楊麗莉 劉春景

（遂平仁安醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 駐馬店 463100）

難治性產(chǎn)后出血（Intractable postpartum hemorrhage，IPPH）為臨床產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可直接危及母嬰生命安全。有數(shù)據(jù)表明，約30%～40%左右產(chǎn)后出血患者為IPPH，易致使機(jī)體多臟器機(jī)能受損，是致使產(chǎn)婦死亡重要原因[1]。隨我國“二孩”政策開放，生育人群結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生變化，有剖宮產(chǎn)史孕婦及高齡孕婦比例明顯增加，致使產(chǎn)后出血發(fā)生率呈逐年攀升態(tài)勢(shì)[2]。

約70%以上IPPH患者是因?qū)m縮乏力所引發(fā)[2]。因此，臨床主要通過熱鹽水濕敷、縮宮劑、按摩子宮等方式治療IPPH患者。但對(duì)于止血無效者，需予以手術(shù)治療[3]。常用術(shù)式如子宮動(dòng)脈（Uterine artery，UtA）上方動(dòng)靜脈結(jié)扎聯(lián)合宮腔填紗等，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)部分患者止血效果不理想。子宮背帶式（BLynch）縫合術(shù)可借助機(jī)械性力學(xué)，垂直固定宮底漿肌層，促使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，促進(jìn)子宮持續(xù)收縮、達(dá)到關(guān)閉血竇目的。因此，本研究探討子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗在宮縮乏力性難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果，為提高臨床治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，收集2019年2月～2021年9月期間在我院診治的84例宮縮乏力性IPPH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行剖宮產(chǎn)時(shí)因?qū)m縮乏力性產(chǎn)后出血高危產(chǎn)婦；無細(xì)菌性感染、自身免疫及傳染性病癥；經(jīng)熱鹽水濕敷、縮宮劑、按摩子宮等保守治療無效且1 h失血量＞1500 mL；臨床資料完整；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能不全；嚴(yán)重惡性腫瘤；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；全身出血性病癥；過敏體質(zhì)。

隨機(jī)將患者分成對(duì)照組和研究組，每組各42例。對(duì)照組年齡25～35歲，平均（30.22±1.39）歲；剖宮產(chǎn)指征：28例瘢痕子宮，13例前置胎盤，1例其他；妊娠次數(shù)1～4次，平均（2.36±0.52）次。研究組年齡26～34歲，平均（29.59±1.41）歲；剖宮產(chǎn)指征：26例瘢痕子宮，15例前置胎盤，1例其他；妊娠次數(shù)1～5次，平均（2.25±0.47）次。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

行UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎聯(lián)合宮腔填紗術(shù)，UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎：朝對(duì)側(cè)牽拉子宮，顯露縫扎位置，自UtA內(nèi)緣約2 cm位置，以1號(hào)可吸收線、大彎針由前向后縫合，于動(dòng)靜脈最外緣自后向前結(jié)扎（無血管區(qū)）；另一側(cè)處理方法同上；宮腔填紗：取4條消毒紗布，并攏、理順，并以聚維酮碘浸濕，自宮底處逐層向下“S”型填充紗布，要求均勻、緊密，避免死腔，末端（紗布條）置于宮頸口外緣約2 cm位置，關(guān)閉子宮創(chuàng)口。

1.2.2 研究組

行B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗術(shù)，UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎方法同對(duì)照組；B-Lynch縫合術(shù)：由腹腔中托出子宮，自創(chuàng)口下端約3 cm右側(cè)中外緣1/3位置，以1-0可吸收線進(jìn)針，穿透宮腔，自后壁出針，于創(chuàng)口左側(cè)緣、右側(cè)緣下端3～4 cm處由外朝內(nèi)垂直縫合2～3針，距縫線約2～3 cm創(chuàng)口上緣出針，對(duì)側(cè)方法同上；宮腔填紗術(shù)方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

分析對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24h失血量、術(shù)中、術(shù)后24 h輸血量。

1.3.2 宮底下降高度及恢復(fù)進(jìn)程

分析對(duì)比兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d宮底下降高度及恢復(fù)進(jìn)程（住院時(shí)長、惡露持續(xù)時(shí)長）。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

分析對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括繼發(fā)性出血、痛經(jīng)、產(chǎn)褥感染、子宮缺血壞死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗改善手術(shù)指標(biāo)

研究組術(shù)中失血量、術(shù)后2 h失血量、術(shù)后24 h失血量及術(shù)中輸血量、術(shù)后24 h輸血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD，mL）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD，mL）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)中失血量 術(shù)后2 h失血量 術(shù)后24 h失血量研究組 42 875.76±102.53* 304.62±41.81* 626.31±72.45*對(duì)照組 42 982.16±117.46 482.74±58.26 753.92±93.61術(shù)后24 h輸血量 術(shù)中輸血量252.77±22.46* 476.81±37.52*381.68±36.07 565.94±46.33

