翟岱垠,周長城,胡照洋,歐陽兆云

泰安市中醫(yī)醫(yī)院,山東 泰安 271000

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一種病變主體在肝小葉,以肝細(xì)胞脂肪變性為病理特征,但患者無過量飲酒情況的綜合征[1]。吳挺豐等[2]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),NAFLD的患病率逐漸低齡化,且在中國的發(fā)病率已超過25%,為普通家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。NAFLD若治療欠妥,可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化,甚至少部分患者會(huì)演變?yōu)楦伟4-6]。臨床治療NAFLD尚無統(tǒng)一方案,多以改變飲食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)鍛煉、控制體質(zhì)量以及藥物把控的綜合治療為主。西醫(yī)在改善生活方式的基礎(chǔ)上加用保肝、抗炎和胰島素抵抗藥物進(jìn)行輔助治療,雖保肝、抗炎以及抗纖維化的作用已得到證實(shí),但不良反應(yīng)也不容小覷,療效也不甚理想。中醫(yī)并未有NAFLD這一病名,但諸多中醫(yī)學(xué)者依據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)將其歸納為“肥氣”“積聚”等范疇,飲食不節(jié)、生活習(xí)慣不佳等會(huì)損傷脾胃,導(dǎo)致其運(yùn)化失職,阻滯肝絡(luò),肝郁氣機(jī)不暢,肝氣橫逆而克脾土則影響胃運(yùn)化功能,長此以往,則會(huì)加重病情[7]。由此可見,肝郁、脾虛皆為NAFLD的重要病因,治療應(yīng)以健脾疏肝為主。筆者采用柴芩解郁湯聯(lián)合中藥外敷治療脾虛肝郁型NAFLD,觀察其對(duì)患者白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)及肝功能指標(biāo)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2022年5月泰安市中醫(yī)醫(yī)院就診的104例NAFLD患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各52例。對(duì)照組男38例,女14例;年齡23～68(49.36±5.23)歲;病程1～8(4.36±1.05)年;病情程度:輕度18例,中度26例,重度8例。觀察組男36例,女16例;年齡24～68(49.65±5.10)歲;病程1～7(4.58±1.00)年;病情程度:輕度20例,中度25例,重度7例。兩組患者上述基本資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合NAFLD的西醫(yī)診斷診斷[8],有長期(5年以上)飲酒史,攝入乙醇量男性≥40 g·d-1,女性≥20 g·d-1,或2周內(nèi)攝入乙醇量>80 g·d-1,無明顯癥狀或右上腹脹痛、乏力,影像學(xué)檢查確診;符合脾虛肝郁型的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:主癥脅肋脹悶、抑郁不舒,次癥腹脹不適、時(shí)欲太息,舌質(zhì)淡紅,苔白,有齒痕,脈細(xì);不明原因的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartic acid transferase,AST)持續(xù)升高,但小于100 U·L-1;入組前未行降低轉(zhuǎn)氨酶、降血脂、保肝等處理;患者知情同意。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)患有肝癌或其他惡性病變;急危重癥;妊娠期或哺乳期患者;對(duì)研究涉及藥物過敏;有精神病史或家族史;患有病毒肝合并非酒精性脂肪性肝病;1個(gè)月內(nèi)服用損肝藥物或疑似損肝藥物;入組前2個(gè)月使用過干預(yù)代謝的藥物。

1.4 治療方法對(duì)照組口服多烯磷脂酰膽堿膠囊(北京賽菲諾制藥,批號(hào):國藥準(zhǔn)字H20059010),每次2粒,每天3次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上行柴芩解郁湯聯(lián)合中藥外敷治療,柴芩解郁湯藥物組成:柴胡、白芍、枳實(shí)、厚樸、陳皮、川芎、三棱、莪術(shù)、茯苓、炒白術(shù)、郁金各20 g,黃芩、半夏、香附各15 g,炙甘草10 g。每日1劑,水煎300 mL,早晚溫服。中藥外敷方劑藥物組成:決明子20 g,荷葉 10 g,澤蘭15 g,生大黃 6 g,延胡索10 g,乳香15 g,沒藥10 g,白芥子15 g。上述藥材研成粉末用白酒加水混勻后加熱6 min外敷于肝區(qū),每周2次,每次30 min。兩組均治療8周,飲食以少鹽、少脂為主,每周堅(jiān)持鍛煉≥5次,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]擬定脅肋脹悶、腹脹、食少納呆3項(xiàng)癥狀,依據(jù)無(0分)、輕度(1分)、中度(4分)以及重度(6分)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5.2 糖脂代謝指標(biāo)于治療前、治療后(停藥次日)采集患者空腹外周靜脈血5 mL,采用Ci82000型自動(dòng)生化分析儀(美國雅培)檢測三酰甘油(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平。

1.5.3 肝功能自動(dòng)生化分析儀檢測兩組患者治療前后ALT、AST以及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase,GGT)。

1.5.4 炎癥因子ELISA法檢測兩組患者治療前后脂聯(lián)素(adiponectin,APN)、IL-6、TNF-α,化學(xué)發(fā)光法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:患者的臨床癥狀和體征消失,肝臟B超示大小正常、脂肪性肝病消失,生化檢測患者肝功能的血脂酶各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常;有效:患者的臨床癥狀和體征有所改善,血脂和肝功能異常的相關(guān)指標(biāo)中有50%以上恢復(fù)正常;無效:癥狀無改善甚至惡化,肝功能指標(biāo)及B超均無明顯改善。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組NAFLD患者臨床療效比較觀察組有效率為75.00%,對(duì)照組有效率為55.77%,兩組患者有效率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組NAFLD患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組NAFLD患者治療前后臨床癥狀積分比較兩組患者治療后臨床癥狀積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組NAFLD患者治療前后臨床癥狀積分比較 分)

