吳曉晴，姜翠紅，趙志正

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102600）

隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸進(jìn)步，全球乳腺癌的5 年生存率為90%［1］，這意味著很多患者進(jìn)入了慢病期，因此乳腺癌患者的全程管理顯得尤為重要。 全程管理指從癌癥的診斷開始至癌癥患者死亡的整個疾病過程中，對各種檢查、治療、隨訪等全方位、全過程的管理。 全程管理將簡單的患者管理提升為全程的疾病管理［2］，其中中醫(yī)治療在內(nèi)的綜合治療是全程管理的關(guān)鍵［3］。

乳腺癌患者生存期普遍較長，在治療后期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，但治療過程中的不良反應(yīng)常影響患者生活質(zhì)量。 大多數(shù)不良反應(yīng)是可以被預(yù)見的，因此對這些不良反應(yīng)的預(yù)防變得至關(guān)重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為體內(nèi)殘留的癌細(xì)胞為“邪”，體內(nèi)能夠清除癌細(xì)胞的免疫系統(tǒng)為“正”，癌癥轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是邪氣偏盛，被轉(zhuǎn)移的臟腑則為正氣不足［4］。 關(guān)于癌癥，現(xiàn)代研究有“土壤種子”學(xué)說，近年來這一學(xué)說被新的發(fā)現(xiàn)所佐證。 研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞能夠釋放大量外泌體，這些外泌體攜帶有蛋白質(zhì)、微小核糖核酸（microRNA）和細(xì)胞因子，在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他器官前對該器官的微環(huán)境進(jìn)行改造，為腫瘤細(xì)胞的定植提供條件［5］。 這就說明，要想預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，不能單純祛邪，更要顧護(hù)易轉(zhuǎn)移部位的正氣，“先安未受邪之地”。 本文將從提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移兩方面闡述“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”思想在乳腺癌全程管理中的應(yīng)用。

1 乳腺癌全程管理與“見肝之病，知肝傳脾”

乳腺癌在我國發(fā)病率高，且有持續(xù)上升的趨勢［6］。 乳腺癌的治療方式具有綜合性、全程性的特點，包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療和中醫(yī)治療。根據(jù)乳腺癌的這些特點，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了全程管理的概念，全程管理的目的有二：一為預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，二為提高生活質(zhì)量。 中醫(yī)藥管理乳腺癌患者的最終目的與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的目標(biāo)一致。

張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。 肝屬木，脾屬土，按五行生克來講，木克土，這是維持機(jī)體平衡的正常關(guān)系。 若木太過或土不及，就會造成關(guān)系失衡?！皻庥杏?，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之?！备文咎t乘脾土，從五行生克理論的角度解釋了肝病及脾的傳變規(guī)律。 而從臟腑學(xué)說的角度可以理解為，肝主氣機(jī)，主疏泄，脾主運化，能升清降濁。 而肝之疏泄和調(diào)暢氣機(jī)功能對脾的運化功能至關(guān)重要，肝氣太過，橫逆犯脾，脾失健運，則成“肝脾不和”之證。

這一理論的闡述雖是基于兩個臟腑的關(guān)系展開的，但是張仲景只是以這兩個臟腑舉例以告誡醫(yī)家應(yīng)掌握病邪的傳變規(guī)律。 因此，這種思想可以擴(kuò)展到乳腺癌的中醫(yī)藥全程管理中。

2 未病先防，提高生活質(zhì)量

這里的“病”是指西醫(yī)治療可能引起的不良反應(yīng)。 在患者接受西醫(yī)治療期間，中醫(yī)藥在此階段可以介入。 此階段的治療目的主要是預(yù)防放療、化療、內(nèi)分泌治療或靶向治療引起的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。 除此之外還能促進(jìn)患者接受完整、充分的西醫(yī)治療，間接改善預(yù)后。 由于西醫(yī)對于乳腺癌的綜合治療已經(jīng)具有規(guī)范且完整的體系，大多數(shù)患者發(fā)生的不良反應(yīng)是可以被預(yù)料的，這一特點增加了“未病先防”的可行性。

2.1 預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)

手術(shù)后不僅邪氣大衰，正氣也有不同程度的損傷。 術(shù)中損傷脈絡(luò)，傷氣傷血，使虛者更虛。 術(shù)后的中醫(yī)藥管理以扶正為基本治則。

2.1.1 預(yù)防術(shù)后疲乏

術(shù)后有70%～100%的腫瘤患者出現(xiàn)疲乏的癥狀［7］，雖然癌因性疲乏發(fā)生率高，但目前發(fā)病機(jī)制和有效的治療手段尚不明確。 癌因性疲乏屬中醫(yī)學(xué)虛勞范疇，臨床上以虛證或虛實夾雜證多見，虛證多為氣、血、陰、陽虛，虛實夾雜證在虛證的基礎(chǔ)上因虛致實，有氣郁、痰濕或血瘀。 氣血兩虛用八珍湯；陰虛用一貫煎合六味地黃丸；陽虛用附子理中丸；夾痰濕用參苓白術(shù)散，夾瘀加用川芎、雞血藤、三七粉，活血而不傷血；氣郁加用逍遙散。

