馬 飛,余龍伍,姜 勇,王 靜

1.中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安慶 246001;2.中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院介入與血管外科,安慶 246001

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是由顱內(nèi)、外大血管急性閉塞引起的急性腦血管疾病,是中老年人常見的腦血管疾病[1]。相關(guān)研究指出,在時(shí)間窗內(nèi)予以超早期靜脈溶栓治療可進(jìn)一步提高治療效果[2]。阿替普酶(alteplase intravenous thrombolysis,rt-PA)為溶栓藥物,由糖蛋白組成,可與賴氨酸與纖維蛋白結(jié)合,選擇性地激活纖溶酶原,降解纖維蛋白,改善血管閉塞程度,迅速恢復(fù)局部腦血管血流灌注[3]。本研究旨在探究rt-PA對(duì)AIS的具體治療機(jī)制,為臨床治療該疾病提供參考。

1 臨床資料

納入我院治療的AIS患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合有關(guān)AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②患者均知情并簽署同意書;③發(fā)病至治療時(shí)間≤4.5 h;④首次出現(xiàn)腦卒中者;⑤有靜脈溶栓治療適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦CT顯示存在顱內(nèi)出血者;②已出現(xiàn)大面積腦梗死影像學(xué)改變者;③存在顱內(nèi)腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形者;④存在活動(dòng)性內(nèi)出血傾向者;⑤嚴(yán)重肝、腎功能異常者;⑥近3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料的比較

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組參照相關(guān)指南[4-5]給予常規(guī)治療,主要包括抗血小板、脫水、擴(kuò)張腦血管等對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG,規(guī)格為50 mg)靜脈溶栓治療,總劑量為0.9 mg·kg-1(不超過(guò)90 mg),先靜脈推注總劑量的10%,5 min內(nèi)注射完,剩余90%加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注,于45～60 min內(nèi)滴注完。治療后24 h給予清除氧自由基、降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

2.2 療效評(píng)價(jià)

參照相關(guān)指南[4],以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分降低率評(píng)估治療療效,治愈:NIHSS評(píng)分降低率≥90%;顯效:45%≤NIHSS評(píng)分降低率<90%;有效:8%≤NIHSS評(píng)分降低率<45%;無(wú)效:NIHSS評(píng)分降低率<8%。

2.3 觀察指標(biāo)

(1)神經(jīng)功能:采用NIHSS評(píng)估患者治療前及治療14 d后的神經(jīng)功能[6],主要包括意識(shí)水平、凝視等12個(gè)項(xiàng)目,分值范圍為0～42分,得分越高表示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(2)生活能力:采用Barthel指數(shù)(BI評(píng)分)評(píng)價(jià)患者治療前及治療14 d后的日常生活能力[7],包括進(jìn)食、穿衣等10項(xiàng),分值范圍為0～100分,得分越高表示患者的生活能力越強(qiáng)。(3)紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo):采集治療前及治療7 d后的空腹靜脈血3 mL,采用飽和鹽水比濁法檢測(cè)患者的紅細(xì)胞聚集指數(shù)(erythrocyte aggregation index,AI)、紅細(xì)胞變形指數(shù)(erythrocyte deformation index,DI)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)(erythrocyte rigidity index,IR)。(4)腦血管儲(chǔ)備功能:應(yīng)用瑞華電子RH-3200型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者治療前及治療7 d后的腦血管儲(chǔ)備功能(cerebrovascular reserve,CVR)、屏氣指數(shù)(breath holding index,BHI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)。(5)血管內(nèi)皮功能:采用放射免疫法檢測(cè)患者治療前及治療7 d后的內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、一氧化氮水平。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組臨床療效的比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效的比較 (n=64)

3.2 2組治療前后NIHSS及BI評(píng)分的比較

治療前2組NIHSS及BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組NIHSS評(píng)分低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);治療后2組BI評(píng)分高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NIHSS及BI評(píng)分的比較

3.3 2組治療前后AI、DI及IR的比較

治療前2組AI、DI及IR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組DI大于治療前,且觀察組大于對(duì)照組(P<0.05);治療后2組AI、IR小于治療前,且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 2組治療前后AI、DI及IR的比較

