王靜玉 羅桃妮 宋銀杏

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診科，河南 洛陽 471000）

嚴重創(chuàng)傷骨折多由高空墜落、交通事故等暴力因素導致，該病創(chuàng)傷具有多樣性，其病情發(fā)展較為迅速，若未能得到有效治療極易引發(fā)死亡[1]。創(chuàng)傷急救是急診醫(yī)學的重要組成部分，也是確保患者院前、院內(nèi)生命安全的重要保障。既往常規(guī)急救護理模式主要遵循接診、轉(zhuǎn)運、救治等常規(guī)流程，雖可取得一定治療效果，但缺乏系統(tǒng)的救治體系，期間易因救治分工不明而導致救治時間延長現(xiàn)象的發(fā)生，影響救治效果[2]?；谝惑w化鏈式的創(chuàng)傷急救模式以規(guī)范化、標準化一體化鏈式管理為基礎(chǔ)，將緊急醫(yī)護人員和救援鏈流程有機結(jié)合，規(guī)范整體救治流程，充分發(fā)揮急診醫(yī)護專業(yè)能力，以最大限度地避免由人為因素引起的救治時間延長現(xiàn)象，將其用于該疾病救治可能會更有效?；诖?，我院將對此展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者家屬簽署知情同意書。選取2020年3月至2022年2月期間我院收治的102例嚴重創(chuàng)傷骨折患者作為研究對象，按照計算機分組法將其分為對照組和觀察組，各51例。納入標準：X線顯示為嚴重創(chuàng)傷骨折；創(chuàng)傷嚴重度評分（Injury Severity Score，ISS）評分在16分及以上；受傷至接受急救時間≤24 h；來自急救車送入；存在頭頸面、胸腹、四肢等多處部位損傷。排除標準：存在陳舊性骨折者；已在院外接受過輸血、手術(shù)等治療者；處于妊娠及哺乳期者；凝血功能異常者；病歷資料不全者。其中對照組男29例，女22例；年齡27～65歲，平均48.53±6.61歲；疾病類型：顱腦損傷11例，肢體骨折13例，骨盆骨折15例，脊柱損傷9例，胸部損傷3例；合并疾?。禾悄虿?3例，高血壓26例。觀察組男26例，女25例；年齡28～67歲，平均48.67±6.84歲；疾病類型：顱腦損傷12例，肢體骨折14例，骨盆骨折11例，脊柱損傷8例，胸部損傷6例；合并疾?。禾悄虿?4例，高血壓25例。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)急救模式。經(jīng)救護車將患者送入醫(yī)院后，護士及時通知急診醫(yī)生進行會診，并將患者調(diào)整為休克臥位，建立靜脈通路，給予氧氣吸入，之后由急診科醫(yī)生對患者進行檢查評估，并根據(jù)其病史、癥狀和體征指導進行搶救，護士根據(jù)自身分工選擇不同站位配合醫(yī)生急診救治，同時邀請相關(guān)部門進行會診，并根據(jù)會診意見對患者進行再次評估和診斷。完成相關(guān)檢查后，由醫(yī)護人員共同將患者被轉(zhuǎn)移至相關(guān)?？撇》窟M行進一步治療，轉(zhuǎn)運期間注意觀察患者生命體征，送至?？撇》亢笸瓿山唤佑涗洝?/p>

