周瑞彬 吳文笛 姜莉云 楊翼豪 許云姣 蔡悅青 李興艷

【摘 要】 ?陽(yáng)虛發(fā)熱多屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇，以扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派及溫補(bǔ)學(xué)派論述較多。在扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派為陽(yáng)虛發(fā)熱，治療以辛溫法為主，溫腎水以引火歸元，甘入脾、辛走竄，且主藥附子可通行十二經(jīng)脈，力在少陰，以白通湯、大回陽(yáng)飲、潛陽(yáng)封髓湯為主方；而在溫補(bǔ)學(xué)派為氣虛發(fā)熱，治療以甘溫除大熱為主，病位在脾，力在太陰，以健脾益氣之補(bǔ)中益氣湯為主方。臨證論治陽(yáng)虛發(fā)熱，仍有諸多同道尚在概念定義、中西差異、病因病機(jī)、治法方藥等發(fā)面存在疑惑，文章對(duì)云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派治療陽(yáng)虛發(fā)熱證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要剖析，以期為臨床論治該證提供思路及方法。

【關(guān)鍵詞】 ?陽(yáng)虛發(fā)熱；陰陽(yáng)辨證；密陽(yáng)法

【中圖分類號(hào)】R255.1 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2023）13-0069-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313016

Analysis of the Experience of Treating Asthenia Yang Causing Heat in Yunnan Wus Fuyang Academic School

ZHOU Ruibin1 WU Wendi1 JIANG Liyun1 YANG Yihao1 XU Yunjiao1 CAI Yueqing1 LI Xingyan2*

1.Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011，China;

2.Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650000，China

Abstract：

asthenia yang causing heat mostly belongs to the category of internal injury fever， with Fuyang academic school and warm supplement academic school discussing more， in Fuyang academic school for asthenia yang causing heat， the treatment is mainly warm-pungent method， warm kidney water and returning fire to its origin， sweet to enter the spleen， pungent walk away， and the main medicine aconite can pass through twelve meridians， force in meridian of Shaoyin， Baitong decoction， Dahuiyang decoction， Qianyangfengsui decoction as the main prescription. In the warm supplement academic school for Qi-Deficiency of fever， the treatment is mainly relieving fever with drugs of sweet flavor and warm nature， the disease position is in the spleen， force in meridian of Taiyin， and the main prescription is Buzhongyiqi decoction to invigorate the spleen and replenish Qi. There are still many doubts about the concept definition， differences between China and the West， etiology and pathogenesis， prescription and medicine， etc. The author only briefly analyzes the experience of Yunnan Wus Fuyang academic school Province in treating asthenia yang causing heat， in order to provide ideas and methods for clinical treatment of Yang deficiency fever syndrome.

Key words：

Asthenia Yang Causing Heat；Differentiation of Syndromes of Yin and Yang；Miyang Method

發(fā)熱是臨床上常見(jiàn)的一種表現(xiàn)，但臨床上很多醫(yī)師對(duì)中醫(yī)熱證及西醫(yī)發(fā)熱的理解相互混淆。西醫(yī)發(fā)熱是指腋溫超過(guò)37.0 ℃，主要分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。而中醫(yī)熱證，不一定表現(xiàn)為體溫的升高，而一定是患者的自覺(jué)癥狀，如身熱夜甚、入暮潮熱、夜熱早涼、日晡潮熱、五心煩熱、午后潮熱、身熱不揚(yáng)、心中疼熱等；且不能以體溫表度數(shù)的高低來(lái)判斷患者是否為熱證、或判斷患者的臨床療效及疾病轉(zhuǎn)歸，體溫表之度數(shù)與中醫(yī)辨證之寒熱陰陽(yáng)屬性并無(wú)絕對(duì)對(duì)應(yīng)關(guān)系；臨床主要分為外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱，究其根本原因，不外乎正邪交爭(zhēng)所致；若正勝邪退則病證向愈、身熱自退，若邪盛正衰則病情發(fā)展迅速、遷延不愈、預(yù)后不佳、熱勢(shì)反復(fù)；而中醫(yī)之熱證其深刻內(nèi)涵涵蓋了西醫(yī)發(fā)熱的相關(guān)內(nèi)容。