2.1.2 預(yù)防術(shù)后上肢淋巴水腫

手術(shù)損傷絡(luò)脈，氣血運行受阻，導(dǎo)致水液不能氣化而停滯，血液不能流行而局部瘀滯，血不利則為水，水液溢于肌膚，則成水腫。 本病為虛實夾雜之證，治療時除了考慮水和血的關(guān)系，還應(yīng)顧護(hù)正氣，一方面減少水腫的繼續(xù)形成，一方面鼓動正氣以化水液。 方以四妙勇安湯，根據(jù)虛實的偏重進(jìn)行加減，偏實加桃仁、紅花、澤瀉，偏虛加黃芪。

2.2 預(yù)防化療不良反應(yīng)

在化療期間，中醫(yī)的主要作用是減輕化療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，幫助患者較為平穩(wěn)地度過術(shù)后輔助化療階段，完成足夠的化療次數(shù)。 臨床上可根據(jù)患者的化療方案考慮何種不良反應(yīng)較為常見，在化療前或化療間歇期使用相應(yīng)的中藥預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.1 預(yù)防心臟損傷

蒽環(huán)類化合物，例如多柔比星、吡柔比星等，主要不良反應(yīng)為心臟毒性，急性心臟毒性可引起心律失常，以竇性心動過速最為常見；慢性和遲發(fā)性心臟毒性可引起充血性心力衰竭［8］。 中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)心為主，用藥中可加太子參、麥冬、五味子滋養(yǎng)心陰，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明上述藥物能保護(hù)心肌［9-11］。

2.2.2 預(yù)防腎功能下降

順鉑的腎毒性較為常見，腎小管和腎小球細(xì)胞的萎縮、硬化易引起腎功能下降，臨床可見血肌酐、尿素氮的升高。 根據(jù)辨證治以滋陰補(bǔ)腎、利尿解毒、活血化瘀，方選五苓散加減，可加用鹿角霜、龜甲、牡蠣滋補(bǔ)腎陰，茯苓、澤瀉、熟大黃、黃柏利尿解毒，用丹參、失笑散、益母草、澤蘭、桃仁、三七粉活血化瘀。

2.2.3 預(yù)防神經(jīng)毒性

紫杉類藥物易造成前角細(xì)胞軸索的退化，從而引起神經(jīng)病變，臨床常見手足麻木、記憶力下降等癥狀［12-13］。 治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀法，方選黃芪桂枝五物湯加減，手足麻木加用土鱉蟲、當(dāng)歸、全蝎活血通絡(luò)；記憶力下降加用石菖蒲、川芎醒腦開竅、活血通絡(luò)。

2.2.4 預(yù)防嚴(yán)重骨髓抑制

烷化劑，例如乳腺癌常用的環(huán)磷酰胺，可引起全身免疫系統(tǒng)的抑制，臨床可見血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的減少。中醫(yī)認(rèn)為屬血虛證，脾胃為氣血生化之源，精血互生，治以健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)血填精，可用八珍湯加減，氣血雙補(bǔ)，可加用阿膠、鹿角膠等血肉有情之品滋補(bǔ)陰血。

2.2.5 預(yù)防胃腸道反應(yīng)

乳腺癌應(yīng)用AC（阿霉素+ 環(huán)磷酰胺）、AC-T（阿霉素+ 環(huán)磷酰胺，序貫紫杉醇）、含順鉑方案等易引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。 針對化療期間服用中藥的患者，可采取周期服藥法，在化療前兩周和化療間歇期服用中藥，中醫(yī)認(rèn)為胃腸道反應(yīng)病機(jī)為胃氣不降，氣逆于上，可用六君子湯合旋覆代赭湯加減益氣和胃，焦山楂、焦麥芽、焦神曲健脾和胃，竹茹、枳殼、萊菔子降氣止嘔、化痰消脹。

2.2.6 預(yù)防藥物相關(guān)性肝損傷

對于轉(zhuǎn)氨酶升高的肝功能異?；颊?，可見惡心、厭油、腹脹、大便溏、小便黃等癥狀，以清熱利濕為法，用茵陳蒿湯合六君子湯加減，健脾燥濕清熱，加金錢草、田基黃、垂盆草入肝經(jīng)，能清利濕熱。

2.3 預(yù)防放療相關(guān)不良反應(yīng)

