呂曉鵬 孫林成

（1.新野縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 新野 473500；2.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000）

終末性腎病通常是指多種腎臟疾病的最后階段，腎臟功能急劇降低，大量代謝物無(wú)法順利排出，也稱為尿毒癥[1]。治療中最常用的方式為維持性血液透析，但由于長(zhǎng)時(shí)間血液透析，可能會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥屬于常見(jiàn)并發(fā)癥的一種，可能會(huì)使甲狀旁腺長(zhǎng)時(shí)間處于低血鈣，高血磷，甲狀腺激素分泌過(guò)多，鈣磷代謝紊亂。好發(fā)于老年群體，可能是老年患病人群機(jī)體功能退化，免疫功能降低[3]。因此，在進(jìn)行維持性血液透析中關(guān)注繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生情況，在終末期腎病病情控制中具有較高的臨床意義[4]。西那卡塞不僅可以控制機(jī)體內(nèi)甲狀旁腺激素，還可以調(diào)節(jié)鈣磷水平，抑制并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)展，改善終末期腎病患者生存質(zhì)量[5-6]。然而，臨床使用維持性血液透析聯(lián)合西那卡塞治療終末期腎病的相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道，因此本文采用維持性血液透析聯(lián)合西那卡塞進(jìn)行干預(yù)，探究治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月至2022年1月確診為終末期腎病的100例患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組（n=50），患者均符合《腎臟病學(xué)》[7]中關(guān)于終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)律透析半年以上。排除感染性疾病、妊娠期、哺乳期婦女、營(yíng)養(yǎng)不良較為嚴(yán)重、惡心腫瘤、精神異常、自身免疫性疾病、本研究藥物過(guò)敏等。此項(xiàng)研究由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者及家人簽字同意參與。

對(duì)照組中男性31例，女性19例，年齡61～84歲，平均年齡70.94±6.48歲，原發(fā)病慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病11例，狼瘡性腎炎3例，高血壓腎病5例，乙肝相關(guān)腎炎2例；研究組中男性34例，女性16例，年齡60～82歲，平均年齡69.03±6.23歲，原發(fā)病慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病12例，狼瘡性腎2例，高血壓腎病7例，乙肝相關(guān)腎炎2例。兩組患者的一般資料比較，沒(méi)有顯著的差別（P＞0.05），有一定的可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行維持性血液透析，使用DBB-27透析機(jī)，透析頻率4 h·次-1，3次·w-1，碳酸氫鹽透析液，溫度36.5℃～37.5℃，血泵流量220～280 mL·min-1。研究組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上服用鹽酸西那卡塞片，初始劑量為25 mg·d-1，每2 w可調(diào)整一次劑量。依據(jù)患者耐受程度最多服用量不超過(guò)75 mg·d-1。兩組均進(jìn)行3 m的治療，并在治療完成后進(jìn)行血清指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 樣本采集

分別于治療前及治療完成后次日采集空腹靜脈血6 mL，以3000 rpm離心10 min（半徑5 cm）取血清，-20℃保存。

1.3.2 血鈣、血磷水平檢測(cè)

血磷檢測(cè)方法采用偶氮胂Ⅲ法進(jìn)行，血鈣檢測(cè)采用磷鉬酸鹽法，步驟參考說(shuō)明書。

1.3.3 全段甲狀旁腺激素（Total parathyroid hormone，iPTH）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，AKP）水平檢測(cè)

iPTH水平檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，AKP水平檢測(cè)采用NPP底物-AMP緩沖液法進(jìn)行，步驟參考說(shuō)明書。

1.3.4 腎功能水平檢測(cè)

腎功能相關(guān)指標(biāo)血肌酐（Serum creatinine，Scr）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平采用貝克曼全自動(dòng)生化檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，步驟參考說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.5 炎性因子水平檢測(cè)

炎性因子可溶性白細(xì)胞介素-2受體（Soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）、超敏C-反應(yīng)蛋白（Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，步驟參考說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.6 免疫功能檢測(cè)

采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+。步驟參考說(shuō)明書。

1.3.7 不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間低血壓、乏力的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血磷、血鈣水平對(duì)比

與治療前相比，各治療組血磷水平均明顯降低（P＜0.05），其中研究組更為顯著（P＜0.05）；而血鈣水平兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者血磷、血鈣水平對(duì)比（±SD，n=50）

表1 患者血磷、血鈣水平對(duì)比（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

組別 血磷 (mmol·L-1) 血鈣 (mmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 2.42±0.22 1.97±0.19# 1.99±0.33 2.09±0.28研究組 2.49±0.25 1.71±0.12*# 1.97±0.34 2.07±0.29

2.2 患者iPTH、AKP水平對(duì)比

與治療前相比，各治療組iPTH、AKP水平均明顯降低（P＜0.05），其中研究組更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者iPTH、AKP水平對(duì)比（±SD，n=50）

表2 患者iPTH、AKP水平對(duì)比（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

組別 iPTH (ng·L-1) AKP (U·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 566.58±75.36 329.64±47.34# 136.94±22.36 101.26±14.94#研究組 567.98±75.61 212.37±23.15*# 138.94±22.67 81.31±6.39*#

2.3 患者腎功能水平比較

與治療前相比，各治療組Scr、BUN水平均明顯降低（P＜0.05），其中研究組更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者腎功能水平對(duì)比（±SD，n=50）