1 治病求本，本于陰陽(yáng)

清代著名醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓撌龅剑骸翱矠樗瑢訇?，血也；而真?yáng)寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身為腎，一點(diǎn)真陽(yáng)，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。”“離為火，屬陽(yáng)，氣也，而真陰寄焉。中二爻，即地也。地二生火，在人為心，一點(diǎn)真陰，藏于二陽(yáng)之中……人身之主也?！保?］由此可見(jiàn)元陰、元陽(yáng)乃人身立命之本。又《中藏經(jīng)》中云：“陽(yáng)者生之本，陰者死之基，陰宜常損，陽(yáng)宜常益，順陽(yáng)者生，順陰者滅?！保?］論述了陰陽(yáng)二氣在人體整個(gè)生命過(guò)程中的重要性。由此，云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派重要傳承人吳榮祖教授認(rèn)為：人體之所以出現(xiàn)疾病，不外乎陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一的格局被打破，陽(yáng)主陰從的關(guān)系被打破所致，故吳榮祖教授在臨證時(shí)，首當(dāng)其沖需明辨患者自身體質(zhì)、外來(lái)病邪的陰陽(yáng)屬性及正邪力量的虛實(shí)對(duì)比，如此方能體現(xiàn)中醫(yī)之辨證論治、整體觀念以及治人抗病的特色與優(yōu)勢(shì)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”［3］，而本于陰陽(yáng)；且吳榮祖教授認(rèn)為在中醫(yī)四診中唯舌診及脈診是反映患者體質(zhì)及疾病所處階段的客觀真實(shí)的依據(jù)，當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。陽(yáng)虛發(fā)熱屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇，為陽(yáng)氣不足、陰寒內(nèi)盛、逼陽(yáng)于外所表現(xiàn)出的“火熱”證候，又稱之為戴陽(yáng)、格陽(yáng)?！毒霸廊珪せ鹱C》曰：“陽(yáng)虛者，亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸原也?！保?］明確論述了陽(yáng)虛發(fā)熱之根源在于元陽(yáng)衰竭。又腎為先天之本，脾胃為后天之本，先天生后天、后天養(yǎng)先天，后天不足或脾胃虛寒日久終成脾腎陽(yáng)虛之候，陽(yáng)虛火浮而見(jiàn)相關(guān)證候。

