于劉芳 李春甫 王萌

（開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 開封 475000）

急性腎損傷是一種臨床常見的由多種病因引起的腎功能損傷，對患者影響較大。臨床表現(xiàn)以少尿、無尿、水腫、食欲缺乏等為主；根據(jù)患者自身病情嚴重程度不同可大致分為輕度急性腎損傷、中度急性腎損傷、重度急性腎損傷三種類型，其中重度急性腎損傷是對患者危害最大、病情最為嚴重的疾病類型，因此臨床對于重度急性腎損傷患者的治療尤為重視[1]。連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是目前治療急性腎損傷最常用，也是最有效的臨床診療方式，其可通過清除患者體內(nèi)多余的毒素緩解患者病情，減輕患者的痛苦[2]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，CRRT在治療過程中極易出現(xiàn)血栓形成、阻塞管道的情況，嚴重阻礙治療的順利進行，因此必須在治療過程中加入血液抗凝藥物改善治療效果[3]。低分子肝素和枸櫞酸鈉是目前最常用的抗凝藥物。傳統(tǒng)抗凝藥物低分子肝素雖然具有出血風險高的缺點，但藥物半衰期較長，抗凝效果較好；枸櫞酸鈉作為新一代抗凝藥物，雖然對血液的抗凝效果與低分子肝素相似，但大多被用作輸血抗凝劑使用，在CRRT治療中的應用較少，臨床經(jīng)驗不足[4]。本次研究的目的即是在此基礎(chǔ)上探究不同抗凝方式在重癥急性腎損傷患者CRRT治療中的抗凝效果對比及其對炎性細胞因子及電解質(zhì)平衡狀態(tài)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2019年6月至2021年10月間87例重癥急性腎損傷根據(jù)隨機數(shù)字表法進行分組。對照組43例，男23例，女20例，平均年齡53.57±3.71歲，病理分型：腎前性畸形腎損傷17例，腎性急性腎損傷15例，腎后性急性腎損傷11例。觀察組44例，男25例，女19例，平均年齡53.69±3.37歲，病理分型：腎前性畸形腎損傷16例，腎性急性腎損傷16例，腎后性急性腎損傷12例。兩組在性別、年齡、病理分型等一般資料對比差異（P＞0.05）。

本次研究已取得醫(yī)學倫理委員會審核批準，并與患者家屬簽署知情同意書后實施。納入標準：患者各項指征符合重癥急性腎損傷的診斷標準[5]；年齡在18～60歲之間；患者入院前1 m未在其他醫(yī)療單位接受過系統(tǒng)治療。排除標準：合并凝血功能障礙或其他血液性疾病的患者；肝腎功能不足的患者；依從性較差的患者。

1.2 治療方法

對照組：在CRRT治療開始前30min靜脈注射低分子肝素注射液（規(guī)格：0.4 mL:4250 I.U.aXa進口藥品注冊證號：H20140281 生產(chǎn)企業(yè)：意大利阿爾法韋士曼制藥公司請作者按照以上格式填寫本單位藥物），使用劑量為15 U·kg-1；CRRT治療開始后追加劑量至20 U·kg-1。

觀察組：將抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（規(guī)格：10 mL:0.25 g 國藥準字：H12020997 生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司請作者按照以上格式填寫本單位藥物）通過血濾器前端持續(xù)泵入患者體內(nèi)，初始速度設(shè)定為132 mL·h-1；若患者可以耐受，則根據(jù)患者自身血流速度調(diào)整泵注速度（大致范圍在150～200 mL·h-1之間）。

兩組患者的抗凝使用時間與CRRT治療時間相匹配，7 d為1個治療周期。

1.3 觀察指標

抗凝效果：在治療前、治療1 w后兩個時間段，應用生化檢測儀檢測并對比兩組患者的活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)。

炎性細胞因子：在治療前及治療1 w后，抽取患者空腹靜脈血液3～5 mL，以3000 r·min-1的速度離心處理后，應用酶聯(lián)免疫吸法檢測患者的白細胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（Calcitonin original，PCT）、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

電解質(zhì)平衡狀態(tài)：在治療前及治療1 w后兩個時間段，應用全自動生化檢測儀對患者空腹靜脈血進行檢測分析，對比患者血液中鈉、鈣、磷、鉀的含量，評估患者電解質(zhì)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 25.0軟件對已知數(shù)據(jù)進行分析，對血濾器抗凝效果等計數(shù)資料用（%）表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗；對患者的抗凝效果、炎性細胞因子、電解質(zhì)水平等計量資料采用（±SD）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝效果比較

