胡泊 閆理想

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科，河南 南陽(yáng) 473000）

隨著人口老齡化程度的加劇，近年來(lái)我國(guó)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量逐年增加，有學(xué)者指出患者術(shù)后下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生率可達(dá)40%-60%，對(duì)預(yù)后有明顯不良影響[1]。目前為改善膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的預(yù)后，術(shù)后多給予患者低分子肝素、華法林等治療，但DVT預(yù)防效果仍未達(dá)到令人滿意的效果[2]。因此在既往臨床中，有學(xué)者建議在決策中加入D-D濃度監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床抗凝治療[3]，但目前臨床中尚缺乏D-D指導(dǎo)術(shù)后抗凝治療相關(guān)研究。D-D為纖維蛋白降解產(chǎn)物，血栓被降解后其仍存在于血液內(nèi)，因此D-D濃度能夠反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)活性，以幫助臨床預(yù)測(cè)和診斷近端和遠(yuǎn)端DVT情況[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外指南中均指出，骨科大手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)將抗凝預(yù)防措施延長(zhǎng)至35 d[6-8]，但并未有較多理論和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐，因此并未獲得所有學(xué)者的認(rèn)可。近年來(lái)隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的增多，臨床中對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況也逐漸關(guān)注。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期預(yù)防、準(zhǔn)確診斷和適當(dāng)抗凝是改善患者術(shù)后DVT發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。因此本研究比較了常規(guī)術(shù)后擴(kuò)展抗凝治療和D-D引導(dǎo)術(shù)后擴(kuò)張抗凝治療在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后擴(kuò)張抗凝中的效果，分析了血漿D-D在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后擴(kuò)展抗凝中的檢測(cè)價(jià)值，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年6月期間在我院完成膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的166例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=83）和觀察組（n=83）。其中，對(duì)照組：男性52例，女性31例，年齡為54-75歲，平均62.19±7.49歲，左膝41例，右膝42例，caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1-4分，平均2.85±0.54分，23例服用華法林≤1 m、31例為＞1月且≤2 m、29例為＞2月且≤3 m，用藥時(shí)間為12-67 d，平均40.20±12.34 d，47例服藥時(shí)間＞35 d，后續(xù)再服藥時(shí)間為14-32 d，平均21.56±5.36 d。觀察組：男性50例，女性33例，年齡為51-74歲，平均61.34±6.85歲，左膝44例，右膝39例，caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1-3分，平均1.05±0.11分，27例服用華法林≤1 m、30例為＞1月且≤2 m、26例為＞2月且≤3 m，用藥時(shí)間為14-69 d，平均41.01±11.52 d，49例服藥時(shí)間＞35 d，后續(xù)再服藥時(shí)間為12-34 d，平均21.96±5.11 d。兩組一般資料均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：20200501）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；單側(cè)病變；年齡≥18周歲；遵醫(yī)囑來(lái)院復(fù)查且血漿D-D等臨床資料完整；已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在DVT；合并肝腎功能異常；既往有血栓、出血病史；近期有活動(dòng)性出血或出血危險(xiǎn)性；存在抗凝禁忌證或?qū)鼓幬锬褪苄圆罨蜻^(guò)敏；合并認(rèn)知障礙或精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

常規(guī)抗凝治療。入院后患者行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，排除抗凝禁忌證后給予4250 IU低分子量肝素鈉注射液，皮下注射，1次·d-1，預(yù)防DVT。

住院期間經(jīng)下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。根據(jù)具體情況做如下處置：

①若患者發(fā)生遠(yuǎn)端DVT、近端/混合性DVT則立即給予4250 IU低分子量肝素鈉注射液，皮下注射，2次·d-1；

②若患者確診遠(yuǎn)端DVT而無(wú)癥狀、遠(yuǎn)端DVT而伴隨癥狀，則在發(fā)生DVT的處理基礎(chǔ)上聯(lián)合下腔靜脈濾器植入術(shù)。

所有患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)完成后繼續(xù)給予4250 IU低分子量肝素鈉注射液，皮下注射，1次·d-1。住院康復(fù)3-5 d，觀察若無(wú)感染現(xiàn)象則可辦理出院手續(xù)。此后：