2 立足陰陽(yáng)、細(xì)辨寒熱

鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌烽_(kāi)篇序言“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)癥；亦不難于識(shí)癥，而難于辨陰陽(yáng)”［5］1。陽(yáng)虛發(fā)熱，其熱勢(shì)在一天中可高可低，首先其多遵循《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》中“旦慧晝安、夕加夜甚”的特點(diǎn)，即白天中午以前，天地自然中的陽(yáng)氣充足，其熱勢(shì)及癥狀較輕；而午后，天地自然中的陽(yáng)氣逐漸收斂、陰氣升發(fā)，其熱勢(shì)及癥狀較重；凌晨之后，熱勢(shì)及癥狀又逐漸減輕；符合“子時(shí)，一陽(yáng)初生；午時(shí)，一陰初生”的規(guī)律。其次，陽(yáng)虛發(fā)熱亦遵循《傷寒論》中“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”［6］的特點(diǎn)。再次，需通過(guò)中醫(yī)四診找到患者陽(yáng)虛的臨床證據(jù)，云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派在臨證辨別寒證、熱證時(shí)提出了辨別寒熱的十六字訣，即“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言”為寒證，而“身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗”為熱證［7］，簡(jiǎn)單明了、言簡(jiǎn)意賅，再結(jié)合患者的舌脈象即可做出判斷。其舌質(zhì)多表現(xiàn)為淡、嫩、紅（尖紅）；暗、青夾瘀；舌體胖大，邊有齒痕多津或少津。舌苔多表現(xiàn)為薄白、白膩、或嫩黃（淡黃）、苔質(zhì)嫩而多津或滑或蒼；脈象多表現(xiàn)為尺脈不足、寸脈有余，或關(guān)脈兼弦；或輕取應(yīng)指，重按乏力。最后，不論是實(shí)熱證還是陽(yáng)虛發(fā)熱的患者多會(huì)出現(xiàn)口渴喜飲，實(shí)熱證之口渴，多渴喜冷飲、飲水量大、引入得舒，但若為陽(yáng)虛發(fā)熱，必飲水量不多、渴喜熱飲、口渴欲潤(rùn)而不欲飲，或渴喜冷飲僅一二口即止。陽(yáng)虛發(fā)熱總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，除上述身熱癥狀外還多見(jiàn)虛火上擾之目赤腫痛、雙目干澀、頭暈耳鳴、烘熱面赤、鼻腔干燥、口舌潰瘍、顴紅如妝、顏面痤瘡、口干咽干，以及虛火下擾之肛門墜脹、尿急尿痛、尿道灼熱之標(biāo)熱之象；許多醫(yī)師往往只看到了表現(xiàn)于外的熱象，而忽略了內(nèi)在根本之里虛寒象：四末欠溫、困倦思睡、神疲乏力、腰酸腿軟、脘腹冷痛、關(guān)節(jié)酸楚、少氣懶言、便溏或秘、經(jīng)行痛經(jīng)、經(jīng)水色暗夾血塊、小腹冷痛、喜溫喜按、夜尿頻頻或溲溺不暢。中醫(yī)四診是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)和根本，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧”［8］，當(dāng)今時(shí)代恐無(wú)僅靠“望聞”即可辨證施治之神圣，故望聞問(wèn)切缺一不可，萬(wàn)不可僅憑一個(gè)或幾個(gè)具有相似屬性的臨床癥狀簡(jiǎn)單的得出證候，在此基礎(chǔ)上遣方用藥，其療效恐不如意。

3 潛陽(yáng)封髓、引火歸元

歷代醫(yī)家論治發(fā)熱，多用清熱涼血、滋陰瀉火之法。而陽(yáng)虛發(fā)熱之病機(jī)關(guān)鍵所在為腎陽(yáng)虛衰、陰寒內(nèi)盛、虛陽(yáng)外越、火不歸元，治療上當(dāng)以潛陽(yáng)封髓、引火歸元為治療法則，引離元浮越之火、向下歸于本元，則主明下安，使人體恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)；切不可脫離中醫(yī)四診而單以體溫表之度數(shù)簡(jiǎn)單草率的對(duì)患者所患病證加以定性、并在辨證有可能錯(cuò)誤的基礎(chǔ)上遣方用藥、或一味的追求快速而妄用清熱解毒類的中藥制劑及西藥之抗生素治療，此非但不能熱退病愈，反使陽(yáng)氣虛衰漸重；或雖見(jiàn)暫時(shí)性發(fā)熱度數(shù)下降，但時(shí)有遷延反復(fù)；即使未再發(fā)熱，亦陽(yáng)氣正氣已傷，仍需長(zhǎng)期細(xì)致調(diào)理方能病愈如初。著名醫(yī)家“祝附子”祝味菊先生臨證重視溫?zé)岱鲫?yáng)，對(duì)此類陽(yáng)虛火浮證候針對(duì)性的提出了“陰不可盛，以平為度，陽(yáng)不患多，其要在密”［9］的經(jīng)典論述?；诖?，云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派吳榮祖教授認(rèn)為此陽(yáng)虛發(fā)熱證候病機(jī)在于命門火衰，不能蒸騰化氣，上濟(jì)于心，心腎不交，君火不明，而相火妄動(dòng)所致，并提出了“密陽(yáng)”之法，所密之陽(yáng)，為人身體中的一點(diǎn)真陽(yáng)。這里可以結(jié)合卦象中的坎卦“瘙 椾