2.2 子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗改善宮底下降高度及恢復(fù)進(jìn)程

術(shù)后3 d、7 d，2組宮底下降高度均長于術(shù)后1 d，術(shù)后7 d，2組宮底下降高度均長于術(shù)后3d，且研究組術(shù)后1 d、3 d、7 d宮底下降高度長于對(duì)照組，住院及惡露持續(xù)時(shí)長短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組宮底下降高度及恢復(fù)進(jìn)程對(duì)比（±SD）

表2 兩組宮底下降高度及恢復(fù)進(jìn)程對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)后1 d相比，△P＜0.05；與術(shù)后1d相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n 宮底下降高度(cm) 恢復(fù)進(jìn)程(d)術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 住院時(shí)長 惡露持續(xù)時(shí)長研究組 42 2.26±0.17* 4.38±0.36△* 6.02±0.47△*# 8.14±1.02* 9.05±1.46*對(duì)照組 42 1.69±0.13 3.25±0.24△ 5.18±0.33△ 12.37±1.58 13.08±2.02

2.3 子宮背帶式縫合術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗減少并發(fā)癥

研究組術(shù)后出現(xiàn)1例痛經(jīng)，1例產(chǎn)褥感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（2/42），對(duì)照組出現(xiàn)3例繼發(fā)性出血，3例痛經(jīng)，2例產(chǎn)褥感染，1例子宮缺血壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%（9/42），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.126，P=0.024）。

3 討論

IPPH為臨床常見分娩階段嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥及急危重癥，指產(chǎn)婦娩出胎兒后1 h內(nèi)失血量≥1500 mL，易致使機(jī)體多臟器機(jī)能受損，可直接危及母嬰生命安全[4-5]。調(diào)查顯示，隨我國“二孩”政策開放，生育人群結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生變化，且有剖宮產(chǎn)史孕婦及高齡孕婦比例明顯增加，致使產(chǎn)后出血發(fā)生率呈逐年攀升態(tài)勢(shì)[6]。

UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗是臨床針對(duì)IPPH患者常用止血方案，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可通過結(jié)扎出血?jiǎng)屿o脈血管、填塞紗條，刺激子宮收縮，壓迫創(chuàng)面，阻斷血流，實(shí)現(xiàn)壓迫血竇、減緩子宮血液流速、引起血小板聚集，促使出血部位血栓形成，從而達(dá)到持續(xù)止血目的，但結(jié)扎后可快速建立側(cè)支循環(huán)，從而易致使再出血發(fā)生[8]。張麗[9]學(xué)者研究指出，B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療IPPH患者可進(jìn)一步降低患者出血及輸血量。

本研究在UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗治療宮縮乏力性IPPH患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用BLynch縫合術(shù)發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h失血量、術(shù)中、術(shù)后24 h輸血量少于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相似，可見，B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗治療宮縮乏力性IPPH患者可進(jìn)一步降低患者出血及輸血量。分析原因在于，通過B-Lynch縫合術(shù)可借助機(jī)械性力學(xué)，垂直固定宮底漿肌層，促使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，從而使子宮壁間血管交織于肌纖維間受到擠壓力，達(dá)到子宮持續(xù)收縮、關(guān)閉血竇目的，加之UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗通過結(jié)扎出血?jiǎng)屿o脈血管，刺激子宮收縮，實(shí)現(xiàn)壓迫血竇及減緩血液流速，促使血栓形成等綜合作用下，進(jìn)一步降低患者術(shù)中、術(shù)后失血量，減少輸血量。

另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d、7 d，2組宮底下降高度均長于術(shù)后1 d，術(shù)后7 d，2組宮底下降高度均長于術(shù)后3 d，且研究組術(shù)后1d、3 d、7 d宮底下降高度長于對(duì)照組，住院及惡露持續(xù)時(shí)長短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明，在UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗治療宮縮乏力性IPPH患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用B-Lynch縫合術(shù)可進(jìn)一步縮短患者康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥，促進(jìn)子宮復(fù)舊。究其原因在于，B-Lynch縫合術(shù)所用1-0可吸收線，其韌性較好，結(jié)扎松緊適度，可避免子宮收縮后線圈套梗阻其他器官，且便于結(jié)扎及打結(jié)，對(duì)子宮血供影響小，有助于降低止血后損傷，從而利于患者術(shù)后子宮恢復(fù)，綜合作用下減少并發(fā)癥，縮短患者康復(fù)進(jìn)程。

綜上，在UtA上方動(dòng)靜脈結(jié)扎及宮腔填紗治療宮縮乏力性IPPH患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用BLynch縫合術(shù)治療可進(jìn)一步降低患者出血及輸血量，縮短康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥，促進(jìn)子宮復(fù)舊，值得臨床推廣。