張世威 沈志方 常國(guó)棟

（1.虞城縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 商丘 476300；2.商丘市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 商丘476300）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死中較嚴(yán)重的一種亞型，因發(fā)病急切、病情進(jìn)展較快，如不能及時(shí)、有效救治，預(yù)后較差，死亡率高[1,2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）屬臨床治療急性STEMI的常用術(shù)式，可疏通病變血管，縮小梗死面積，改善預(yù)后，但術(shù)后部分患者依然存在氧化應(yīng)激性損傷和微循環(huán)灌注不足，易發(fā)生心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE），影響預(yù)后[3]。研究指出，PCI術(shù)中使用抗血小板藥物，可有效減輕血栓負(fù)荷，恢復(fù)心機(jī)血流灌注，縮減梗死面積，減少不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后[4]。替羅非班能競(jìng)爭(zhēng)性與血小板膜蛋白受體結(jié)合，可有效阻滯血小板聚集，改善患者的微循環(huán)，但替羅非班對(duì)患者心肌再灌注損傷的改善效果有限[5]。尼可地爾作為一種新型的鉀通道開(kāi)放劑，可有效改善患者的心肌供血和微循環(huán)障礙，抵抗氧化應(yīng)激性損傷，減輕心肌損傷，減少M(fèi)ACE發(fā)生[6]。尼可地爾輔助替羅非班用于PCI術(shù)的急性STEMI，可顯著提高臨床療效，有效改善臨床癥狀和心功能?；诖耍狙芯炕仡櫺允占以盒蠵CI術(shù)治療的急性STEMI患者84例，探討尼可地爾輔助替羅非班治療對(duì)患者心功能、凝血功能、氧化應(yīng)激、MACE的影響。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年10月至2021年10月我院收治的急性STEMI患者84例，按照治療方案不同，分為替羅非班組（n=42）和尼可地爾輔助組（n=42）。其中尼可地爾輔助組男22例，女20例，平均年齡57.51±6.38歲；發(fā)病至PCI平均時(shí)間5.55±1.28 h；Killip分級(jí)：I級(jí)8例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)15例；替羅非班組男25例，女17例；平均年齡58.12±6.52歲；發(fā)病至PCI平均時(shí)間5.78±1.68 h；Killip分級(jí)：I級(jí)9例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)13例；兩組基本資料具有均衡可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審批（2022120801）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合急性STEMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；具有PCI術(shù)的適應(yīng)證；具備完整的臨床資料；患者家屬同意采用本研究治療方案，且面簽治療同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢動(dòng)脈閉塞；陳舊性心肌梗死；全身感染性疾病癥；嚴(yán)重的臟器功能障礙；惡性腫瘤；凝血功能障礙；對(duì)本研究采用藥物過(guò)敏。

1.2 方法

PCI術(shù)前給予氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：天方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20153010）600 mg和阿司匹林（生產(chǎn)廠家：BayerS p A，國(guó)藥準(zhǔn)字：HJ20160684）300 mg，口服。然后行常規(guī)PCI術(shù)治療。

替羅非班組： 在PCI術(shù)中給予替羅非班（生產(chǎn)廠家：山東裕欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183527），靜脈推注給藥（1 ～ 3 min完成推注），藥物劑量：10μg·kg-1；PCI術(shù)后給予替羅非班持續(xù)治療，靜脈泵注給藥，藥物劑量：0.15μg·kg-1·min-1，泵注時(shí)間：48 h。

尼可地爾輔助組：在替羅非班組基礎(chǔ)上給予尼可地爾輔助治療。替羅非班給藥方式和劑量與替羅非班組相同，PCI術(shù)中給予尼可地爾（生產(chǎn)廠家：北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120070），冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行推注給藥，藥物劑量：0.06 mg·kg-1，PCI術(shù)后繼續(xù)采用尼可地爾治療，靜脈泵注給藥，藥物劑量： 2 mg·h-1，泵注時(shí)間：48 h。兩組患者PCI術(shù)后根據(jù)患者的個(gè)體情況，給予降血壓、調(diào)理血脂、降低血糖、抗凝等對(duì)癥治療，采用冠心病Ⅱ級(jí)預(yù)防方案持續(xù)治療1 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo)

治療前、治療1 m后，采用飛利浦EPIQ5型號(hào)的彩色多普勒超聲儀器檢測(cè)患者的左心室的射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期的內(nèi)徑（Left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期的內(nèi)徑（Left ventricular systolic end-diastolic diameter，LVESD）。

1.3.2 凝血功能指標(biāo)

