唐 艷 樂革芬 胡學(xué)斌 楊海峰 王強(qiáng)平 郭開開 蔡毅珂

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因，病死率、致殘率高，及時(shí)有效治療非常重要。血流導(dǎo)向裝置是一種低網(wǎng)孔率和高金屬覆蓋率的密網(wǎng)支架，使巨大動(dòng)脈瘤的治療模式由瘤體栓塞轉(zhuǎn)為載瘤血管的重建，最終實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的閉塞[1]。目前，臨床上大多使用進(jìn)口Pipeline 或國(guó)產(chǎn)Tubridge 治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤。2022年2～7月使用國(guó)產(chǎn)血流導(dǎo)向裝置Choydar 輔助栓塞治療顱內(nèi)未破裂寬頸動(dòng)脈瘤50例，取得良好效果。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 一般資料50例中，男12例，女38例；年齡31～71歲，平均（55.73±10.13）歲。動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈C6段16例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段7例，椎動(dòng)脈6例，后交通動(dòng)脈5例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段5例，頸內(nèi)動(dòng)脈5例，頸內(nèi)動(dòng)脈C7 段2 例，頸內(nèi)動(dòng)脈C4 段2 例，大腦中動(dòng)脈1 例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段、海綿竇段多發(fā)動(dòng)脈瘤1例。

1.2 治療方法單純使用支架24 例，使用支架+彈簧圈栓塞26例。50例均在全身麻醉下行氣管插管，全身肝素化。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入8F鞘管，經(jīng)8F鞘管將血流導(dǎo)向裝置Choydar送至載瘤動(dòng)脈，使密網(wǎng)支架覆蓋整個(gè)瘤頸。

1.3 結(jié)果50例手術(shù)順利，栓塞過程中無動(dòng)脈瘤破裂，支架均完全釋放。2例術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣，給予罌粟堿30 mg 后緩解。術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位出血1 例。5 例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部皮膚青紫，對(duì)癥處理后，未出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端供血不足。出院時(shí)，肢體麻木2例，頭痛2 例，惡心、嘔吐1 例；未出現(xiàn)缺血性不良事件。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1血壓、血糖監(jiān)測(cè) 維持平均動(dòng)脈壓>90 mmHg，收縮壓<140mmHg；控制血糖在7.8～10.0 mmol/L。

2.1.2 術(shù)前抗凝治療①拜阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg），每日一次，口服5～7 d；②觀察有無出血癥狀，如牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、血尿、黑便等；③服藥3 d后查血栓彈力圖，調(diào)整抗血小板聚集藥物。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1術(shù)中肝素化 穿刺成功置入導(dǎo)管鞘后給予全身肝素化。首次按公斤體重給予肝素鈉0.67 U/kg，1 h后減半量，手術(shù)每延長(zhǎng)1 h 需追加肝素。若有糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等，則加用替羅非班，初始靜脈推注6～10 ml，然后以3～6 ml/h 持續(xù)泵入，至術(shù)后24 h。