①若出院前彩色多普勒超聲提示無(wú)DVT，患者出院后口服5 mg華法林，1次·d-1，用藥至術(shù)后35 d，原則上可停藥，但需及時(shí)來(lái)院復(fù)查，若仍存在DVT則原方案持續(xù)抗凝，若無(wú)DVT則僅使用壓力彈力襪，并進(jìn)行早期功能鍛煉，2 w復(fù)查1次，共干預(yù)3 m；

②若出院前彩色多普勒超聲提示存在DVT，患者出院后口服5 mg華法林，2次·d-1，用藥至術(shù)后15 d，來(lái)院復(fù)查，若仍存在DVT則原方案持續(xù)抗凝，若無(wú)DVT則僅使用壓力彈力襪，并進(jìn)行早期功能鍛煉，2 w復(fù)查1次，共干預(yù)3 m。

1.2.2 觀察組

D引導(dǎo)術(shù)后擴(kuò)張抗凝治療，所有患者直至來(lái)院復(fù)查DVT康復(fù)停止干預(yù)。術(shù)后1-35 d的治療方案同對(duì)照組。術(shù)后第35 d來(lái)院行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和D-D濃度監(jiān)測(cè)，依據(jù)結(jié)果做以下抗凝處置。

①若D-D陰性且無(wú)DVT，停止服藥，2w復(fù)查1次，若D-D陰性而存在DVT癥狀，則繼續(xù)原方案抗凝治療。

②若D-D陰性且確診遠(yuǎn)端DVT而無(wú)癥狀，則停止服藥，使用壓力彈力襪，并進(jìn)行早期功能鍛煉，2 w復(fù)查1次，依據(jù)復(fù)查時(shí)是否確診DVT給予相應(yīng)方案。

③若D-D陰性且確診遠(yuǎn)端DVT，而伴隨DVT癥狀，則口服5 mg華法林，每天2次，2 w復(fù)查1次，依據(jù)復(fù)查時(shí)是否確診DVT給予相應(yīng)方案。

④若D-D陽(yáng)性且無(wú)DVT，則口服5 mg華法林，每天2次，2 w復(fù)查1次下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和D-D濃度，D-D轉(zhuǎn)陰性后停藥。

⑤若D-D陽(yáng)性且確診存在DVT，則口服5 mg華法林，每天2次，依據(jù)復(fù)查時(shí)是否確診DVT給予相應(yīng)方案。

⑥若D-D陽(yáng)性且確診為近端/混合性DVT，則行下腔靜脈濾器置入術(shù)，2 w復(fù)查1次下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和D-D濃度，D-D轉(zhuǎn)陰性后停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血水平檢測(cè)

完全停用華法林后24 h內(nèi)抽取患者5 mL清晨空腹肘靜脈血，使用全自動(dòng)血凝分析儀對(duì)aPTT、

PT、Fbg水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 TRG監(jiān)測(cè)

完全停用華法林后24 h內(nèi)使用TEG 5000性分析儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，檢測(cè)R值、K值，并計(jì)算α角、MA和Ly30。

1.3.3 抗凝藥物應(yīng)用情況記錄

統(tǒng)計(jì)兩組的華法林用量（查詢醫(yī)院平臺(tái)內(nèi)醫(yī)囑所開(kāi)總劑量）、INR首次達(dá)標(biāo)時(shí)間、最佳INR控制率、INR＜1.5和INR＞2.2發(fā)生率。

1.3.4 不良事件情況記錄

統(tǒng)計(jì)兩組患者治療第1 d至完成治療當(dāng)日期間的牙齦出血、鼻黏膜出血、月經(jīng)量增多、血尿、血栓栓塞的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較為卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血水平

觀察組的aPTT、PT水平均高于對(duì)照組，F(xiàn)bg水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組凝血水平比較（±SD，n=83）

表1 兩組凝血水平比較（±SD，n=83）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

分組 aPTT(s) PT(s) Fbg(g/L)對(duì)照組 30.61±3.17 12.38±1.29 2.24±0.38觀察組 34.82±3.28* 15.87±1.92* 1.93±0.23*

2.2 兩組TRG監(jiān)測(cè)情況

觀察組的TRG監(jiān)測(cè)R、K、Ly30值均低于對(duì)照組，α-Angle、MA值高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組TRG監(jiān)測(cè)情況比較[±SD 或n（%），總例數(shù)=83]

