。兩組患者性別、年齡、COPD病程及呼吸衰竭類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合2021年修訂《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[9]《協(xié)合呼吸疾學(xué)》[10]中COPD伴呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),即以咳嗽、咳痰、喘悶、明顯發(fā)紺或呼吸困難等主要臨床表現(xiàn),查體見胸廓前后徑增大,觸診有心臟抬舉感,叩診呈過清音,心濁音界縮小,聽診聞及肺部啰音,實(shí)驗(yàn)室檢查顯示,氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>500 mm Hg,且胸部X線片見肺部紋理增多。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),辨證為痰瘀阻肺證。主癥:氣促胸悶,咳嗽咳痰,痰稠膩且多;次癥:面色暗沉,肢體乏力;唇甲發(fā)紺,動輒加劇;舌淡苔膩,脈弦數(shù)。符合主癥及次癥≥2項(xiàng)即可判定。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～80歲,可全程配合研究;患者及家屬對研究知情同意。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)重度肝腎功能不全;嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病;合并支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺部腫瘤等呼吸系統(tǒng)疾病;消化性潰瘍;膿毒癥休克;臨床資料不完備。

1.5 治療方法對照組給予西醫(yī)對癥治療,即祛痰解痙、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及機(jī)械通氣治療等。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予益氣滌痰通腑湯治療,方藥組成:黃芪30 g,黨參、白術(shù)、茯苓、焦麥芽、焦山楂及焦神曲各15 g,枳殼、厚樸、大黃、苦杏仁、石菖蒲、竹茹、膽南星、瓜蔞及甘草各10 g,用800 mL水煎煮取汁300 mL,于早、晚分兩次行鼻飼給藥,兩組均治療1周。

1.6 觀察指標(biāo)觀察兩組中醫(yī)證候積分、血?dú)庵笜?biāo)、肺功能、營養(yǎng)狀況及不良反應(yīng)。中醫(yī)證候積分:取主癥(氣促)及次癥(面色、唇甲、舌脈)進(jìn)行評分,主癥計0分、2分、4分、6分,次癥計0分、1分、2分、3分,評分越高,表明中醫(yī)證候越嚴(yán)重。血?dú)庵笜?biāo):包括PaO2、血氧飽和度(oxygen saturation of blood,SaO2)及氧合指數(shù)(oxygenation index,OI),測定均采用血?dú)夥治鰞x。肺功能:包括1秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)及FEV1/FVC,測定均采用肺功能儀。營養(yǎng)狀況:包括前白蛋白(prealbumin,PAB)、白蛋白(albumin,ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF),測定均采用免疫比濁法。不良反應(yīng):包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹瀉、乏力等。

2 結(jié)果

2.1 兩組COPD伴呼吸衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組COPD伴呼吸衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組COPD伴呼吸衰竭患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組COPD伴呼吸衰竭患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組COPD伴呼吸衰竭患者治療前后肺功能比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組COPD伴呼吸衰竭患者治療前后肺功能比較

2.4 兩組COPD伴呼吸衰竭患者治療前后營養(yǎng)狀況比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組COPD伴呼吸衰竭患者治療前后營養(yǎng)狀況比較

2.5 兩組COPD伴呼吸衰竭患者不良反應(yīng)比較對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組COPD伴呼吸衰竭患者不良反應(yīng)比較 例

3 討論

在全球人口老齡化背景以及空氣污染、吸煙等危險因素影響下,≥40歲中老年人群中COPD病例逐年增多[12]。因COPD發(fā)生后表現(xiàn)為通氣及換氣功能障礙,在吸入有害物質(zhì)或顆粒時,可增強(qiáng)氣道炎癥反應(yīng),隨著大量炎癥因子釋放,局部水腫及黏液分泌物增多,可阻塞氣道,進(jìn)一步加重通氣及換氣功能,肺功能呈進(jìn)行性下降,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體缺氧或二氧化碳駐留引發(fā)呼吸衰竭[13]。因COPD伴呼吸衰竭屬危重疾病,臨床多采取解痙祛痰、抗感染及通氣支持等西醫(yī)對癥治療。其中,解痙祛痰可一定程度改善患者通氣功能,抗感染可防止細(xì)菌生長繁殖,通氣支持則可維持正常氧氣供給,有助于臟器功能恢復(fù)[14]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),采取支氣管擴(kuò)張劑解痙祛痰時難以有效控制肺功能下降,抗生素不合理使用則可增加耐藥風(fēng)險,且部分患者受不適感影響,在通氣支持治療時呼吸頻率加快,進(jìn)而導(dǎo)致通氣支持效果不佳[15]。為進(jìn)一步提升療效,運(yùn)用中西醫(yī)聯(lián)合治療為現(xiàn)今研究熱點(diǎn)方向,亦為我國特有優(yōu)勢。

