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        顱骨成形術(shù)促進神經(jīng)功能恢復(fù)的機制研究進展

        2023-07-28 19:00:15李中振
        臨床神經(jīng)外科雜志 2023年3期
        關(guān)鍵詞:腦積水顱骨骨瓣

        郭 芳 李中振 靳 崢 楊 帆 張 昕

        在臨床工作中,對顱腦損傷、大面積腦梗死、腦出血等導(dǎo)致的難治性顱內(nèi)壓增高,去骨瓣減壓術(shù)為挽救病人生命的有效方法[1,2],但手術(shù)所造成的顱骨缺損會引起腦組織和顱內(nèi)血管受壓或膨出、腦脊液循環(huán)紊亂,進而引起一系列臨床癥狀。因此,當(dāng)腦組織腫脹消退、病情平穩(wěn)后,需行顱骨成形術(shù),能有效預(yù)防和治療顱骨缺損的并發(fā)癥,促進神經(jīng)功能恢復(fù)[3~6]。但顱骨成形術(shù)促進神經(jīng)功能恢復(fù)的具體機制仍不清楚。本文將從腦脊液動力學(xué)、腦血液循環(huán)、腦代謝和認知功能四個方面加以闡述,并且探討顱骨成形術(shù)與腦積水的相關(guān)性。

        1 顱骨成形術(shù)對腦脊液動力學(xué)的影響

        顱骨成形術(shù)通過封閉顱腔使顱內(nèi)容物處于穩(wěn)定的環(huán)境中,緩解腦組織因體位改變而發(fā)生的位移,穩(wěn)定顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP),恢復(fù)紊亂的腦脊液零壓和流體靜力壓[7,8]。Lilja-Cyron 等[9]通過對顱骨成形術(shù)病人進行ICP 監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)仰臥位時平均ICP在顱骨成形術(shù)后明顯增加,而坐位時平均ICP不變,并且顱骨成形術(shù)后仰臥位與坐位之間的ICP 差值增加。Dujovny 等[10]研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后腦脊液MRI 表明顱底腦脊液循環(huán)受損,這種受損在顱骨成形術(shù)后得以改善。這表明顱骨成形術(shù)可以恢復(fù)正常的ICP,促進腦脊液的循環(huán)流動。

        2 顱骨成形術(shù)對腦血流的影響

        去骨瓣減壓術(shù)后,大氣壓力直接作用于顱骨缺損部位,導(dǎo)致局部皮層的外部壓力增加,兩個大腦半球產(chǎn)生壓力梯度[11],大腦的動脈系統(tǒng)[12]和靜脈系統(tǒng)[11]的自動調(diào)節(jié)能力在這種額外的壓力下受到損害,最終導(dǎo)致去骨瓣減壓術(shù)的同側(cè)及對側(cè)腦組織的低灌注。顱骨成形術(shù)使大腦兩半球的大氣壓力差消除,從而恢復(fù)腦血管的儲備能力[12],增加腦灌注[13,14],促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。

        Kuo 等[15]通過經(jīng)顱多普勒超聲和133Xe 吸入法研究發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)后雙側(cè)腦血流量(cerebral blood flow,CBF)均有所增加,但只有顱骨缺損對側(cè)大腦中動脈CBF增加具有統(tǒng)計學(xué)差異。Wen等[14]通過經(jīng)顱多普勒超聲研究表明,顱骨成形術(shù)后7 d顱骨缺損對側(cè)頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)血流增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期顱骨成形術(shù)(3個月內(nèi))的病人,大腦中動脈血流速度在顱骨缺損同側(cè)與對側(cè)均增加,ICA血流速度在同側(cè)增加;晚期顱骨成形術(shù)的病人,只有病變對側(cè)ICA 的腦血流增加,而且早期顱骨成形術(shù)對腦灌注有潛在的好處[16]。

        不同的大腦區(qū)域在顱骨成形術(shù)后會獲得獨特的恢復(fù)。Wen 等[14]在顱骨成形術(shù)后7 d 運用CT 灌注成像技術(shù)(computed tomography perfusion imaging,CTP)發(fā)現(xiàn)頂葉和枕葉CBF 升高,但未監(jiān)測到基底節(jié)區(qū)CBF升高。Jiang等[17]研究發(fā)現(xiàn)腦血流灌注在去骨瓣減壓術(shù)同側(cè)半球明顯低于對側(cè)半球,顱骨成形術(shù)后7 d顱骨缺損同側(cè)額、顳、頂、中腦、基底節(jié)、丘腦的腦血容量(cerebral blood volume,CBV)明顯改善,但缺損同側(cè)枕葉及小腦的CBV未見改善。