接受了保乳術(shù)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多的患者需要接受放療，乳腺癌的放療區(qū)域一般在胸壁、鎖骨區(qū)和腋窩淋巴結(jié)。 中醫(yī)認(rèn)為，放射線是一種火熱之邪，熱邪易傷陰液，故以清熱解毒、養(yǎng)陰潤燥為基本治則。

2.3.1 預(yù)防放射性肺炎和放射性肺纖維化發(fā)生

放射性肺炎是胸部腫瘤放療后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～30%，西醫(yī)主要以糖皮質(zhì)激素治療為主［14］。 病情遷延不愈，晚期可發(fā)展為肺纖維化。 臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛，甚至呼吸困難。 中醫(yī)認(rèn)為放射線這種熱毒邪氣可灼傷肺陰，影響肺宣發(fā)肅降功能，治以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，方選百合固金湯加減，加用黃芪、金蕎麥、沙參、麥冬、魚腥草；病久入絡(luò)，加用丹參、莪術(shù)以活血化瘀。

2.3.2 預(yù)防放射性皮炎

放射性皮炎通常在開始治療后90 d 內(nèi)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為皮膚灼熱、疼痛，進(jìn)而脫皮、瘙癢難忍，甚至皮膚皸裂。 中醫(yī)治以益氣養(yǎng)血、清熱解毒，藥用金銀花、野菊花、蒲公英、生地黃、黃芪、白鮮皮清熱解毒。

2.4 預(yù)防內(nèi)分泌藥物相關(guān)不良反應(yīng)

手術(shù)后完成放化療的患者，病理分型為管腔A或B 型的患者需服用內(nèi)分泌藥物。 對于不同病理分型的患者，應(yīng)結(jié)合患者的病理及免疫組化，分型對待，特異性用藥，治療上也有相應(yīng)的側(cè)重點。

2.4.1 預(yù)防他莫昔芬引起的子宮內(nèi)膜病變

他莫昔芬被推薦用于絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者，能延長生存期，降低復(fù)發(fā)率［15］。 然而長期服用他莫昔芬會增加子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險［16-19］，預(yù)防以調(diào)理沖任、疏肝益腎為法，方以理沖湯加減，加用紫草、白花蛇舌草清熱解毒，抗癌消瘤，預(yù)防子宮內(nèi)膜病變。

2.4.2 預(yù)防芳香化酶抑制劑引起的骨關(guān)節(jié)癥狀

超過50%的患者使用芳香化酶抑制劑時出現(xiàn)肌肉和關(guān)節(jié)癥狀，包括晨僵以及雙手、膝蓋、臀部、下背部和肩膀等關(guān)節(jié)痛［20］，慢性疼痛降低了患者的生活質(zhì)量及對芳香化酶抑制劑的依從性。 臨床主要治法為益腎壯骨止痛，方選青蛾丸加減，在辨證基礎(chǔ)上加用補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、懷牛膝、虎骨等。

2.5 預(yù)防曲妥珠單抗引起的心臟毒性

病理分型為人表皮生長因子受體-2（HER-2）過表達(dá)型的患者需接受曲妥珠單抗靶向治療。 曲妥珠單抗具有心臟毒性，臨床主要表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)的下降，總發(fā)生率為4.2%～13.1%，目前西醫(yī)對腫瘤藥物心臟毒性的防治尚處于探索階段［21］。 中醫(yī)認(rèn)為藥物造成體內(nèi)邪毒壅盛，耗氣傷陰，壅滯氣血，方選生脈散加減，可酌加太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，丹參、三七粉活血化瘀，預(yù)防嚴(yán)重心功能下降。

3 預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，先安未受邪之地

患者接受手術(shù)、放療、化療治療后，可能仍有癌細(xì)胞潛伏體內(nèi)，造成腫瘤復(fù)發(fā)。 中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)是體質(zhì)偏頗，癌毒殘留，癌毒與偏頗體質(zhì)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物膠結(jié)，于虛處外顯為癥瘕積聚。 預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，要從以下三點入手，一是調(diào)節(jié)體質(zhì)，二是祛除殘留的癌毒，三是“先安未受邪之地”。

3.1 調(diào)整體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)

體質(zhì)是在人的生命過程中，在先天的基礎(chǔ)上形成的，在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等方面具有綜合性、相對穩(wěn)定的內(nèi)在特征［22］。 《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》以人體陰、陽、氣、血、津液的盛衰虛實變化為依據(jù)，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［23］。 很多研究表明，體質(zhì)是影響乳腺癌預(yù)后的獨立因素，其中氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)患者預(yù)后較差［24-27］。