治療前、治療1 m后，收集患者空腹靜脈血5 mL，希森美康XS-500i全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原水平。

1.3.3 心肌梗死溶栓試驗(yàn)（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）血流分級(jí)

TIMI血流分為0～3級(jí)：未灌流，血管閉塞未見(jiàn)血流為0級(jí)；微灌流，造影劑經(jīng)閉塞位，遠(yuǎn)端血管未被充盈為1級(jí)；少量造影劑經(jīng)遠(yuǎn)端血管，冠狀動(dòng)脈血流較慢為2級(jí)；造影劑經(jīng)管段血管充分顯影為3級(jí)。

1.3.4 氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)

治療前、治療1 m后，取患者空腹靜脈血3 mL，3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min（r=10 cm），分離上層的血清，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者的血清還原型谷胱甘肽（Reduced glutathione，GSH）、丙二醛、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）水平。

1.3.5 MACE

主要包括再發(fā)心肌梗死、頑固性缺血、惡性心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能相關(guān)指標(biāo)

治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 m后，兩組LVEF水平高于治療前，LVEDD、LVESD水平低于治療前，且尼可地爾輔助組LVEF水平高于替羅非班組，LVEDD、LVESD水平低于替羅非班組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=42）

表1 兩組心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=42）

注：與治療前比較，#P＜0.05，與替羅非班組比較，*P＜0.05。

組別 LVEF (%) LVEDD (mm) LVESD (mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替羅非班組 45.01±5.01 56.12±5.61# 61.17±6.32 56.18±4.75# 57.45±5.55 48.12±5.41#尼可地爾輔助組 45.24±5.23 61.11±6.12#* 62.32±6.24 50.56±5.21#* 58.13±6.01 41.05±5.12#*

2.2 凝血功能相關(guān)指標(biāo)

治療前，兩組血清凝血酶時(shí)間、APTT、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 m后，兩組凝血酶時(shí)間、APTT、凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于均治療前，纖維蛋白原水平低于治療前，且尼可地爾輔助組凝血酶時(shí)間、APTT、凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于替羅非班組，纖維蛋白原水平低于替羅非班組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=42）

表2 兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=42）

注：與治療前比較，#P＜0.05，與替羅非班組比較，*P＜0.05。

組別 凝血酶時(shí)間 (s) APTT (s) 凝血酶原時(shí)間 (s) 纖維蛋白原 (g·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替羅非班組 10.51±1.01 13.22±1.41# 28.49±3.16 37.88±3.89# 10.29±1.21 12.11±1.34# 9.54±2.45 4.02±1.43#尼可地爾輔助組 10.38±1.11 15.22±1.61#* 28.55±3.12 40.21±4.12#* 10.35±1.15 12.89±1.43#* 9.35±2.33 3.14±1.33#*

2.3 TIMI血流分級(jí)

治療前，兩組TIMI血流分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 m后，尼可地爾輔助組TIMI血流分級(jí)優(yōu)于替羅非班組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組TIMI血流分級(jí)比較（n（%），n=42）

2.4 氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)

治療前，兩組血清SOD、GSH、丙二醛相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 m后，兩組血清丙二醛水平低于治療前，血清SOD、GSH水平高于治療前，且尼可地爾輔助組血清丙二醛水平低于替羅非班組，血清SOD、GSH水平高于替羅非班組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血清氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=42）

表4 兩組血清氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較（±SD，n=42）

注：與治療前比較，#P＜0.05，與替羅非班組比較，*P＜0.05。

組別 SOD (ng·mL-1) GSH (U·L-1) 丙二醛 (μmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替羅非班組 69.34±8.62 85.59±8.99# 101.99±11.22 119.89±11.78# 88.24±11.01 70.06±7.22#尼可地爾輔助組 70.16±8.93 101.89±11.57#* 102.15±11.71 134.78±13.02#* 87.59±12.43 79.85±8.14#*

2.5 兩組心MACE發(fā)生率

尼可地爾輔助組再發(fā)心肌梗死1例，頑固性缺血1例，惡性心律失常1例，MACE發(fā)生率為7.14%（3/42）；替羅非班組再發(fā)心肌梗死4例，頑固性缺血3例，惡性心律失常3例，MACE發(fā)生率為23.81%（10/42），尼可地爾輔助組MACE發(fā)生率低于替羅非班組（P＜0.05）。

