林良兜,陳香梅,楊榮,盧志斌

1.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院,廣東 佛山 528244; 2.廣州市番禺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心,廣東 廣州 511400;3.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院,廣東 廣州 511430

梗阻性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸,膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻是常見(jiàn)的病因,該病易引起肝功能損害及并發(fā)膽道感染,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥,可危及患者生命[1-2]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn),是治療膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸的首選治療方案。然而此類患者雖經(jīng)ERCP取出結(jié)石解除膽道梗阻狀態(tài),但臨床上仍存在膽紅素下降延緩、黃疸不退的可能,如何有效退黃、確?；颊呱踩桥R床確切需要解決的問(wèn)題。因此,術(shù)后合理用藥對(duì)促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)具有重要意義。目前,臨床多選用輔助性護(hù)肝藥物進(jìn)行治療,但效果不夠理想。中醫(yī)治療黃疸歷史久遠(yuǎn),積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),主張?jiān)诶懲它S保肝的同時(shí)針對(duì)“濕、瘀、毒”等病因合理用藥,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果[3]。筆者采用大柴胡湯加減聯(lián)合ERCP治療膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2022年1月南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院收治的80例膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組各40例。對(duì)照組中,男22例,女18例;年齡32～70(48.40±9.88)歲。研究組中,男19例,女21例,年齡34～74(50.90±10.37)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(20211278)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者經(jīng)B超、CT、MRCP檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石(直徑≤2.5 cm),并有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn),排除合并膽道惡性腫瘤;(2)入院監(jiān)測(cè)生命體征較平穩(wěn),無(wú)休克、神智性異常等表現(xiàn);(3)中醫(yī)證型為肝膽濕熱證[4],符合以下2項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥,主癥:右脅或上腹部疼痛拒按,向右肩部放射;小便黃赤,大便不爽,身熱惡寒,身目發(fā)黃,次癥:口苦口黏、脘腹脹滿、胸悶納呆、惡心嘔吐,舌紅苔黃膩,脈弦滑數(shù)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)急性梗阻性化膿性膽管炎;(2)惡性腫瘤者;(3)重度高血壓病患者(已知有心腦腎并發(fā)癥);(4)嚴(yán)重心、肺、腦疾患且并發(fā)功能衰竭者;(5)妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法兩組患者均行ERCP治療,術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝功能相關(guān)檢查,排除ERCP禁忌證,術(shù)前簽署ERCP及微創(chuàng)手術(shù)知情同意書,經(jīng)患者及家屬同意后行ERCP治療。具體手術(shù)步驟如下:術(shù)者持十二指腸鏡尋腔進(jìn)鏡至十二指腸降段,找到乳頭,電刀聯(lián)合導(dǎo)絲進(jìn)入乳頭開口,緩慢注入復(fù)方泛影葡胺注射液至膽總管行ERCP造影,明確診斷,充分了解清楚結(jié)石的具體位置、數(shù)量及大小,評(píng)估一次手術(shù)能否取干凈石頭,是否需要留鼻膽管二次取石治療。凝血功能異常且直徑≤1 cm的結(jié)石患者,采用十二指腸鏡下球囊擴(kuò)張和網(wǎng)籃聯(lián)合取石;患者凝血功能正常且直徑≤1 cm的結(jié)石,采用十二指腸鏡下乳頭切開聯(lián)合網(wǎng)籃取石。對(duì)于直徑>1 cm的結(jié)石患者,治療方案采用碎石網(wǎng)籃取石,對(duì)于困難取出者,可機(jī)械碎石后取出。ERCP術(shù)后常規(guī)禁食 12～24 h、心電監(jiān)護(hù)、一級(jí)護(hù)理及完善術(shù)后血常規(guī)、淀粉酶、血液生化檢查,必要時(shí)禁食、胃腸減壓。

對(duì)照組在ERCP術(shù)后給予常規(guī)西藥治療:注射用奧美拉唑鈉(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20041867),臨用前將10 mL專用溶劑注入凍干粉小瓶?jī)?nèi),每次40 mg,每日1次,靜脈注射;注射用頭孢曲松鈉(上海羅氏制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10983038)每次1 g,加入250 mL生理鹽水中,靜脈滴注,每日1次;注射用奧硝唑(山西普德藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20040337),每次 0.5 g,靜脈滴注,每日2次;熊去氧膽酸膠囊(Dr.Falk Pharma Gmbh,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20100502),每次0.5 g,每日2次,口服;注射用還原型谷胱甘肽(昆明積大制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20030426),每次 1.2 g,加入100 mL生理鹽水中,靜脈滴注,每日1次。研究組對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服大柴胡湯加減,具體藥物組成:柴胡15 g,黃芩10 g,白芍10 g,枳實(shí)15 g,大黃(后下)6 g,姜半夏10 g,郁金10 g,雞內(nèi)金15 g,金錢草15 g,生姜15 g,大棗12 g,茵陳30 g。所用中藥均由南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院中藥房提供,每日1劑,以水2 400 mL浸泡10 min,煎至1 200 mL,去滓,最后煎至 600 mL,平分早、中、晚飯后服用,每次200 mL,1周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者腹痛緩解、黃疸消退、腹脹消退、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間,檢測(cè)兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CPR)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、淀粉酶(amylase,AMS)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ glutamyltranspeptidase,GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatas,ALP)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組梗阻性黃疸患者癥狀、體征改善情況及住院時(shí)間比較研究組腹痛緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、腹脹消退時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組梗阻性黃疸患者癥狀、體征改善情況及住院時(shí)間比較

