李瓊* 侯耿超 苑帥

（1.周口骨科醫(yī)院康復(fù)科，河南 周口 466000；2.周口市中心醫(yī)院康復(fù)科，河南 周口 466000）

中風(fēng)又稱為腦卒中，是常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，成人腦卒中發(fā)病率為2.47%，死亡率達(dá)到1.15%，其中62%患者伴有不同程度下肢功能障礙，15%患者失去生活自理能力[1]。下肢功能障礙表現(xiàn)為下肢肌力降低、肌張力異常、平衡功能障礙、運(yùn)動模式異常等，而中風(fēng)后3 m內(nèi)多數(shù)患者還存在嚴(yán)重步行障礙[2]。神經(jīng)肌肉電刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）是借助于低頻電流刺激患者神經(jīng)纖維，進(jìn)而促進(jìn)麻痹肌肉收縮和松弛，利于中風(fēng)后偏癱患者下肢功能恢復(fù)。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是臨床常用的運(yùn)動療法，主要以增加患者運(yùn)動負(fù)荷，刺激肌肉產(chǎn)生連續(xù)適應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)肌肉肌力、增加肌肉力量等。肌氧監(jiān)測主要是利用近紅外光譜監(jiān)測患者局部氧含量與脈搏、心率等指標(biāo)，并以此作為參考指數(shù)，從而調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，以便完成運(yùn)動訓(xùn)練，這為抗阻訓(xùn)練指導(dǎo)提供了新的思路。但關(guān)于NMES與肌氧監(jiān)測指導(dǎo)下肢抗阻訓(xùn)練用于治療中風(fēng)后偏癱患者的研究未見報道。為此，筆者將60例中風(fēng)后偏癱患者作為研究對象，主要觀察NMES結(jié)合肌氧監(jiān)測指導(dǎo)下肢抗阻訓(xùn)練對其下肢運(yùn)動功能、平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月我院收治的60例中風(fēng)后偏癱患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。其中對照組男17例，女13例；年齡41～72歲，平均58.71±5.85歲；病程15～64 d，平均42.23±9.81 d；類型：腦梗死11例，腦出血19例；偏癱部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例。觀察組男20例，女10例；年齡42～74歲，平均59.26±5.63歲；病程14～62 d，平均40.78±8.86 d；類型：腦梗死14例，腦出血16例；偏癱部位：左側(cè)19例，右側(cè)11例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者或家屬自愿參加研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識》中關(guān)于腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者存在單側(cè)運(yùn)動功能障礙；初次發(fā)病，有明顯語言功能、肢體功能障礙；病情穩(wěn)定，生命體特征平穩(wěn)；下肢肌力＞3級；肌張力＜2級。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦外傷、腦腫瘤導(dǎo)致的下肢運(yùn)動障礙者；存在骨折、關(guān)節(jié)炎等肢體病變者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；嚴(yán)重精神疾病者；嚴(yán)重心肝腎等器官衰竭者；血小板減少癥者。

1.2 方法

所有患者給予常規(guī)藥物治療，包括抗凝、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)血壓、控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等。