COPD伴呼吸衰竭可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”等范疇,循其病機(jī),由《丹溪心法·咳嗽》記載:“肺脹而咳嗽,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病”,提示COPD伴呼吸衰竭與痰瘀互結(jié)關(guān)系密切,《重訂廣溫?zé)嵴摗で鍥龇ā费?“因伏火郁熱蒸血液,血被煎熬而成瘀”,表明肺失宣降,津液下行不順,血行阻礙導(dǎo)致血瘀。故其病機(jī)為肺脾虧虛,日久及腎,因肺脾腎功能失調(diào),痰濁內(nèi)蘊(yùn),若復(fù)感外邪,可引動伏痰,郁而化熱,氣血運(yùn)行不暢而致瘀血[16]。對此,宜采用補(bǔ)益臟腑、活血行氣、祛痰化瘀之法治之。根據(jù)古代、現(xiàn)代醫(yī)家診治經(jīng)驗(yàn),本院以扶正祛邪治則為總領(lǐng)[17],自擬益氣滌痰通腑湯用于COPD伴呼吸衰竭治療。方中黨參(性溫味甘)、黃芪(性溫味甘)、白術(shù)(性溫味甘)、茯苓(性平味甘)均入肺脾經(jīng),共具補(bǔ)中行氣、健肺益脾之效;焦麥芽(性平味甘,入脾胃經(jīng))、焦山楂(性溫味酸,入脾胃肝經(jīng))及焦神曲(性溫味甘,入脾胃經(jīng))具有健脾開胃,行氣散瘀之功;枳殼(性微寒味苦,入心脾胃肝經(jīng))、大黃(性寒味苦,入心脾胃肝經(jīng)),厚樸(性溫味苦,入肺脾胃大腸經(jīng))共奏通腑理氣,消積化痰,燥濕平喘之功;竹茹(性寒味甘,入肺胃經(jīng))、苦杏仁(性微溫味苦,入肺、大腸經(jīng))、石菖蒲(性微溫味苦,入心、胃)、膽南星(性微涼味苦,入肺脾經(jīng))、瓜蔞(性寒味苦,入肺胃大腸經(jīng))可協(xié)同發(fā)揮清熱化痰、止咳平喘效用;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)肺健脾、理氣活血、化瘀祛痰之功[18-21]。本研究結(jié)果顯示:相比于對照組,觀察組治療后氣促、面色、唇甲及舌脈評分均更低,PaO2、SaO2、OI、FEV1、FVC、FEV1/FVC均更高。據(jù)此可知,應(yīng)用益氣滌痰通腑湯治療COPD伴呼吸衰竭可獲確切療效,不僅證候得到緩解,通氣功能有所改善,且增強(qiáng)了肺功能,這與程茹等[22]研究結(jié)果一致。但因納入對象差異及湯劑方藥組成差異,研究結(jié)論有一定偏倚,尚待可靠循證研究進(jìn)一步支持。

此外,COPD伴呼吸衰竭患者因長期氣道阻塞可降低肺泡彈性回縮力,進(jìn)而增加呼吸功及耗氧量,且易誘發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥等并發(fā)癥,導(dǎo)致胃腸道消化吸收功能紊亂,且持續(xù)處于炎癥反應(yīng)過度應(yīng)答狀態(tài)下,機(jī)體能量消化增加[23]。Yeh等[24]研究表明,30%以上的COPD伴呼吸衰竭患者存在營養(yǎng)不良。而PAB、ALB、TRF為評估營養(yǎng)狀況特異性指標(biāo),PAB<200 g·L-1、ALB<30 g·L-1、TRF<2.2 g·L-1提示營養(yǎng)不良。兩組治療前PAB、ALB、TRF均高于正常臨界值,可證實(shí)上述觀點(diǎn)準(zhǔn)確性,且觀察組治療后PAB、ALB、TRF高于對照組,說明益氣滌痰通腑湯還有利于COPD伴呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況改善。究其原因,益氣滌痰通腑湯中焦三仙(焦山楂、焦麥芽及焦神曲)在消食化積上療效突出,具體機(jī)制可能與焦三仙參與了氨基酸、還原糖及蛋白質(zhì)之間的復(fù)雜反應(yīng)(美拉德反應(yīng))有關(guān)[25]。現(xiàn)代藥理研究表明,益氣滌痰通腑湯中方藥可從免疫、胃腸黏膜屏障保護(hù)等多方面發(fā)揮作用,進(jìn)而對營養(yǎng)狀況改善產(chǎn)生積極影響,譬如黨參中黨參多糖可通過調(diào)節(jié)胃腸激素分泌、增強(qiáng)免疫力及腸黏膜屏障保護(hù)以改善營養(yǎng)狀況[26]。焦小強(qiáng)等[27]研究證實(shí),益氣活血化痰湯有利于免疫功能提高,可佐證本研究觀點(diǎn)準(zhǔn)確性。且從安全性分析,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低,提示益氣滌痰通腑湯治療具有較高安全性,原因可能與湯劑方藥配合合理,藥性溫和有關(guān)。但本研究因納入受試者例數(shù)較少,僅60例,可能研究結(jié)論有一定偏倚,此為局限。

綜上所述,COPD伴呼吸衰竭患者應(yīng)用益氣滌痰通腑湯治療可獲確切療效,能恢復(fù)患者血?dú)鉅顩r,增強(qiáng)肺功能,改善營養(yǎng)狀況,且不良反應(yīng)發(fā)生率低。