2.3 兩組NAFLD患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較兩組患者治療后TG、TC及LDL-C水平低于本組治療前,HDL-C高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組NAFLD患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較

2.4 兩組NAFLD患者治療前后肝功能比較兩組患者治療后ALT、AST及GGT低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組NAFLD患者治療前后肝功能比較

2.5 兩組NAFLD患者治療前后炎癥因子水平比較兩組患者治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α低于本組治療前,APN高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組NAFLD患者治療前后炎癥因子水平比較

3 討論

臨床多推薦把控體質(zhì)量、飲食管控以及運(yùn)動(dòng)等配合藥物治療NAFLD,但其效果受限于患者的依從性[11-13]。在肥胖合并NAFLD患者中使用減肥手術(shù),則會(huì)出現(xiàn)效果與創(chuàng)傷并存的情況[14]。另外在NAFLD的治療中,美國食品和藥物管理局(food and drug administration,FDA)至今尚未納入特效藥物[15]。研究顯示,NAFLD演變?yōu)楦斡不M(jìn)程很慢,及時(shí)且有效的干預(yù)對(duì)于控制NAFLD患者疾病進(jìn)展至關(guān)重要[16]。

NAFLD屬中醫(yī)學(xué)“肝癖”范疇,嗜食肥甘厚味以致肝失疏泄,脾失健運(yùn),脾虛而濕困,氣滯濕痰而造成血瘀,最終膠著痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪性肝病。該病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以肝脾功能失調(diào)為本,痰濕瘀血為標(biāo)。根據(jù)NAFLD的基本病機(jī),筆者自擬柴芩解郁湯以行疏肝解郁、化痰活血。方中柴胡和解表里,疏肝升陽,白芍?jǐn)筷?、補(bǔ)養(yǎng)肝血,二者共為君藥,一疏一養(yǎng),以涵肝體。黃芩清熱燥濕,與柴胡配伍,能透泄肝經(jīng)之郁熱;香附行氣解郁,川芎活血行氣;茯苓利水滲濕、健脾寧心;炒白術(shù)補(bǔ)脾、益胃、燥濕,以上俱為臣藥。半夏降逆止嘔;陳皮燥濕化痰,二者與茯苓合用可杜絕生痰之源;厚樸下氣除滿;莪術(shù)、三棱、枳實(shí)破血散瘀,乃是佐藥。炙甘草和諸藥為使藥。全方既能疏肝健脾,又能化痰祛瘀。外敷方中決明子、荷葉、生大黃等可以降脂護(hù)肝;乳香、沒藥化瘀消積;白芥子透皮性好,可清熱化瘀散結(jié);澤蘭活血調(diào)經(jīng)、散瘀消癰;延胡索活血止痛。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組有效率高于對(duì)照組,且肋脹悶、腹脹、食少納呆等臨床癥狀積分均低于對(duì)照組,提示柴芩解郁湯聯(lián)合中藥外敷可明顯緩解脾虛肝郁型NAFLD患者的臨床癥狀,效果確切。在NAFLD發(fā)病早期,患者的肝臟內(nèi)僅出現(xiàn)單純的脂肪病變,釋放過多的炎癥因子,損傷肝細(xì)胞,改變細(xì)胞膜的通透性,進(jìn)而肝功能指標(biāo)出現(xiàn)異常[17-18]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),AST水平高低可以用來衡量肝硬化情況[19]。本研究治療后觀察組TG、TC、LDL-C、ALT、AST、GGT均低于對(duì)照組,HDL-C高于對(duì)照組,提示應(yīng)用柴芩解郁湯聯(lián)合中藥外敷可有效保護(hù)細(xì)胞膜,有利于糖脂代謝以及肝功能的改善,這可能與柴胡中的柴胡皂苷能夠影響肝細(xì)胞脂肪的堆積及脂質(zhì)和合成,進(jìn)而修復(fù)損傷的肝臟細(xì)胞并抑制高脂血癥的形成有關(guān)[20-22]。另外,茯苓具有保肝的作用,能抑制機(jī)體脂質(zhì)過氧化,有效降低ALT、AST水平[23]。APN為脂肪細(xì)胞分泌的激素,APN水平的高低可反映NAFLD病情的進(jìn)展程度[24]。肝臟是TNF-α重要的靶器官,不僅可直接損傷肝細(xì)胞,也可與肝細(xì)胞膜上受體結(jié)合進(jìn)而誘導(dǎo)肝細(xì)胞死亡[25]。而IL-6則能夠抑制肝臟胰島素信號(hào),在脂肪性肝炎的進(jìn)展中發(fā)揮作用[26]。本研究中,觀察組APN高于對(duì)照組,hs-CRP、IL-6和TNF-α均低于對(duì)照組,提示柴芩解郁湯聯(lián)合中藥外敷可大幅降低IL-6、TNF-α等炎癥因子水平,這可能與柴芩解郁湯中芍藥具有抑制炎性因子釋放、改善肝臟微循環(huán)、抗肝纖維化的作用有關(guān)[27-30]。

綜上所述,柴芩解郁湯聯(lián)合中藥外敷可明顯緩解脾虛肝郁型NAFLD患者的臨床癥狀,改善糖脂代謝水平以及肝功能情況,降低炎性因子水平。