齊聰幸 郭少華 范偉光 石榮亞 安偉娜 劉 靜

1.保定市人民醫(yī)院肝一科 (河北 保定, 071000) 2.保定市人民醫(yī)院 3.保定市人民醫(yī)院

乙型肝炎是臨床常見傳染病之一,主要由乙型肝炎病毒(HBV)引起,我國目前約有2 000萬慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者[1]。WHO報道,全世界約有20億人有HBV感染史,其中慢性HBV感染者占17.5%左右,這其中每年約有100萬人因HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌等疾病死亡[2]。乙型肝炎e抗原(HBeAg)是HBV感染的標(biāo)記物之一,陽性代表HBV DNA處于活躍復(fù)制狀態(tài),HBeAg陽性CHB患者若得不到及時治療,將有大部分進(jìn)展至肝硬化和肝癌,給患者身體健康及社會和諧穩(wěn)定造成嚴(yán)重影響[3]。抗病毒治療是HBeAg陽性CHB患者治療的關(guān)鍵,其中恩替卡韋分散片對HBV抑制作用較強,所需藥物濃度很低,且對線粒體DNA含量無明顯影響,抗HBV療效已得到國內(nèi)外大規(guī)模臨床試驗的證實[4]。既往報道顯示,乙型肝炎核心相關(guān)抗原(HBcrAg)、HBV DNA與肝內(nèi)HBV共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)關(guān)系密切,對多種抗病毒藥物治療效果及耐藥情況監(jiān)測有重要實用價值[5,6]。甲胎蛋白(AFP)可在一定程度上反映肝臟損害程度[7]。目前臨床上有關(guān)HBcrAg、HBV DNA、AFP對HBeAg陽性CHB患者抗病毒療效的預(yù)測價值研究較少,且現(xiàn)有文獻(xiàn)多為單一指標(biāo),較少三者綜合分析探究。本研究旨在探究HBcrAg、HBV DNA、AFP在HBeAg陽性慢性乙肝患者治療過程中的變化及對完全應(yīng)答的預(yù)測價值,以期為該類患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年11月至2020年11月醫(yī)院肝病科收治的80例HBeAg陽性CHB患者為研究對象,其中男51例,女29例,年齡19～62歲,平均(31.26±10.57)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合2018年美國肝病學(xué)會(AASLD)指南：慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療(更新版)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8];②HBeAg陽性超過6個月,HBsAg和HBV DNA均為陽性,且HBV DNA≥1×105IU/ml,血清總膽紅素(TBil)<2×ULN;③近6個月內(nèi)未使用過抗病毒及免疫調(diào)節(jié)劑治療;④患者及家屬均對本研究知曉,并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為丙型肝炎病毒(HCV)、甲型肝炎病毒(HAV)、戊型肝炎病毒(HEV)等嗜肝病毒感染者;②合并酒精肝或自身免疫性肝病等肝臟疾病者;③合并嚴(yán)重的心、肺、腎等器官功能障礙、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或精神疾病者;④近6個月使用過干擾素、核苷(酸)類似物、化療藥、免疫抑制劑或致肝臟毒性藥物者;⑤病情進(jìn)展至肝硬化失代償期者;⑥妊娠期或哺乳期女性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批件號【2019】科倫審字(086)號]。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 參考2018年AASLD指南：慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療(更新版)。給予80例HBeAg陽性CHB患者恩替卡韋分散片(蘇州東瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20100129)治療,空腹口服,每次0.5 mg,每日1次。連續(xù)治療12個月。

1.2.2 實驗室指標(biāo)檢測 分別在治療前及治療3個月、6個月、12個月時抽取患者空腹外周靜脈血9 ml,3 000 r/min離心10 min(離心半徑13.5 cm),分離收集血清,以檢測HBcrAg、HBV DNA、AFP、HBV血清標(biāo)志物和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)等指標(biāo)。HBcrAg：采用G1200全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(日本富士)檢測;HBV DNA：采用圣湘生物科技股份有限公司試劑盒檢測;HBV血清標(biāo)志物(HBsAg、HBeAg)、AFP：采用Roche E601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀(瑞士羅氏公司)檢測;ALT：采用Beckman AU 680全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測。所有操作均嚴(yán)格按照儀器及配套試劑盒使用說明書操作步驟進(jìn)行。