對照組患者采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和NMES治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：（1）屈髖、屈膝運(yùn)動： 20 min·次-1，Bid；（2）股四頭肌收縮訓(xùn)練：可臥床進(jìn)行，也可站立，收縮大腿肌肉，10 s后放松1～2 s，50次·組-1，3組·d-1；（3）直腿抬高鍛煉股四頭?。禾Ц?0～45°，5 min·次-1， 20次·d-1；（4）踝泵運(yùn)動：雙足背伸、跖屈5～10 s·次-1，500次·d-1；（5）下肢康復(fù)踏車，20 min·次-1，Qd。NMES治療采用TB6807低頻電刺激治療儀（天津唐邦科技股份有限公司）進(jìn)行電刺激，頻率范圍為45 Hz，脈寬為0.3 ms。患者半臥位或臥位，將電極片置于患側(cè)上肢腕伸肌、肱三頭肌，下肢脛前肌、腘繩肌處。根據(jù)患者耐受情況，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度為30～40 mA，電極位置（上肢調(diào)至指伸肌肌腹、三角肌肌腹，下肢調(diào)整至股直肌肌腹處、腓骨長?。姽β省?5 W，每次15 min，Qd。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上增加肌氧監(jiān)測指導(dǎo)下肢抗阻訓(xùn)練治療。采用MRS-FS下蹲肌群運(yùn)動系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練（患側(cè)單腿半仰臥位負(fù)荷深蹲），在患側(cè)腿股外側(cè)肌佩戴PortaMon便攜式肌氧設(shè)備（北京維拓啟創(chuàng)信息技術(shù)有限公司），固定好彈力繃帶，保證設(shè)備緊貼皮膚，信號連接穩(wěn)定30 s后開始訓(xùn)練。首先按熱身、訓(xùn)練、放松順序完成患側(cè)腿仰臥下蹲運(yùn)動，訓(xùn)練階段進(jìn)行80% 最大重復(fù)次數(shù)（Repetition maximum，RM）負(fù)荷下蹲訓(xùn)練，共3組；每組肌氧飽和度為最低值（5 s內(nèi)變化≤2%）時，增加5次；若總次數(shù)＜15次，增加肌氧飽和度最低值時的訓(xùn)練次數(shù)，直至達(dá)15次；總次數(shù)≥20次，減少肌氧飽和度最低值時的訓(xùn)練次數(shù)，或適度調(diào)整負(fù)荷。熱身、放松階段進(jìn)行50%RM負(fù)荷下蹲訓(xùn)練，若肌氧飽和度為最低值時，增加10次；總次數(shù)＜15次，增加肌氧飽和度最低值時的訓(xùn)練次數(shù)，直至達(dá)到20次。每次組間休息根據(jù)肌氧飽和曲線確定，肌氧飽和度10 s內(nèi)變化≤2%，開始下一組訓(xùn)練。負(fù)荷調(diào)整：患者80%RM負(fù)荷完成3組，每日運(yùn)動可增加5磅負(fù)荷，每周5次，每次15～20 min。

兩組連續(xù)干預(yù)4 w。比較兩組干預(yù)前后平衡功能、下肢運(yùn)動功能、步態(tài)參數(shù)、步行功能、步行速度、患側(cè)腿豎脊肌、腹直肌RMS值。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 平衡功能、下肢運(yùn)動功能

采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評估肢體動態(tài)、靜態(tài)平衡功能，共14項(xiàng)，總分56分，包括雙足并攏、單腿站立、閉眼站立、床椅轉(zhuǎn)移、獨(dú)立坐等，分?jǐn)?shù)越低表明平衡功能越差[4]。采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評估量表（Fugl-Meyer scale of motor function assessment，F(xiàn)MA）評估下肢運(yùn)動功能，共17項(xiàng)，總分34分，包括站立位下肢協(xié)同運(yùn)動、坐位下肢協(xié)同運(yùn)動、仰臥位跟腱反射等，分?jǐn)?shù)越低表明下肢運(yùn)功功能越差[4]。采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel index，MBI）評估日常生活活動情況，共10項(xiàng)，總分100分，包括平地行走、修飾、洗澡、穿衣、上廁所等，分?jǐn)?shù)越低表明日常生活活動能力越差[4]。

1.3.2 步態(tài)參數(shù)

采用Optotrak三維運(yùn)動捕捉系統(tǒng)（NDI公司）評估三維步態(tài)參數(shù)（步速、步頻、患側(cè)步長），患者聽到信號，通過舒適步速在規(guī)定區(qū)域內(nèi)向前走5～6步，測試5次，取平均值。

1.3.3 步行功能、步行速度

采用功能性步行分級量表（Functional ambulation categories，F(xiàn)AC）評分評估步行功能，共有6個等級，5級（6分）：患者可獨(dú)立行走；4級（5分）：患者可在平坦地面獨(dú)立行走，但在不平路面、上下坡或上下樓需要幫助；3級（4分）：患者無需他人扶持行走，但需監(jiān)督；2級（3分）：患者在1人間斷或持續(xù)扶持下行走；1級（2分）：患者需在1人連續(xù)扶持下減重，并能維持平衡；0級（1分）：患者不能行走或需2人幫助可行走；分?jǐn)?shù)越低表明步行能力恢復(fù)越差[5]。采用10 m步行時間速度（Maximum walking speed，MWS）評估患者步行速度，選擇一條長度為20 m走道，每m做好標(biāo)記，患者以最穩(wěn)定速度直線行走，計算MWS，測量3次，取平均值。