治療后，兩組患者血濾器抗凝效果對比無明顯差異（P＞0.05），但觀察組患者APTT、PT水平均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血液抗凝效果相關(guān)指標對比（±SD）

表1 兩組患者血液抗凝效果相關(guān)指標對比（±SD）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05。

組別 n APTT(s) PT(μmol·L-1) 血濾器抗凝效果治療前 治療后 治療前 治療后 0級 1級 2級 3級對照組 43 38.36±3.47 58.55±3.56* 37.39±3.08 26.26±3.67* 18 17 7 1觀察組 44 37.96±3.63 52.07±3.07*△ 38.04±3.52 24.33±3.37*△ 26 13 4 1

2.2 兩組患者炎性細胞因子比較

治療后，觀察組患者TNF-α、IL-6、PCT水平均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、PCT水平比較（±SD）

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、PCT水平比較（±SD）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05。

組別 n TNF-α(ng·L-1) IL-6(ng·L-1) PCT(ng·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 103.17±3.36 80.53±3.13* 114.56±3.14 60.07±3.47* 2.41±0.36 1.38±0.27*觀察組 44 103.76±3.35 48.31±3.32*△ 114.13±3.68 42.27±3.25*△ 2.40±0.42 1.07±0.19*△

2.3 兩組患者電解質(zhì)水平比較

治療后，兩組患者鈣、磷含量對比無明顯差異，但觀察組鈉的含量高于對照組，鉀的含量低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表3。

表3 兩組患者治療前后血液電解質(zhì)指標對比（±SD）

表3 兩組患者治療前后血液電解質(zhì)指標對比（±SD）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05。

組別 n 鈉(mmol·L-1) 鈣(mmol·L-1) 磷(mmol·L-1) 鉀(mmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 135.43±3.56 138.39±3.05* 2.20±0.18 2.15±0.18 1.45±0.32 1.85±0.47* 4.60±0.61 4.56±0.53觀察組 44 135.61±3.05 141.17±3.27*△ 2.21±0.19 2.09±0.16* 1.46±0.41 1.97±0.51* 4.64±0.87 4.21±0.49*△

3 討論

APTT可反映內(nèi)源性凝血通路中凝血因子的含量水平；PT是外源性凝血系統(tǒng)的篩查實驗指標；血濾器抗凝效果則可在治療過程中直接反映患者的血凝狀態(tài)；三者是判斷患者治療后血液抗凝效果的指標[6]。低分子肝素抗栓活性與抗凝活性的比值＞4，證明低分子肝素抗凝效果較好，但低分子肝素藥物風險性較高，易誘發(fā)出血，因此臨床對低分子肝素的使用較為謹慎，藥物使用量較低，進而導致藥物抗凝效果存在一定的局限性；枸櫞酸鈉是輸血過程中最常使用的抗凝劑，其可通過降低患者血液中鈣離子的含量抑制凝血酶和纖維蛋白的形成，避免鈣離子激活血小板釋放凝血因子反應，進而抑制血栓形成，改變患者的血凝狀態(tài)[7]。

TNF-α是一種由激活的巨噬細胞產(chǎn)生的能直接殺傷炎性物質(zhì)的細胞因子；IL-6是由活化的T細胞和成纖維細胞產(chǎn)生的淋巴因子；PCT可反應患者的全身炎癥反應的活躍程度；三者是評估炎性水平最常用的觀察指標[8]。感染是CRRT治療過程中最常見的并發(fā)癥，通常由管道滑脫、置管口局部污染、血液內(nèi)電解質(zhì)水平紊亂等因素引起[9]。炎癥因子屬于小分子蛋白，很容易在CRRT治療中被清除出體外，但低分子肝素效果略低于枸櫞酸鈉，因此易造成炎癥因子殘留；臨床研究結(jié)果已經(jīng)證實，二價鈣離子對血小板、中性粒細胞具有活化作用，是血液炎癥反應的影響因素之一，但枸櫞酸鈉能與患者血液中鈣離子結(jié)合，降低感染因素，避免機體出現(xiàn)炎癥反應[10]。

高鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥是急性腎損傷患者最常見的并發(fā)癥，直接反應急性腎損傷對血液電解質(zhì)水平的影響，因此鈉、鈣、磷、鉀是評估腎臟疾病嚴重程度最常用的參考指標。低分子肝素在血液中到達藥物濃度頂峰的時間較短，但血漿板半衰期、抗激活因子可維持時間較長，影響血液電解質(zhì)水平恢復。

綜上所述，低分子肝素與枸櫞酸鈉相比，枸櫞酸鈉的臨床作用效果較好，更有益于降低患者的血液炎性指標，改善機體電解質(zhì)水平。值得臨床推廣應用。