表2 兩組TRG監(jiān)測(cè)情況比較[±SD 或n（%），總例數(shù)=83]

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

分組 R(min) K(min) α角(℃) MA(min) Ly30(%)對(duì)照組 8.71±1.05 4.05±0.68 48.52±6.24 41.51±8.25 9.52±2.71觀察組 8.12±1.01* 3.84±0.57* 65.12±10.14* 53.25±7.52* 8.56±1.91*

2.3 兩組抗凝藥物應(yīng)用情況

觀察組的INR首次達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，最佳INR控制率和INR＞2.2發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組抗凝藥物應(yīng)用情況比較（±SD 或n（%），總例數(shù)=83）

表3 兩組抗凝藥物應(yīng)用情況比較（±SD 或n（%），總例數(shù)=83）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

分組 華法林用量(mg·d-1) INR首次達(dá)標(biāo)時(shí)間(d) 最佳INR控制率(%)INR＜1.5(%) INR＞2.2(%)對(duì)照組 2.90±0.66 4.97±0.49 37(44.58) 34(40.96) 7(8.43)觀察組 2.80±0.53 4.25±0.75* 42(50.60)* 35(42.17) 11(13.25)*

2.4 兩組不良事件情況

觀察組的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良事件情況比較[n（%），總例數(shù)=83]

3 討論

既往有學(xué)者指出，D-D測(cè)定可在指導(dǎo)抗凝持續(xù)時(shí)間中發(fā)揮作用[9-10]。但也有學(xué)者認(rèn)為D-D檢測(cè)的特異性較低，部分患者可能存在假陰性，在抗凝治療中的作用效果有限。因此本研究分析了血漿D-D在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后擴(kuò)展抗凝中的檢測(cè)價(jià)值，以期能為今后臨床治療提供參考。

D在臨床中可作為血栓活性標(biāo)記之一，能夠幫助快速評(píng)估血栓活性，既往也有學(xué)者提示D-D濃度升高提示患者血液高凝，說(shuō)明存在較高的血栓形成率[11-12]。本研究中給予觀察組患者D-D引導(dǎo)術(shù)后擴(kuò)張抗凝治療，通過(guò)對(duì)患者術(shù)后下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和D-D濃度監(jiān)測(cè)，能夠及時(shí)依據(jù)患者的具體情況給予針對(duì)性抗凝治療。既往有研究指出，骨科手術(shù)患者停止抗凝后1y內(nèi)的復(fù)發(fā)率可達(dá)10%，5 y內(nèi)的復(fù)發(fā)率可達(dá)30%[13-14]。因此既往多數(shù)醫(yī)師治療時(shí)通常給予患者長(zhǎng)期抗凝治療，但長(zhǎng)期抗凝會(huì)增加出血事件的發(fā)生率，因此D-D能夠幫助平衡抗凝和出血情況。本研究結(jié)果提示觀察組的抗凝效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，正是由于觀察組患者在抗凝過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)了D-D水平，并結(jié)合下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，能夠全面了解血液狀態(tài)，對(duì)血栓形成早做預(yù)警，并給予針對(duì)性藥物抗凝所至[15-16]。

此外，為更好改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的預(yù)后情況，查閱既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合進(jìn)行下腔靜脈濾器置入術(shù)，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。特別地，觀察組患者通過(guò)監(jiān)測(cè)D-D濃度可快速評(píng)估血栓活性，對(duì)D-D陽(yáng)性的近端DVT患者可給予下腔靜脈濾器置入術(shù)，獲得更加的抗凝效果[17-18]。這種做法不僅能夠改善臨床抗凝效果，也能夠節(jié)省醫(yī)療資源，改善患者的生活質(zhì)量，增加了抗凝安全性，降低出血和血栓的發(fā)生率，具有較佳的臨床效果[19-20]。但本研究中所選取的研究樣本量相對(duì)較少，無(wú)法較好的控制某些變量，仍需進(jìn)一步探究以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性和臨床可用性。

綜上所述，D-D引導(dǎo)術(shù)后擴(kuò)張抗凝治療能夠改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的凝血情況，降低出血和血栓事件，提示監(jiān)測(cè)D-D水平對(duì)于術(shù)后擴(kuò)展抗凝有積極作用。