3 討論

急性STEMI多由冠狀動(dòng)脈缺氧、缺血引發(fā)的心肌細(xì)胞持久性缺血及局部壞死所致，可引發(fā)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重危機(jī)患者生命安全[8]。PCI術(shù)治療急性STEMI，術(shù)后易引發(fā)局部微循環(huán)阻塞，心肌灌注再次損傷，還可引起機(jī)體凝血功能亢進(jìn)，導(dǎo)致血栓形成，影響患者預(yù)后[9]。替羅非班可抑制GPⅡb/Ⅲa受體及纖維蛋白原結(jié)合，具有抗血栓形成、血小板聚集作用[10]。但急性STEMI患者往往存在氧化應(yīng)激性的心肌損傷，治療過(guò)程中修復(fù)損傷的心肌非常重要。尼可地爾可有效抑制和縮小急性STEMI患者的梗死面積，修復(fù)損傷的心肌，恢復(fù)心肌供血，改善心功能，減輕心肌過(guò)氧化導(dǎo)致的應(yīng)激性損傷，幫助急性STEMI患者PCI術(shù)后ST段回落，改善心肌再灌注能力，有助于患者預(yù)后[11]。

本研究表明，尼可地爾輔助替羅非班治療行PCI術(shù)的急性STEMI患者有助于改善患者心功能，減少M(fèi)ACE的發(fā)生，可能是因?yàn)槟峥傻貭栞o助替羅非班用藥具有協(xié)同作用,可有效增加冠狀動(dòng)脈的血流, 擴(kuò)張機(jī)體外周血管,從而增加動(dòng)脈血流量,有效降低患者的心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)荷，改善機(jī)體的心肌缺血狀態(tài),有效恢復(fù)患者的心功能，減少M(fèi)ACE的發(fā)生[12]。凝血功能可對(duì)急性STEMI患者產(chǎn)生一定程度影響，其中血清凝血酶時(shí)間可反映機(jī)體纖維蛋白原狀態(tài)是否異常；凝血酶原時(shí)間為表達(dá)凝血系統(tǒng)（外源性），其水平縮短可反映機(jī)體血栓性疾病的出現(xiàn)；APTT可反映凝血系統(tǒng)（內(nèi)源性）狀態(tài)，其水平越低，促凝物質(zhì)經(jīng)血液促使凝血因子活性提高；機(jī)體內(nèi)纖維蛋白原水平升高，血液變得粘稠，引起凝血亢進(jìn)，從而促進(jìn)血栓形成[13]。本研究表明尼可地爾輔助替羅非班治療行PCI術(shù)的急性STEMI患者可改善患者的凝血功能和血流分級(jí)，可能原因在于尼可地爾協(xié)同替羅非班可有效抗血小板，抑制血管微血栓生成，從而減輕心肌微循環(huán)阻塞；尼可地爾可開(kāi)放鉀通道,擴(kuò)張機(jī)體的冠狀動(dòng)脈,改善心肌的微循環(huán)和再灌注，恢復(fù)損傷的心肌細(xì)胞，達(dá)到改善患者的凝血功能和血流分級(jí)的目的。另有研究指出，氧化應(yīng)激可參與急性STEMI發(fā)生、發(fā)展，PCI術(shù)過(guò)程中可機(jī)體導(dǎo)致氧自由基的大量產(chǎn)生，致使心肌細(xì)胞功能損害[14]。血清SOD、GSH為主要抗氧化物質(zhì)，前者通過(guò)減輕過(guò)氧化產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的影響，從而降低氧化應(yīng)激反應(yīng)；后者可對(duì)氧自由基產(chǎn)生抑制效果；血清丙二醛水平可表達(dá)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)與機(jī)體氧自由基含量的高低，與機(jī)體氧化應(yīng)激程度呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果中，治療后，尼可地爾輔助組氧化應(yīng)激指標(biāo)改善優(yōu)于替羅非班組，說(shuō)明尼可地爾輔助替羅非班治療行PCI術(shù)的急性STEMI患者可有效調(diào)節(jié)血清SOD、GSH、丙二醛水平，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，原因分析為，可能在于尼可地爾和替羅非班通過(guò)抗血小板聚集，減少機(jī)體血栓因子生成、縮減已形成血栓體積，從而間接減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

綜上，尼可地爾輔助替羅非班治療行PCI術(shù)的急性STEMI患者可有效改善患者心功能和凝血功能，有效緩解機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，減少M(fèi)ACE的發(fā)生，有利于患者PCI術(shù)后的康復(fù)和預(yù)后。但本文隨訪時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，希望在今后的研究中能有機(jī)會(huì)觀察長(zhǎng)期療效。