2.2 兩組梗阻性黃疸患者術(shù)后不同時(shí)間肝功能指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后第7天ALT、GGT、TBIL、DBIL、ALP低于本組術(shù)后第1天,且術(shù)后第7天研究組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組梗阻性黃疸患者術(shù)后不同時(shí)間肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組梗阻性黃疸患者術(shù)后不同時(shí)間WBC、CRP、PCT及AMS水平比較兩組患者術(shù)后第7天WBC、CRP、PCT及AMS水平低于本組術(shù)后第1天,且術(shù)后第7天研究組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組梗阻性黃疸患者術(shù)后不同時(shí)間WBC、CRP、PCT及AMS水平比較

3 討論

膽總管結(jié)石好發(fā)膽總管下段,臨床分為原發(fā)性膽總管結(jié)石、繼發(fā)性膽總管結(jié)石[5]。近年來(lái),由于生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)改變,膽總管結(jié)石的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),是一種高發(fā)病率的膽總管疾病[6-7]。膽總管結(jié)石完全堵塞膽道時(shí),可形成梗阻性黃疸,容易導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、壞死,并發(fā)膽道感染、嚴(yán)重膿毒癥危及生命。膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸的主要治療方案有傳統(tǒng)開腹手術(shù)(膽總管切開取石+T管引流術(shù))、ERCP、腹腔鏡手術(shù)及西藥治療等,ERCP因其微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn),逐漸成為治療膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸首選手術(shù)方式,深得患者喜愛(ài)[8-12]。梗阻性黃疸病史較長(zhǎng),膽汁淤積重且存在肝細(xì)胞損傷,即使手術(shù)解除膽道梗阻病因后,臨床仍存在膽紅素下降延緩,甚至不退的可能,嚴(yán)重者可能因手術(shù)帶來(lái)的二次打擊傷害,導(dǎo)致術(shù)后膽紅素出現(xiàn)持續(xù)升高,嚴(yán)重者繼發(fā)膽道感染導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克發(fā)生,影響疾病康復(fù),甚至危及生命。所以,術(shù)后盡早退黃、消除炎癥反應(yīng)至關(guān)重要。

梗阻性黃疸屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”“脅痛”等范疇,病因多認(rèn)為與飲食不潔、肝氣不舒、疲勞過(guò)度等有關(guān),肝膽疏泄失常、肝膽濕熱阻滯為主要病機(jī),以疏肝利膽、祛除濕熱為主要治療原則,根據(jù)“通則不痛”“急則治其標(biāo)”的原則,在西醫(yī)微創(chuàng)ERCP介入治療后,輔予大柴胡湯加減以疏利肝膽、祛除濕熱、通腑等,可起到事半功倍的作用[13-20]。

肖黃滿等[21]研究表明,加味大柴胡湯對(duì)梗阻性黃疸大鼠肝損傷有很好的修復(fù)作用;王宇新等[22]研究發(fā)現(xiàn),大柴胡湯加減對(duì)ERCP治療膽總管結(jié)石后黃疸加重具有很好的臨床療效;喬風(fēng)磊等[23]研究發(fā)現(xiàn),雙鏡聯(lián)合大柴胡湯加味治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石,達(dá)到標(biāo)本兼治的療效。本研究結(jié)果顯示,兩組患者腹痛緩解、黃疸消退、腹脹消退、腸鳴音恢復(fù)、住院時(shí)間比較,研究組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者術(shù)后第7天ALT、GGT、TBIL、DBIL、ALP、WBC、CRP、PCT及AMS水平低于本組術(shù)后第1天,且術(shù)后第7天研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明ERCP治療膽總管結(jié)石所致梗阻性黃疸有較好的臨床療效,配合大柴胡湯加減可起到明顯增效的作用,主要體現(xiàn)在改善臨床癥狀、肝功能、淀粉酶、炎性因子水平等方面。大柴胡湯出自《金匱要略》,由柴胡、黃芩、芍藥、枳實(shí)、大黃、姜半夏、生姜、大棗等中藥組成。該方柴胡為君藥,可發(fā)揮疏解少陰肝膽郁熱之效;黃芩為臣藥,歸膽經(jīng),可清熱燥濕、瀉火解毒;大黃、枳實(shí)、白芍、郁金通腑行氣、柔肝泄肝、止痛;金錢草、雞內(nèi)金、茵陳利膽退黃排石;生姜、大棗顧護(hù)中氣。諸藥合用,共奏通腑、清利濕熱退黃、利膽排石之功效。此外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明,大柴胡湯有利于膽汁排泄,可以有效減低因膽管結(jié)石誘發(fā)血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常升高,考慮與本方能增強(qiáng)肝酶系統(tǒng)功能,促進(jìn)膽紅素有效排泄有關(guān)[24-26]。

綜上所述,大柴胡湯加減聯(lián)合ERCP治療梗阻性黃疸,可緩解患者的臨床癥狀,降低炎癥水平,改善肝功能,縮短住院時(shí)間。