王小慶 ,尚 偉,胡秀萍 ,方朝暉

1.安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院藥劑科,滁州 239000;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,合肥 230031

糖尿病是威脅人類健康的慢性疾病之一,與心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥成為現(xiàn)代人類四大主要死亡原因[1-3]。由于糖尿病患者對疾病認識和自我管理能力不足,導致糖尿病進展并引起多種急慢性并發(fā)癥[4-6]。慢病管理是一項針對某一疾病制定的科學、全面及持續(xù)的管理項目,旨在提高糖尿病患者的自我管理能力[7-8]。

安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院(以下簡稱我院)開展糖尿病慢病管理項目,由內(nèi)分泌醫(yī)生、護士、內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師及藥師共同為糖尿病患者提供診治、用藥教育和飲食運動教育。藥師在門診對糖尿病患者進行用藥教育時,發(fā)現(xiàn)很多患者出現(xiàn)多種用藥錯誤。因此,使用前瞻性研究方法,對門診就診的2型糖尿病患者進行為期6個月的隨訪,探討藥師在預防門診2型糖尿病患者用藥錯誤中的作用。

1 一般資料

隨機選取我院門診就診的糖尿病患者。納入標準:(1)2型糖尿病診斷符合《中國糖尿病防治指南(2017年版)》的標準;(2)年齡為18～80歲;(3)自愿接受為期6個月的隨訪,依從性好并能在隨訪期內(nèi)保持聯(lián)系,患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準:依從性差不能保持長期聯(lián)系者。

最終納入120例于糖尿病慢病門診就診的糖尿病患者,記錄其基本信息,包括姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、文化水平及有無合并癥,并對其進行同質(zhì)化的用藥教育。隨機將患者分為干預組(n=60)和對照組(n=60)。

2 方法

2.1 隨訪方法

糖尿病慢病門診藥師對入組患者進行為期6個月的隨訪。隨訪方式包括電話或面對面隨訪。干預組患者就診后第1～2個月每2周隨訪1次,第3～6個月每4周隨訪1次;對照組第1、3和6個月末隨訪1次。隨訪內(nèi)容:空腹血糖、餐后2 h血糖、體質(zhì)量和血壓等指標,所用藥物名稱及用法用量,是否漏服,有無不良反應及如何應對,生活方式是否改變(飲食、運動)等。若患者病情發(fā)生變化,需要調(diào)整藥物,告知患者及時就診。

隨訪時發(fā)現(xiàn)患者有用藥錯誤時應做好記錄,內(nèi)容包括用藥錯誤發(fā)生的時間、內(nèi)容、藥品、次數(shù)和級別,并對患者進行個體化用藥指導。用藥錯誤分級參考標準為《中國用藥錯誤管理專家共識》。本研究通過我院倫理委員會審批通過。

2.2 統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

3.1 患者基本資料的比較

將120例入組患者分為干預組和對照組,各60例。整個隨訪期內(nèi),干預組、對照組分別有4、7例退出本研究,干預組最終完成隨訪患者56例,對照組53例。2組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料的比較

3.2 隨訪結(jié)果的比較

3.2.1用藥錯誤率的比較 6個月隨訪期內(nèi),發(fā)現(xiàn)干預組29例、對照組11例患者出現(xiàn)了用藥錯誤,2組用藥錯誤率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000 78)。見表2。

表2 2組用藥錯誤率的比較

3.2.2用藥錯誤內(nèi)容的比較 6個月隨訪期內(nèi),發(fā)現(xiàn)干預組、對照組分別出現(xiàn)37、12次用藥錯誤。2組均以遺漏占比最高,其中干預組12次(32.43%),對照組4次(33.33%),其余用藥錯誤內(nèi)容見表3。2組用藥錯誤內(nèi)容比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