2.2.2 術(shù)中并發(fā)癥的處理①術(shù)中出血，主要是載瘤動(dòng)脈及其他部位的出血[2]。如術(shù)中確認(rèn)出血，立即停用一切有抗凝作用的藥物，遵醫(yī)囑按1：1 的比例給予魚精蛋白中和肝素鈉（1 mg 魚精蛋白中和100 U肝素）。②術(shù)中急性血栓形成，重在預(yù)防，規(guī)范抗凝與術(shù)中加壓液體持續(xù)滴注是重要環(huán)節(jié)[3]。術(shù)中發(fā)生造影可見的血栓，立刻使用替羅非班靜脈泵入，同時(shí)反復(fù)造影確認(rèn)直至血栓消失。③腦血管痙攣，主要與術(shù)中操作、導(dǎo)管、導(dǎo)絲機(jī)械性刺激有關(guān)。本文2例術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣，給予罌粟堿30 mg后緩解。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理①24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、GCS 評(píng)分，觀察穿刺點(diǎn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)；絕對(duì)臥床24 h，穿刺點(diǎn)加壓包扎，嚴(yán)密觀察有無滲血和皮下血腫形成。②血壓管理，保持平均動(dòng)脈壓在90～110 mmHg、收縮壓在110～140 mmHg[4]。③抗凝藥物使用，高金屬覆蓋率的血流導(dǎo)向裝置需要更加強(qiáng)調(diào)抗血小板治療[5]。術(shù)后泵入替羅非班（3～6 ml/h），直至術(shù)后24 h；口服拜阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg），1 次/d；有糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等血栓高風(fēng)險(xiǎn)者，加用低分子肝素（2次/d），至術(shù)后2～3 d。④遵醫(yī)囑定時(shí)查血栓彈力圖。本文5例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部皮膚青紫，對(duì)癥處理后，未出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端供血不足。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理①缺血性腦卒中，主要是支架內(nèi)自發(fā)性血栓形成，導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈閉塞或血栓脫落栓塞遠(yuǎn)端血管[6]。若出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木、無力、偏癱或吐詞不清，應(yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)助行CT檢查或急診造影，查明原因，若有明確血栓形成，遵醫(yī)囑靜脈泵入替羅非班（5 ml/h），補(bǔ)液擴(kuò)容、抗凝。②腦血管痙攣，主要為手術(shù)操作刺激或動(dòng)脈瘤破裂引起，嚴(yán)密觀察有無頭痛、肌力及語(yǔ)言功能下降等癥狀，同時(shí)控制血糖，維持足夠的血容量，收縮壓在110～140 mmHg；靜脈泵入尼莫地平（2～4 ml/h），持續(xù)3 d后改口服。③遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，多出現(xiàn)在術(shù)后1周內(nèi)，可能與置入血流導(dǎo)向裝置后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變、“雙抗”治療、腦缺血病灶的出血轉(zhuǎn)化等有關(guān)[7～9]。術(shù)后密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。④遲發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂，可能與置入血流導(dǎo)向裝置后巨大動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈瘤內(nèi)溶栓和血栓交替進(jìn)行導(dǎo)致瘤壁降解、支架變形后孔徑變大導(dǎo)致血流漏入動(dòng)脈瘤內(nèi)有關(guān)[8，9]。本文1 例術(shù)后7 h 出現(xiàn)意識(shí)水平下降、一側(cè)瞳孔散大，急診CT 示左側(cè)額頂顳島葉出血，立即行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后GCS評(píng)分14分，右側(cè)上肢肌力1級(jí)，右側(cè)下肢肌力3級(jí)。

2.3.3 術(shù)后健康指導(dǎo)①血壓調(diào)控。有高血壓病者，按時(shí)服用降壓藥，維持收縮壓在110～140 mmHg。②遵醫(yī)囑服用抗血小板聚集藥物，若出現(xiàn)牙齦、鼻腔或大小便出血等癥狀及時(shí)告知護(hù)士。若正在口服其他抗凝藥物，則在醫(yī)生指導(dǎo)下半量服用拜阿司匹林和氯吡格雷。③血流導(dǎo)向裝置治療的病人，需長(zhǎng)期隨訪[10]，包括相關(guān)血生化和影像學(xué)檢查。

總之，國(guó)產(chǎn)血流導(dǎo)向裝置Choydar在治療動(dòng)脈瘤的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)包括載瘤血管及分支閉塞、腦梗塞、動(dòng)脈瘤破裂出血和支架內(nèi)狹窄、穿刺部位局部血腫等相關(guān)并發(fā)癥，完善術(shù)前評(píng)估、規(guī)范圍手術(shù)期抗凝藥物的使用、嚴(yán)密觀察術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)減少并發(fā)癥、提高治療效果有積極的作用。