1.3.4 豎脊肌、腹直肌均方根（Rootmean square，RMS）值

采用MyoMove-EOW表面肌電圖儀（上海諾成醫(yī)療器械有限公司）檢測前屈45°和后伸30°肌電圖。將電極片置于肚臍上3 cm左右兩側(cè)（腹直?。?、腰3棘突兩側(cè)3 cm（豎脊?。┨?，并與表面肌電圖儀連接，頻率為100～5000 Hz，輸入患者信息，對表面肌電進(jìn)行評估，記錄3次RMS值。測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平衡功能、下肢運(yùn)動功能

干預(yù)前，兩組BBS評分、FMA評分、MBI評分無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組BBS評分、FMA評分、MBI評分均較干預(yù)前明顯增加，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組平衡功能、下肢運(yùn)動功能比較（±SD，n=30）

表1 兩組平衡功能、下肢運(yùn)動功能比較（±SD，n=30）

注：與干預(yù)前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

分組 BBS評分 (分) FMA評分 (分) MBI評分 (分)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 16.91±2.95 38.19±4.17△ 13.92±2.74 20.42±3.12△ 54.12±6.30 75.69±6.18△觀察組 17.17±3.08 42.94±3.52△* 13.68±2.46 25.13±2.59△* 53.96±5.71 83.20±5.74△*

2.2 步態(tài)參數(shù)

干預(yù)前，兩組步速、步頻、患側(cè)步長無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組步速、步頻、患側(cè)步長較干預(yù)前明顯增加，且觀察組均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組步態(tài)參數(shù)比較（±SD，n=30）

表2 兩組步態(tài)參數(shù)比較（±SD，n=30）

注：與干預(yù)前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

分組 步速 (cm·s-1) 步頻 (步·min-1) 患側(cè)步長 (cm)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 34.79±2.58 43.85±5.12△ 43.86±2.94 67.94±8.72△ 24.51±3.72 34.81±3.97△觀察組 35.18±2.16 51.43±5.47△* 44.21±3.52 75.37±9.83△* 23.72±3.15 40.52±4.33△*

2.3 FAC評分、步行速度

干預(yù)前，兩組FAC評分、10 m MWS無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組FAC評分、10 m MWS較干預(yù)前明顯增加，且觀察組均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FAC評分、10 m MWS比較（±SD，n=30）

表3 兩組FAC評分、10 m MWS比較（±SD，n=30）

注：與干預(yù)前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

分組 FAC評分 (分) 10 m MWS (m·min-1)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 1.92±0.35 2.89±0.47△ 26.17±9.45 39.19±6.12△觀察組 1.87±0.42 4.15±0.53△* 25.48±8.52 44.98±7.74△*

2.4 患側(cè)腿豎脊肌、腹直肌RMS值

干預(yù)前，兩組患側(cè)腿前屈45°（豎脊肌、腹直?。⒑笊?0°（豎脊肌、腹直?。㏑MS值無明顯差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患側(cè)腿前屈45°（豎脊肌、腹直?。?、后伸30°（豎脊肌、腹直?。㏑MS值較干預(yù)前明顯增加，且觀察組均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患側(cè)腿豎脊肌、腹直肌RMS值比較（±SD，n=30）

表4 兩組患側(cè)腿豎脊肌、腹直肌RMS值比較（±SD，n=30）

注：與干預(yù)前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

分組 前屈45°豎脊肌 (μV) 后伸30°豎脊肌 (μV) 前屈45°腹直肌 (μV) 后伸30°腹直肌 (μV)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 4.72±0.71 13.42±1.35△ 2.58±0.55 7.79±0.94△ 5.41±0.37 11.38±1.23△ 5.21±0.62 9.68±0.99△觀察組 4.87±0.52 15.58±2.14△* 2.71±0.41 12.71±1.85△* 5.38±0.42 14.26±1.41△* 4.99±0.51 11.09±1.35△*