品種錯誤發(fā)生在干預組1次。藥師第4周隨訪時,患者訴常發(fā)生低血糖。分析原因為:該患者將藥盒扔掉,第二次在方便門診開藥時將門冬30胰島素注射液說成了門冬胰島素注射液,仍是按照早餐前18 U晚餐前16 U用藥,導致頻發(fā)低血糖反應。藥師仔細詢問用藥情況,查詢患者以往開藥記錄,告知患者第二次開藥時出現(xiàn)了藥物品種錯誤。患者重新使用門冬30胰島素注射液后,未再出現(xiàn)不良反應。

藥品儲存錯誤分別發(fā)生在干預組3次、對照組2次,均是胰島素儲存發(fā)生錯誤。藥師在第2、4周隨訪時,發(fā)現(xiàn)5例患者出現(xiàn)了未開封胰島素儲存錯誤,2例將其放置于室內(nèi),2例放入0度保鮮層,1例放入冷凍室。藥師告知患者,未開封胰島素應該放置在2～8 ℃冷藏室中,放置于室內(nèi)、0度保鮮層以及冷凍室將導致胰島素失效。由于這5例患者還未使用儲存錯誤的胰島素,未造成損害。

用藥依從性錯誤分別發(fā)生在干預組5次、對照組1次,是患者自行更改用藥劑量、頻次。藥師分別在第4、8、20周隨訪詢問時發(fā)現(xiàn)患者自行減少鹽酸二甲雙胍緩釋片劑量;增加阿卡波糖片、瑞格列奈片和格列美脲片劑量;減少鹽酸二甲雙胍緩釋片、硝苯地平緩釋片Ⅲ用藥頻次。其中2例患者因常測餐后2 h血糖發(fā)現(xiàn)血糖高后自行增加阿卡波糖片、瑞格列奈片劑量,未發(fā)生不良反應;2例患者因頻繁腹瀉自行減少二甲雙胍用藥劑量、頻次后,血糖升高;1例患者因血糖不達標自行增加格列美脲片劑量,出現(xiàn)1次低血糖反應后又自行減量;1例患者因血壓降至正常后自行減少硝苯地平緩釋片Ⅲ用藥頻次,血壓升高。藥師告知患者不可自行更改用藥劑量和頻次,易造成不良反應的發(fā)生,若血糖、血壓控制不佳時應及時就診,由醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整用藥。

遺漏錯誤分別發(fā)生在干預組12次、對照組4次,均是患者漏服藥物。藥師在隨訪期間發(fā)現(xiàn)干預組9例、對照組3例患者漏服藥物,其中2例患者為多次漏服,造成血糖、血壓升高。漏服藥物有降糖藥門冬30胰島素注射液、甘精胰島素注射液、阿卡波糖片及鹽酸二甲雙胍緩釋片;降壓藥厄貝沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦片及硝苯地平緩釋片Ⅰ;抗血小板藥阿司匹林腸溶片;調(diào)脂藥阿托伐他汀鈣片。藥師告知患者及家屬可以使用鬧鐘提醒、分藥盒等方式,并告知患者漏服藥物時該如何應對,避免造成不良反應。

用藥時間錯誤分別發(fā)生在干預組9次、對照組3次。藥師在第2、4周隨訪時發(fā)現(xiàn)干預組6例、對照組3例患者出現(xiàn)用藥時間錯誤,如門冬30胰島素注射液餐前0.5 h皮下注射、阿卡波糖片飯前口服、左甲狀腺素鈉片早餐前5 min服用和阿司匹林腸溶片飯后服用。其中1例患者皮下注射門冬30胰島素注射液后未能及時用餐導致心慌、出汗等低血糖反應,及時糾正低血糖后癥狀好轉(zhuǎn)。藥師告知患者正確服藥時間,講解原因以及可能出現(xiàn)的不良反應。

給藥技術錯誤分別發(fā)生在干預組7次、對照組2次。藥師在第2、4周隨訪時發(fā)現(xiàn)干預組5例、對照組2例患者出現(xiàn)技術錯誤,如胰島素注射部位錯誤、胰島素注射時針頭帽子未拔、度拉糖肽注射時筆拿倒、鹽酸二甲雙胍緩釋片掰開、硝苯地平緩釋片Ⅲ和硝苯地平控釋片掰開服用。給藥技術錯誤造成2例患者血糖明顯升高、3例患者血壓波動大,其余未見明顯變化。藥師隨訪及時并找出給藥技術錯誤原因,避免對患者造成嚴重后果。