        顱骨成形術(shù)的長期療效又如何呢?Sarubbo等[18]研究發(fā)現(xiàn),雖然顱骨成形術(shù)后7 d 的CBV 和CBF 有所增加,但術(shù)后30 d 的CBV 和CBF 低于術(shù)前狀態(tài)。Jiang等[17]研究認為,顱骨成形術(shù)6個月,基底節(jié)和丘腦的CBV 逐漸恢復(fù)到顱骨成形術(shù)前的水平,而額顳頂葉及中腦仍維持較好的CBV;推測顱骨成形術(shù)可導(dǎo)致前循環(huán)的兩種血流動力學(xué)改變:CBV增加,以大腦前動脈灌注區(qū)CBF增加為主;CBV增加,以大腦中動脈灌注區(qū)平均通過時間增加為主,這種大腦前動脈和大腦中動脈以不同的方式灌注大腦,進一步表明顱骨成形術(shù)恢復(fù)大腦的自我調(diào)節(jié)。

        3 顱骨成形術(shù)對腦代謝的影響

        Yoshida 等[19]利用133Xe-CT 和31P-MRS 研究7 例病人的CBF和代謝,發(fā)現(xiàn)一旦水腫消失,就應(yīng)該進行顱骨成形術(shù)治療,因為顱骨缺損本身可能會降低CBF,進一步干擾能量代謝。Wen等[14]使用PET研究表明,顱骨成形術(shù)可導(dǎo)致術(shù)后7 d在顱骨缺損同側(cè)和對側(cè)18FDG 攝取上調(diào),而且同側(cè)半球表現(xiàn)更明顯。這表明大腦整體代謝增強,使主要受傷者和非受傷者的皮層和皮層下結(jié)構(gòu)的可逆性損傷部分功能恢復(fù),對臨床結(jié)果有良好的預(yù)測價值[12]。

        4 顱骨成形術(shù)對認知功能的改善

        張逵[20]通過腦電圖觀察顱骨缺損病人顱骨成形術(shù)后的神經(jīng)電生理變化,結(jié)果表明顱骨成形術(shù)有益于腦功能的改善。通過臨床觀察,Stefano 等[21]發(fā)現(xiàn)顱骨缺損顱骨成形術(shù)后病人的記憶力、注意力、語言和執(zhí)行能力都有不同程度的提高。另外,顱骨成形術(shù)后病人GCS 評分和Barthel 評分[15],以及日常生活活動、功能獨立性和認知評估均有顯著改善[22]。Winkler 等[12]研究認為接受顱骨成形術(shù)的病人變得很容易溝通與合作,其中獲益最多的是那些硬腦膜竇附近有顱骨缺陷的病人。

        顱骨成形術(shù)對認知及神經(jīng)功能的改善得到學(xué)者一致認可[21,23,24],而顱骨成形術(shù)的時機對認知功能的影響仍存在很大爭議。De Cola 等[25]通過meta 分析發(fā)現(xiàn),如果病人正在接受神經(jīng)心理康復(fù)治療,改善預(yù)后的最佳顱骨成形術(shù)時間是去骨瓣減壓術(shù)后的3~6個月。然而,有學(xué)者認為顱骨成形術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后是多種混雜因素共同的作用,包括神經(jīng)心理康復(fù)、手術(shù)時間、手術(shù)技術(shù)和認知評估工具等[26,27]。

        5 顱骨成形術(shù)與腦積水

        在去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨成形術(shù)的病人中,腦積水發(fā)生率在2%~29%,與多種因素相關(guān),包括腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或去骨瓣減壓術(shù)本身[28]。理論上,早期顱骨成形術(shù)可以恢復(fù)正常腦脊液循環(huán),減少腦積水的發(fā)生。Malcolm 等[29]通過meta 分析指出早期顱骨成形術(shù)(3 個月內(nèi))與晚期(≥3 個月)相比,軸外腦積水的發(fā)生率無差異,但在亞組分析中,早期顱骨成形術(shù)的創(chuàng)傷人群中軸外腦積水發(fā)生率顯著降低,而混合人群中沒有差異,也就是說,對于預(yù)判需要進行腦積水處理的病人,早期顱骨成形術(shù)與晚期顱骨成形術(shù)沒有明顯差別,對于沒有預(yù)先存在腦積水的創(chuàng)傷病人推薦早期顱骨成形術(shù),減少腦積水發(fā)生。對于未來的研究來說,評估不同人群中既存的腦積水是否會影響最佳顱骨成形術(shù)時機是很重要的。

        總之,顱骨成形術(shù)通過不同的機制促進神經(jīng)功能恢復(fù)。臨床情況允許,對沒有預(yù)先存在腦積水的創(chuàng)傷病人推薦3個月內(nèi)行顱骨成形術(shù);其他病人,建議去骨瓣減壓術(shù)后3~6 個月行顱骨成形術(shù),以促進神經(jīng)功能恢復(fù),更好地改善病人的預(yù)后。

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