3 討論

偏癱是中風(fēng)存活患者遺留的功能障礙，目前臨床上尚無特效治療方法，且中風(fēng)后偏癱發(fā)生率較高，這嚴(yán)重降低患者生活自理能力。既往臨床上針對中風(fēng)偏癱患者多給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，雖然在一定程度上可改善患者神經(jīng)功能和平衡功能，但見效較慢。而人體肢體穩(wěn)定性主要依靠平

衡能力，由于中風(fēng)患者常因中樞神經(jīng)疾病病變，低位中樞神經(jīng)無法控制，導(dǎo)致患者站立位軀干重心偏移，引發(fā)平衡、運(yùn)動功能障礙[6,7]。

漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動方法多種多樣，如增加訓(xùn)練頻率、負(fù)荷重量、每次訓(xùn)練時間等，本研究將漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練與肌氧含量監(jiān)測技術(shù)結(jié)合，采用負(fù)荷深蹲閉鏈運(yùn)動方式，并通過觀察兩組BBS評分、FMA評分、MBI評分、步態(tài)參數(shù)、10 m MWS等評估患者平衡功能、下肢運(yùn)動功能，發(fā)現(xiàn)經(jīng)NMES與肌氧監(jiān)測指導(dǎo)下肢抗阻訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)后，能改善患者平衡功能、下肢運(yùn)動功能、日常生活活動能力，且聯(lián)合組療效優(yōu)于單純NMES，這與盛治進(jìn)等研究結(jié)果相似[8]。這個結(jié)果可能是因?yàn)榧∪饩植垦鹾靠煞从尘植考∪饨M織氧耗與攝氧時間的平衡狀態(tài)，能直觀、實(shí)時地了解肌肉訓(xùn)練時氧代謝變化，保證目標(biāo)肌群每組訓(xùn)練達(dá)到局部氧代謝亞極量甚至極量水平；還能保證每次訓(xùn)練組間有充足恢復(fù)時間，使血液、能量供應(yīng)及時，利于患者肢體功能恢復(fù)[9]。

NMES是臨床治療中風(fēng)后偏癱患者的有效方法，通過低頻率電刺激直接作用肌肉，可促進(jìn)神經(jīng)肌肉興奮，預(yù)防肌肉萎縮[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，NMES能促進(jìn)肌肉蛋白合成速度，可顯著改善中風(fēng)后偏癱患者肢體、平衡、吞咽等功能；同時還能促進(jìn)患者血液循環(huán)，與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合可利于患者早日康復(fù)[8,11]。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練主要遵循超量恢復(fù)、超負(fù)荷等原則，在運(yùn)動時有序的增加阻力，通過不同運(yùn)動強(qiáng)度刺激肌肉產(chǎn)生連續(xù)適應(yīng)，預(yù)防肌肉萎縮，以達(dá)到提高肌力的目的[12]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后偏癱患者患側(cè)腿豎脊肌、腹直肌的肌電信號明顯較弱，易引起軀體兩側(cè)不對稱，導(dǎo)致患者下肢運(yùn)動功能和平衡功能障礙[13]。表層肌電圖能客觀反映神經(jīng)肌肉活動狀態(tài)，一般情況下，肌電信號越弱，肌肉收縮力就越差[14]。而RMS值主要表示在一段時間內(nèi)所有振幅的均方根值，肌電平均增幅變化可評估這段時間內(nèi)肌肉激活程度，是時域內(nèi)最可靠的參數(shù)值[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患側(cè)腿前屈45°、后伸30°豎脊肌、腹直肌RMS值均高于對照組，可見，NMES聯(lián)合肌氧監(jiān)測指導(dǎo)下肢抗阻訓(xùn)練可改善中風(fēng)后偏癱患者肢體功能。

綜上所述，NMES與肌氧監(jiān)測指導(dǎo)下肢抗阻訓(xùn)練用于治療中風(fēng)后偏癱患者，不僅能改善患者肢體平衡功能、下肢運(yùn)動功能，還可提高日常生活活動能力。本研究也存在不足之處，樣本量偏少、年限短，下一步可通過擴(kuò)大樣本量、增加年限觀察NMES與肌氧監(jiān)測指導(dǎo)下肢抗阻訓(xùn)練對中風(fēng)后偏癱患者的臨床效果。