藥師隨訪發(fā)現(xiàn)的用藥錯誤中,1例患者因胰島素品種錯誤造成患者頻發(fā)低血糖反應,1例患者自行增加格列美脲片劑量和1例患者因餐前0.5 h皮下注射門冬30胰島素注射液導致低血糖反應,其余均未對患者造成傷害。

3.2.3用藥錯誤的分級 用藥錯誤分級見表4。2組患者共發(fā)生49次用藥錯誤,3例患者因用藥錯誤造成低血糖反應,屬于第三層級有錯誤有傷害中的E級。用藥錯誤內(nèi)容分類見表5。

表4 用藥錯誤的分級

表5 2組用藥錯誤的內(nèi)容分類

3.2.4不同年齡段用藥錯誤發(fā)生率的比較 6個月隨訪期內(nèi),共發(fā)現(xiàn)干預組29例、對照組11例患者出現(xiàn)了用藥錯誤,60歲以上的老年人用藥錯誤發(fā)生率高于中青年人。見表6。

表6 不同年齡段2組用藥錯誤發(fā)生率的比較

4 討論

研究表明[9-11],糖尿病患者參與慢病管理能提高用藥依從性、血糖達標率及合理用藥率,減少不良反應的發(fā)生。本研究結(jié)果表明,2型糖尿病患者參與慢病管理能提高用藥錯誤發(fā)現(xiàn)率并糾正用藥錯誤,減少帶來的損害。例如在第2、4周發(fā)現(xiàn)胰島素儲存錯誤,造成胰島素失效,若繼續(xù)使用,將導致血糖升高甚至糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒的發(fā)生。因此,我院藥師將繼續(xù)對糖尿病患者進行長期隨訪管理。

胰島素品種多樣,根據(jù)作用時間可分為超短效、短效、中效、長效以及預混胰島素[12-13]。門冬30胰島素注射液是預混胰島素,含有30%短效和70%中效胰島素,可每日使用2次控制血糖。而門冬胰島素注射液是超短效胰島素,用于控制餐后血糖,若將超短效的門冬胰島素注射液當作預混的門冬30胰島素注射液繼續(xù)使用,餐后血糖下降過多易發(fā)生低血糖反應[14]。藥師可制作胰島素分類等宣傳手冊,告知患者需謹記使用的胰島素名稱及其特點。

潘婉玉等[15]研究表明,由于老年人具有用藥品種多、基礎疾病多的特點,用藥錯誤發(fā)生率較高。老年患者逐漸出現(xiàn)視力減退、手部不靈活等問題,也可能影響使用胰島素的操作過程[16-17]。此外,王欣等[18]研究表明,老年患者機體代謝能力差,對藥物敏感性增高,若發(fā)生用藥錯誤,更易發(fā)生不良反應,與本研究結(jié)果一致。

本研究中老年2型糖尿病患者發(fā)生用藥錯誤發(fā)生率較高,可能因為合并高血壓、腦梗死等多種并發(fā)癥,需服用的藥品種類多樣,造成遺漏錯誤。同時一般老年患者認知功能和記憶力會有所下降,服用多種藥物時可能出現(xiàn)多種用藥錯誤,建議老年患者使用鬧鐘、分藥盒或新型智能提醒設備等方式減少藥物漏服情況[19-21]。本研究中中青年人發(fā)生的用藥錯誤主要是用藥依從性錯誤、用藥時間錯誤,應告知患者應遵醫(yī)囑、不可自行增減藥物以及有問題需及時就診。

糖尿病慢病門診藥師應將就診的糖尿病患者納入慢病管理并定期隨訪,能及時發(fā)現(xiàn)和糾正患者的用藥錯誤,提高患者用藥的安全性和依從性。