”來(lái)理解，乾為天，坤為地，乾卦中的陽(yáng)爻落于坤宮之中而成坎卦，坎為水，屬陰，血也，而真陽(yáng)寓焉，天一生水，在人身為腎，其中間的陽(yáng)爻即為一點(diǎn)真陽(yáng)，又名相火、命門火、龍雷火、陰火、無(wú)根火、虛火，有龍之名?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌分姓撌隹藏灾兄垶椤靶↓?、初生之龍，不能飛騰而興云布雨，惟潛于淵中，以水為家，以水為性，遂安其在下位，而俯首于下也，若虛火上沖等證，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛，而反其常，故經(jīng)云：陰盛者，陽(yáng)必衰。即此可悟用藥之必扶陽(yáng)抑陰也”［1］；又“坎中之龍當(dāng)以沉潛為順，上浮為逆，先天之真陽(yáng)喜藏而不喜露，藏則命根永固，露則危亡敗露”［5］34-35。清代周學(xué)霆《三指禪》言：“龍雷之火，潛于水中，得溫暖則藏。水冷則火升，咽痛、唇裂、口渴、面赤，投以桂附，溫其窟宅而招之，火自歸乎原位?！保?0］均提示此命門火衰、命門真火須潛藏于腎水之中，方能水火既濟(jì)、臟腑安和、各安其位、各司其職，水暖而龍潛，相火以位，陽(yáng)密乃固［11］。

4 四逆為君、推陳出新

確立了潛陽(yáng)封髓、引火歸元的治療原則后，吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派認(rèn)為臨證論治陽(yáng)虛發(fā)熱，當(dāng)以四逆湯為基本方進(jìn)行加減化裁，正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴觯骸鞍此哪鏈环健饶芑仃?yáng)，則凡世之一切陽(yáng)虛陰盛為病者，皆可服之……萬(wàn)不至釀成純陰無(wú)陽(yáng)之侯也……仲景雖未一一指陳，凡屬陽(yáng)虛之人，亦當(dāng)以此投之，未為不可?！保?］37-38吳氏在繼承發(fā)揚(yáng)歷代醫(yī)家治療陽(yáng)虛發(fā)熱之白通湯（附子、干姜、蔥白）的基礎(chǔ)上，由吳佩衡先生創(chuàng)新之大回陽(yáng)飲（附子、干姜、炙甘草、上肉桂），以及吳榮祖教授創(chuàng)制的潛陽(yáng)封髓湯（附子、細(xì)辛、炙龜甲、焦柏、砂仁、肉桂、炙甘草）均在臨床上取得了較好的療效。

驗(yàn)案舉隅：胡某，女，74歲，2022年5月17日于我院就診。反復(fù)發(fā)熱1周?；颊?周前出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.7 ℃，自行服用“克感敏片”治療后體溫可稍下降，后至“當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院”就診，予“頭孢注射液、炎琥寧注射液、布洛芬混懸液”治療后熱勢(shì)仍時(shí)有反復(fù)，并逐漸出現(xiàn)神疲乏力、困倦思睡、口干咽干、食欲減退、納食減少、口淡乏味癥狀，遂至某綜合醫(yī)院行相關(guān)檢查后未見(jiàn)明確異常，故來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：發(fā)熱（體溫：38.8 ℃），口干咽干，雙目灼熱，鼻腔呼氣灼熱，兩顴潮紅，神疲乏力，時(shí)時(shí)欲睡、臥而不眠，雖值立夏節(jié)氣，但發(fā)熱時(shí)感惡寒怕冷、寒戰(zhàn)陣作、需加衣添被，食欲減退、納食減少、口淡乏味，大便數(shù)日一行，小便短赤。舌淡暗夾青，苔中根部白膩夾嫩黃，舌下脈絡(luò)充盈迂曲，脈沉細(xì)，雙尺脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。證屬：脾腎陽(yáng)虛，火不歸元。中醫(yī)治以補(bǔ)火生土、引火歸元，方以大回陽(yáng)飲加減。附子60 g（配方顆粒入藥同煎30分鐘），干姜20 g，肉桂15 g，茯苓20 g，桂枝15 g，炒白術(shù)15 g，炒蒼術(shù)15 g，豆蔻20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，鹽關(guān)黃柏10 g，砂仁10 g，骨碎補(bǔ)30 g，杏仁10 g，厚樸15 g，烏梅15 g，炒建曲15 g，蔥白3莖，炙甘草10 g。開(kāi)水煎服，3次/日，飯后溫服，忌酸冷、水果、菌類。服上方3劑后，患者高熱已退，自覺(jué)顏面鼻腔灼熱好轉(zhuǎn)，神疲乏力、困倦思睡、惡寒怕冷癥狀緩解，食欲改善、納食增加，二便尚調(diào)。