1.2.3 分組 根據(jù)病毒學(xué)應(yīng)答判斷標(biāo)準(zhǔn)將80例患者分為應(yīng)答組(50例)和非應(yīng)答組(30例)。病毒學(xué)應(yīng)答是指通過治療,血清HBV DNA檢測不到或低于檢測下限。完全應(yīng)答是指治療后實現(xiàn)HBeAg清除/血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBV DNA<20 IU/ml,否則為非完全應(yīng)答[9]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前、治療3個月、6個月、12個月時HBcrAg、HBV DNA、AFP、HBV血清標(biāo)志物以及ALT水平;②分析HBcrAg、HBV DNA、AFP與HBV血清標(biāo)志物、ALT水平的相關(guān)性;③分析HBcrAg、HBV DNA、AFP聯(lián)合對HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者治療后完全應(yīng)答的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后HBcrAg、HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg、ALT變化情況 兩組患者治療前HBcrAg、HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg以及ALT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);隨著治療時間的延長,兩組患者HBcrAg、HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg以及ALT水平總體呈下降趨勢,其中應(yīng)答組治療各時間點上述指標(biāo)均低于非應(yīng)答組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HBcrAg、HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg、ALT水平在治療中的變化

2.3 HBeAg陽性CHB患者HBcrAg、HBV DNA、AFP 、HBsAg、HBeAg 、ALT關(guān)系分析 治療前,HBcrAg與HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg以及ALT均呈正相關(guān)性(r=0.583、0.601、0.552、0.597、0.354,P<0.05);治療前,HBV DNA與AFP、HBsAg、HBeAg以及ALT均呈正相關(guān)性(r=0.514、0.608、0.587、0.339,P<0.05);治療前,AFP與HBsAg、HBeAg以及ALT均呈正相關(guān)性(r=0.533、0.562、0.348,P<0.05),見表3。治療12個月時,HBcrAg與HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg以及ALT均呈正相關(guān)性(r=0.467、0.435、0.488、0.482、0.328,P<0.05);治療12個月時,HBV DNA與AFP、HBsAg、HBeAg以及ALT均呈正相關(guān)性(r=0.396、0.411、0.403、0.317,P<0.05);治療12個月時,AFP與HBsAg、HBeAg以及ALT均呈正相關(guān)性(r=0.533、0.562、0.348,P<0.05),見表4。

表3 治療前HBeAg陽性CHB患者HBcrAg、HBV DNA、AFP與HBV血清標(biāo)志物以及ALT關(guān)系分析

表4 治療后HBeAg陽性CHB患者HBcrAg、HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg 、ALT關(guān)系分析

2.4 HBcrAg、HBV DNA、AFP對治療后HBeAg陽性

CHB患者完全應(yīng)答預(yù)測效能分析 繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,治療前HBcrAg、HBV DNA、AFP預(yù)測治療后HBeAg陽性慢性乙肝患者完全應(yīng)答的AUC分別為0.742、0.770、0.761,敏感度分別為84.30%、85.70%、80.00%,特異度分別為60.70%、57.10%、58.40%,三者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.859,敏感度和特異度分別為87.10%、56.30%。治療后HBcrAg、HBV DNA、AFP預(yù)測HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者完全應(yīng)答的AUC分別為0.656、0.668、0.652,敏感度分別為68.00%、62.00%、60.00%,特異度分別為56.00%、66.00%、56.00%,三者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.767,敏感度和特異度分別為76.00%、54.00%。見表5和圖1。

圖1 HBcrAg、HBV DNA、AFP預(yù)測治療后HBeAg陽性CHB患者完全應(yīng)答的ROC曲線 (A.治療前各指標(biāo)ROC曲線;B.治療后各指標(biāo)ROC曲線)

表5 HBcrAg、HBV DNA、AFP對治療后HBeAg陽性CHB患者完全應(yīng)答預(yù)測效能分析

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示,我國約有1.2億人為HBV攜帶者,HBsAg陽性率約10%[10]。慢性HBV感染者因缺乏對HBV的特異性免疫清除,以血清HBsAg、HBeAg陽性及高病毒載量(≥1.0×106IU/ml)為主要表現(xiàn)[11]。CHB已成為全球性健康問題之一。既往研究證實,cccDNA存在于肝細(xì)胞核中,是HBV復(fù)制的中間體,亦是病毒成功感染肝細(xì)胞的標(biāo)志,治療CHB的關(guān)鍵因素是將其抑制或清除,故可通過監(jiān)測cccDNA來評估抗病毒治療效果[12]。但肝穿刺風(fēng)險較高,取材及檢測步驟較為繁瑣,因此尋找高效的可反映肝內(nèi)cccDNA水平的指標(biāo)意義重大。近年來,血清HBcrAg、HBV DNA和HBsAg水平在慢性HBV感染者不同階段的變化研究已成為臨床熱點。Chen等[13]研究表明,慢性HBV感染者不同免疫狀態(tài)下,血清HBcrAg水平與cccDNA存在正相關(guān)性。Mu等[14]研究顯示,CHB患者肝組織cccDNA與肝組織HBV DNA及血清HBV DNA均呈顯著正相關(guān)關(guān)系。