在臨床中，辨體質(zhì)的重要性不僅體現(xiàn)在其與乳腺癌發(fā)病的相關(guān)性，還與患者“無瘤期”的特點有關(guān)?；颊咴诮邮芰宋麽t(yī)規(guī)范治療達(dá)到完全緩解后，處于“無瘤期”，此時患者體內(nèi)沒有能夠被影像學(xué)或生物標(biāo)志物檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤。 對于一些分期早、預(yù)后較好的乳腺癌患者，在此階段無明顯不適癥狀和體征，按照中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治方法，往往無證可辨。 但是可以根據(jù)生活習(xí)慣、飲食偏嗜、生活環(huán)境、性格愛好結(jié)合望、聞、問、切來判斷體質(zhì)的類型，治療時也可通過調(diào)整體質(zhì)達(dá)到減輕癥狀的目的。

3.2 清除余毒，善用蟲類藥

患者經(jīng)歷了手術(shù)、放療、化療后邪氣已傷大半，卻仍有余毒未清，或伏之未發(fā)，伺機(jī)而動。 余毒隱匿，毒性猛烈，易走竄，久病入絡(luò)，單純使用草木之藥，恐有病重藥輕之嫌。 蟲類藥物的應(yīng)用在清除余毒、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面頗為重要。

祛除癌毒治法有二：一為解毒法，二為攻毒法。蟲類藥物為血肉有情之品，有活血破堅、化痰散結(jié)及解毒抗癌作用，藥性峻猛，可入里入絡(luò)，搜剔疏拔，直搗病邪。 有些蟲類藥物有毒，如斑蝥、土鱉蟲、蟾酥、全蝎等，取其以毒攻毒的作用。 使用時藥量宜小不宜大，也不宜過久服用，以防蓄積中毒。

依據(jù)動物不同的生活習(xí)性，取象比類，其對應(yīng)藥物也具有不同的特點。 葉天士言：“無血者走氣，有血者走血，飛者升，地行者降”。 例如蜂房，呈圓盤狀，表面有六角形房孔，形似乳腺小葉在乳房中的分布，因此治療乳腺癌時常用蜂房攻伐癌毒；蜈蚣善于走竄，能穿地而行，使用蜈蚣“凡氣血凝聚之處皆能開之，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”，是乳腺癌治療的常用藥。

3.3 先安未受邪之地

預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是貫穿乳腺癌治療全過程的目的之一。 鞏固治療階段，患者正氣受損，治則以扶正抗癌為本，兼顧乳腺癌易轉(zhuǎn)移的部位，根據(jù)不同部位的特點辨病、辨證施治。 例如三陰乳腺癌最易轉(zhuǎn)移的部位為肺、腦、肝、骨，轉(zhuǎn)移率分別為40%、30%、20%、10%［28］。 所以，三陰乳腺癌患病后的前3 年，以預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主。 用藥在顧護(hù)正氣的同時，采用補(bǔ)肺透腦清肝的藥物，如沙參、麥冬、魚腥草、川貝母、百部等滋陰潤燥，桔梗、苦杏仁引藥入肺；枸杞子、生地黃補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)腦髓，菊花、天麻引藥入腦；預(yù)防肝轉(zhuǎn)移常用茵陳、龍葵、八月札、制鱉甲清熱利濕。 Luminal A 型乳腺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低［29］，預(yù)后相對較好，用藥應(yīng)酌加骨碎補(bǔ)、桑寄生、透骨草、續(xù)斷、牛膝、威靈仙補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。 有研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與中醫(yī)肝經(jīng)相關(guān)［30］，故可加貓爪草、橘核、白僵蠶等歸屬肝經(jīng)之藥，且能化痰散結(jié)。

4 結(jié)語

“見肝之病，知肝傳脾”診治思想的核心是“治未病”。 乳腺癌西醫(yī)治療方案明確而規(guī)范，因此大多數(shù)不良反應(yīng)都是可預(yù)見的。 治有治療、醫(yī)治、治病、管理、處理的意思［31］，未病可概括為三層意思：未患病的健康狀態(tài)；伏邪未發(fā)的狀態(tài)；疾病進(jìn)程中將要累及的狀態(tài)［32-34］。 本文主要論述的是第三層意思，無論是治療中的不良反應(yīng)還是容易轉(zhuǎn)移的器官組織都屬于疾病進(jìn)程中將要累及的狀態(tài)。

在臨床中，提前使用預(yù)防不良反應(yīng)的藥物能減輕患者的痛苦，增加患者治療的依從性。 防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移亦要從體質(zhì)、“土壤”和“種子”三方面考慮，減少殘留的癌毒，調(diào)節(jié)易形成惡性腫瘤的偏頗體質(zhì)，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)移前微環(huán)境，顧護(hù)易轉(zhuǎn)移部位的正氣，這一思想也被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所佐證。

人們對惡性腫瘤的認(rèn)識逐步從“絕癥”轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥圆　保坦芾淼母拍钤絹碓绞艿街匾?，中醫(yī)藥在全程管理中的作用日益凸顯，把握每一治療階段的任務(wù)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互配合、取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，可提高臨床療效。