按語(yǔ)：內(nèi)傷發(fā)熱是以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽(yáng)失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的病癥［12］。該患者雖體溫明顯升高，并伴類似火熱上炎之象，但又可見(jiàn)神疲乏力、困倦思睡、惡寒怕冷等陽(yáng)虛之據(jù)。此時(shí)，若辨證稍有不慎，恐有可能誤治而變證百出。故定需結(jié)合患者舌淡暗夾青，苔中根部白膩夾嫩黃，舌下脈絡(luò)充盈迂曲，脈沉細(xì)，雙尺脈細(xì)弱之舌脈象整體辨證；遵循《傷寒論》第十一條辨寒熱真假“身大熱，反欲得衣者……”之經(jīng)典理論指導(dǎo)；方明其為脾腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛、虛陽(yáng)外越、火不歸元之證?！吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也。”［13］為《傷寒論》少陰病之總綱；患者脈沉細(xì)，雙尺脈細(xì)弱，左尺為腎、右尺為命門，故少陰陽(yáng)虛之象具，見(jiàn)時(shí)時(shí)欲睡、臥而不眠。加之曾予西醫(yī)之抗感染及中醫(yī)清熱解毒治療，更損陽(yáng)氣；腎陽(yáng)為先天之陽(yáng)，脾陽(yáng)為后天之陽(yáng)，先天生后天，先天腎陽(yáng)虧損，則后天脾陽(yáng)亦虛，腎水太寒又可反侮于土，脾陽(yáng)不足、運(yùn)化無(wú)權(quán)、寒濕困阻中焦，故食欲減退、納食減少；脾胃為倉(cāng)稟之官、五味出焉，脾陽(yáng)不足、五味不出，故見(jiàn)口淡乏味；命門火衰，失于蒸騰化氣，津液不能上承于口故見(jiàn)口干咽干；腎水過(guò)寒、龍 不潛藏、浮越于外，故見(jiàn)發(fā)熱、顏面竅穴灼熱、兩顴潮紅；中焦?jié)窭В垵撝缆肥茏?，故火不歸元；方以大回陽(yáng)飲以溫水潛陽(yáng)、引火歸元，使人體恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘”的正常生理狀態(tài)。

5 小結(jié)

中醫(yī)為“宏觀醫(yī)學(xué)”，其核心思想在于“整體觀念、辨證論治”，從根本上區(qū)別于西醫(yī)學(xué)的“微觀醫(yī)學(xué)”，由于臨床思維的不清晰，就導(dǎo)致了臨床上大多中醫(yī)師對(duì)中醫(yī)熱證及西醫(yī)發(fā)熱在理解上相互混淆，每遇“高熱”之癥時(shí)，首先考慮感染所致，治以抗感染及清熱解毒類中藥制劑，殊不知如此已脫離了中醫(yī)“治人抗病”的本質(zhì)。臨證時(shí)，首先必須辨析清楚患者之陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱，才不致失治誤治；辨證準(zhǔn)確、治法得當(dāng)、用藥合理方能療效顯著，療效肯定才是對(duì)文化自信、中醫(yī)自信最好的詮釋。最后，以吳佩衡先生的一首詩(shī)來(lái)概括本病的診療思路：“陰云四合日光微，轉(zhuǎn)眼真龍便欲飛，辛甘化陽(yáng)離火現(xiàn)，何愁大地不春歸”［14］。

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（收稿日期：2022-10-08 編輯：杜玲玉珊）