由此可見血清HBcrAg、HBV DNA水平可以反映肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA水平,通過監(jiān)測其水平變化對于抗病毒藥物療效的評估以及完全應(yīng)答的預(yù)測均具有重要意義。在本研究中,隨著治療時間的延長,兩組患者HBcrAg、HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg以及ALT水平總體呈下降趨勢,其中應(yīng)答組治療各時間點上述指標(biāo)均低于非應(yīng)答組,與王晴等[15]部分研究結(jié)果一致。此外,相關(guān)性分析結(jié)果顯示,治療前及治療后HBcrAg與HBV DNA、AFP、HBsAg、HBeAg以及ALT均呈正相關(guān)性,提示上述指標(biāo)可作為HBeAg陽性CHB患者抗病毒治療效果評估的參考指標(biāo),上述指標(biāo)水平發(fā)生明顯變化者可重點監(jiān)測以實現(xiàn)完全應(yīng)答。HBcrAg主要在不含HBV DNA的病毒顆粒中發(fā)現(xiàn),由HBeAg、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)以及一種核心p22cr蛋白組成,通過cccDNA轉(zhuǎn)錄的mRNA翻譯而來,對于HBeAg陽性患者,較低的HBcrAg水平提示患者處于強烈的免疫控制之下,這與HBeAg血清轉(zhuǎn)換后HBeAg的產(chǎn)生減少有關(guān)[16]。血清HBcrAg水平在慢性HBV感染者中從免疫耐受期經(jīng)免疫激活期到免疫控制期呈逐步降低趨勢,血清HBV DNA載量在不同階段的變化方向和幅度與其基本一致,但血清HBcrAg測量相較于血清HBV DNA更具優(yōu)勢,大部分患者無法檢測到血清HBV DNA時仍可檢測到HBcrAg[17]。AFP主要是胚胎時期卵黃囊細(xì)胞合成分泌的一種糖蛋白,胎兒時期血液中其含量較高,后逐漸降低,在正常人中含量極低。既往研究表明,良惡性肝病患者中血清AFP水平均伴有不同程度升高,對于原發(fā)性肝癌的診斷或鑒別具有重要的臨床指導(dǎo)意義[18]。最新研究顯示,慢性乙型肝炎患者肝臟炎癥活動度升高時,其血清AFP水平也隨之升高[19]。然而AFP能否作為臨床診斷或預(yù)測HBeAg陽性CHB患者的指標(biāo)目前尚無定論,仍需進(jìn)一步研究。

基于本研究上述研究結(jié)果及相關(guān)分析,可初步認(rèn)為HBeAg陽性CHB患者治療過程中血清HBcrAg、HBV DNA、AFP水平顯著性下降更有利于抗病毒治療后實現(xiàn)完全應(yīng)答。國外一項研究顯示,基線HBcrAg以及治療12周HBcrAg下降水平為持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答的影響因素[20]。本研究ROC曲線分析表明,治療前及治療后血清HBcrAg、HBV DNA、AFP水平對完全應(yīng)答有較好的預(yù)測價值,AUC均在0.6以上,尤其是各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的AUC大于0.7,說明治療前后血清HBcrAg、HBV DNA、AFP聯(lián)合檢測可為HBeAg陽性慢性乙肝患者抗病毒治療的臨床療效評估提供更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。而曹衛(wèi)華等[21]研究顯示,恩替卡韋治療雖可以直接抑制HBV DNA復(fù)制,但無法增強免疫細(xì)胞功能。臨床治療可考慮與其他藥物聯(lián)用,以增強患者細(xì)胞免疫功能,更快實現(xiàn)完全應(yīng)答。

綜上所述,血清HBcrAg、HBV DNA、AFP在HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者治療過程中波動較大,與抗病毒治療效果關(guān)系密切,可在一定程度上作為預(yù)測抗病毒治療后實現(xiàn)完全應(yīng)答的有效指標(biāo)。但本研究納入樣本量有限,未進(jìn)行長時間隨訪,后續(xù)仍需擴大臨床規(guī)模進(jìn)行長期隨訪研究,以進(jìn)一步明確上述指標(biāo)對于HBeAg陽性CHB患者的臨床指導(dǎo)意義。