表3 患者腎功能水平對(duì)比（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

組別 Scr (μmol·L-1) BUN (mmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 119.64±13.26 89.64±11.23# 16.84±2.84 9.96±2.59#研究組 120.67±14.02 73.64±9.13*# 17.01±2.87 8.81±1.82*#

2.4 患者炎性因子水平比較

與治療前相比，各治療組SIL-2R、hs-CRP、TNF-α水平均明顯降低（P＜0.05），其中研究組更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者炎性因子對(duì)比（±SD，n=50）

表4 患者炎性因子對(duì)比（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

組別 SIL-2R (U·mL-1) hs-CRP (mg·L-1) TNF-α (pg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 762.32±62.35 562.34±52.16# 13.25±2.23 7.54±1.49# 61.36±4.72 52.37±6.32#研究組 763.84±62.35 322.61±42.32*# 13.31±2.31 12.36±1.28*# 61.84±4.89 28.94±4.57*#

2.5 患者免疫功能指標(biāo)水平比較

與治療前相比，各治療組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表達(dá)均明顯降低或升高（P＜0.05），其中研究組更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 患者免疫功能指標(biāo)變化對(duì)比（±SD，n=50）

表5 患者免疫功能指標(biāo)變化對(duì)比（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

組別 CD4+ (%) CD8+ (%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35.43±4.32 38.03±2.26# 35.25±2.38 31.09±2.26# 0.94±0.21 1.22±0.27#研究組 35.06±4.37 43.64±2.87*# 35.87±2.41 29.21±2.11*# 0.91±0.23 1.49±0.33*#

2.6 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

治療過(guò)程中，對(duì)照組出現(xiàn)1例低血壓，2例乏力；研究組出現(xiàn)2例低血壓，3例乏力，但研究組（10%）與對(duì)照組（6%）不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

終末期腎病臨床多表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂、酸中毒、循環(huán)系統(tǒng)損傷等[8-9]。繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥屬于終末期腎病血液透析中常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者會(huì)長(zhǎng)期出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，血清指標(biāo)分泌異常，伴有骨痛、皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)[10-11]。若情況較為嚴(yán)重，可能會(huì)誘發(fā)心血管事件，增加終末期腎病患者的死亡率。因此，及時(shí)控制并發(fā)癥的發(fā)展，在治療終末期腎病中有較高臨床價(jià)值[12-13]。

維持性血液透析屬于替代治療方式的一種，通過(guò)血液和透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)分子大小的代謝廢物毒素[14]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)維持性血液透析可以較好的控制患者臨床癥狀。由于本文納入的患者為老年患者，患者逐漸出現(xiàn)器官功能退行性病變，致使腎臟清除功能降低，發(fā)生鈣磷代謝紊亂的幾率升高，加快繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的進(jìn)展，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。西那卡塞的生物活性較高，可以加強(qiáng)鈣離子及維生素D對(duì)甲狀旁腺的抑制效果，提升鈣受體、維生素D的表達(dá)，不僅可以降低甲狀旁腺激素，還可以有效抑制低鈣血癥的發(fā)生[15]。iPTH屬于單鏈多肽激素，其表達(dá)水平會(huì)影響鈣磷代謝[16]。若AKP表達(dá)呈現(xiàn)異常升高，說(shuō)明機(jī)體內(nèi)成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，可反映骨強(qiáng)度及鈣需求量[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組iPTH、AKP、血磷表達(dá)均明顯降低，說(shuō)明維持性血液透析聯(lián)合西那卡塞可

調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝，對(duì)血鈣影響較小，降低低血鈣癥的發(fā)生率。腎功能指標(biāo)中Scr表達(dá)可影響腎小球?yàn)V過(guò)；BUN表達(dá)可影響蛋白質(zhì)代謝。若腎臟損傷較為嚴(yán)重，會(huì)降低腎小球?yàn)V過(guò)，腎功能BUN、Scr表達(dá)會(huì)出現(xiàn)異常升高[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組腎功能BUN、Scr表達(dá)均顯著降低，說(shuō)明維持性血液透析聯(lián)合西那卡塞可緩解腎功能損害，減輕臨床癥狀。在進(jìn)行維持性血液透析中由于機(jī)體受到刺激，會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)，激活巨噬細(xì)胞，釋放大量促炎因子，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間存在輕微炎性狀態(tài)，終末期腎病患者在此狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)身體消瘦的情況，低蛋白血癥的發(fā)生率升高[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組炎性因子表達(dá)顯著降低，說(shuō)明維持性血液透析聯(lián)合西那卡塞可減少慢性損耗，減輕炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組免疫因子表達(dá)顯著改善?？赡苁墙?jīng)過(guò)維持性血液透析聯(lián)合西那卡塞治療后，對(duì)蛋白質(zhì)代謝進(jìn)行改善，糾正細(xì)胞內(nèi)的能量代謝，降低T細(xì)胞凋亡，加強(qiáng)增值分化，緩解機(jī)體炎癥因子過(guò)高、免疫功能異常的情況。本研究結(jié)果顯示，治療中研究組不良反應(yīng)發(fā)生率未大幅度上升，說(shuō)明維持性血液透析、西那卡塞聯(lián)合治療的安全性好，利于患者預(yù)后。

綜上所述，維持性血液透析聯(lián)合西那卡塞可以降低終末期腎病患者血清中iPTH、AKP表達(dá)水平，調(diào)節(jié)血磷代謝，緩解機(jī)體炎性狀態(tài)，具有較好的安全性。但本研究樣本量較少，今后仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。