3.4 2組CVR指標(biāo)的比較

治療前2組CVR、BHI及PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組CVR、BHI大于治療前,且觀察組大于對(duì)照組(P<0.05);治療后2組PI小于治療前,且觀察組小于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后CVR指標(biāo)的比較

3.5 2組血管內(nèi)皮功能的比較

治療前2組ET-1、VEGF及一氧化氮水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后2組ET-1水平低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);治療后2組VEGF及一氧化氮水平高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血管內(nèi)皮功能的比較

3.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組出現(xiàn)顱內(nèi)出血1例,對(duì)照組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

快速恢復(fù)缺血性腦組織正常功能、使其梗死面積縮小是治療AIS的主要目的[8-9]。臨床上針對(duì)AIS的治療方案非常有限,時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療是該類疾病的首選治療方案。rt-PA是一種纖溶酶原激活劑,可激活纖溶系統(tǒng),水解血栓或栓塞內(nèi)的纖維蛋白,加速血栓溶解,促進(jìn)腦血管再通,恢復(fù)腦組織血流灌注,從而減輕對(duì)神經(jīng)功能的影響[10]。本研究發(fā)現(xiàn),rt-PA靜脈溶栓治療AIS的臨床療效較高,且患者神經(jīng)功能及日常生活能力均得到明顯改善,這主要是因?yàn)閞t-PA靜脈溶栓治療可減輕血管閉塞程度,改善局部缺血、缺氧狀況,及時(shí)修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞,改善神經(jīng)元代謝功能,進(jìn)而改善神經(jīng)功能[11]。

DI可反映患者凝血功能,AIS患者腦組織及神經(jīng)功能損傷,可引起循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的異常,最終引起凝血功能障礙,DI值增大。相關(guān)研究指出,對(duì)腦梗死患者給予靜脈溶栓治療,可改善其凝血功能[12]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后DI大于對(duì)照組,AI、IR小于對(duì)照組,表明rt-PA靜脈溶栓治療可改善AIS患者的凝血功能。其原因在于,rt-PA的主要成分為糖蛋白,經(jīng)靜脈進(jìn)入機(jī)體后,聚集在纖維蛋白血栓處,可與纖溶酶原結(jié)合而溶解血栓。另外,rt-PA可抑制凝血因子激活,延長(zhǎng)凝血時(shí)間,進(jìn)而起到改善機(jī)體凝血功能的作用[13]。

CVR是指急性腦損傷后中樞對(duì)生理改變的反應(yīng),即患者在腦損傷情況下的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)腦部血流灌注的能力[14-15]。既往有研究指出,AIS患者存在CVR降低現(xiàn)象[16-17]。AIS患者因腦組織局部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧而導(dǎo)致腦組織軟化性壞死,CVR降低。本研究結(jié)果顯示,CVR可改善局部血流灌注,故筆者認(rèn)為其或可起到提高CVR的作用。本研究結(jié)果顯示,對(duì)AIS患者給予rt-PA靜脈溶栓治療,可改善患者CVR,這主要與用該方法治療可改善腦部血液循環(huán)有關(guān)。

內(nèi)皮損傷是AIS患者病程中重要的病理特征[18-19]。在腦梗死發(fā)生后,會(huì)損傷血管內(nèi)皮,使一氧化氮生成量減少,血管舒張功能減弱而加速血小板聚集,進(jìn)一步刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放ET-1;VEGF存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞中,可激化血管內(nèi)皮增生,促進(jìn)血管新生,改善缺血腦組織血供[20]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后ET-1水平低于對(duì)照組,且VEGF、一氧化氮水平高于對(duì)照組,表明對(duì)AIS患者給予rt-PA靜脈溶栓治療,可減輕血管內(nèi)皮損傷,這主要與靜脈溶栓治療可更快地恢復(fù)腦部血流灌注、清除自由基有關(guān)。

綜上所述,rt-PA靜脈溶栓治療AIS的臨床療效較高,可抑制紅細(xì)胞聚集,提高CVR及血管內(nèi)皮功能,改善患者神經(jīng)功能,提高患者生活能力。