觀察組采用基于一體化鏈式的創(chuàng)傷急救模式。（1）建立急診管理網(wǎng)絡(luò)：由具有豐富經(jīng)驗的護士長帶隊，選擇急救技能熟練的5名護士（院內(nèi)搶救、循環(huán)、呼吸、檢測、聯(lián)絡(luò)護士各1名）、2名醫(yī)生為組員，通過集體性專業(yè)培訓和嚴重創(chuàng)傷骨折急救考核后，由護士長根據(jù)成員的具體職能明確安排分工；提前與120急救中心溝通，根據(jù)傷員情況提供轉(zhuǎn)科醫(yī)療人員進行院前急救，建立預測信息系統(tǒng)，實時動態(tài)跟蹤救護車的位置，醫(yī)務人員應及時對受傷人員的情況做出反應，并提前備好救援物品和人員。（2）院前急救：①救護人員在接到120急救電話后4min內(nèi)趕到急救現(xiàn)場，以在最短時間內(nèi)到達并給予患者心肺復蘇、止血、傷口包扎、骨折固定處理等對癥緊急處理；建立院前急救預測系統(tǒng)，到達現(xiàn)場后立即評估患者受傷情況，并由隨行護士及時向急診科反饋；?？漆t(yī)生分級管理院前急救內(nèi)容，密切監(jiān)控患者情況，根據(jù)病情制定急救計劃后立即聯(lián)系院內(nèi)科室，提醒手術(shù)科室提前做好手術(shù)準備；待患者到達醫(yī)院時，與院內(nèi)醫(yī)護人員進行快速、全面的交接。②急救途中，注意保持患者呼吸道暢通，有效防止因呼吸困難而導致的缺氧死亡；嚴重創(chuàng)傷患者，采取必要措施維持血液循環(huán)；休克患者，必須確保呼吸暢通，及時更換敷料和包扎傷口。③對醫(yī)護人員工作進行合理分配，做好循環(huán)氣道以及生命體征檢測，提高工作效率。（3）院內(nèi)搶救：患者入院后直接進入急診搶救室，由院內(nèi)搶救人員及時配合醫(yī)生做好全面搶救；明確護理分工，循環(huán)護士及時建立多條靜脈通道，確保補液、輸血、搶救藥物的同時進行；呼吸護士做好呼吸支持，協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管；監(jiān)測護士密切監(jiān)測患者生命體征變化情況，并及時記錄上報；聯(lián)絡(luò)護士負責采血送檢，并聯(lián)系相關(guān)科室進行床旁檢查與?？茣\。同時根據(jù)患者病情和疾病類型，在緊急治療后轉(zhuǎn)入相應科室治療，骨折患者轉(zhuǎn)移至骨科，胸部受傷者轉(zhuǎn)移至心胸外科，腦損傷者轉(zhuǎn)移至顱腦外科進行相應治療；緊急治療后，如有危重患者，醫(yī)務人員應及時予以循環(huán)、呼吸系統(tǒng)支持，并在轉(zhuǎn)運過程中準備必要藥物和急救設(shè)備，以避免轉(zhuǎn)運途中不良事件的發(fā)生。（4）科室銜接與轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運前，提前與院內(nèi)接收科室協(xié)調(diào)聯(lián)系，并將搶救過程中所用到的物品、患者信息等送至相關(guān)科室；同時協(xié)助CT、B超室等進行輔助檢查，縮短等待時間；建立轉(zhuǎn)運綠色急救通道，直接將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)室，與手術(shù)醫(yī)生面對面交接，確保進一步處理；術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征，在與病房護士交接途中，詳細告知其術(shù)中用藥、管道留置等相關(guān)情況；規(guī)范交接單檔案填寫，盡可能實現(xiàn)無縫交接。（5）質(zhì)量控制：當患者到達醫(yī)院進行急救時，為了防止成員在初次查體中出現(xiàn)任何遺漏，組長聯(lián)合醫(yī)生再次對患者進行系統(tǒng)體檢，全面評估患者受傷情況，同時，將檢查結(jié)果與團隊成員共享，以確保團隊成員對患者情況的明確與措施。

兩組均于患者轉(zhuǎn)科后持續(xù)隨訪至出院。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 急救情況

統(tǒng)計干預期間兩組輔助檢查、病情評估、基本生命支持搶救、急診至手術(shù)室以及有效救治時間。

1.3.2 急救成功率

統(tǒng)計干預期間兩組急救成功人數(shù)。急救成功率=（搶救室嚴重創(chuàng)傷急救-急救死亡）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 心理狀態(tài)

出院時，采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評估焦慮狀態(tài)，總分100分，分4個程度：無焦慮：0～49分；輕度：50-59分；中度：60-69分；重度：70～100分[3]。采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評估抑郁狀態(tài)，總分80分，分4個程度：0～52分：無抑郁；53～62分：輕度；63～71分：中度；72～80分：重度[4]。

1.3.4 創(chuàng)傷程度及預后

干預前、出院時，采用ISS評分評估創(chuàng)傷程度，總分75分，分越高表示創(chuàng)傷越重[5]；采用循環(huán)-呼吸-腹部-運動-語言評分（Circulation Respiration Abdomen Motor Speech，CRAMS）評估疾病預后，總分10分，分越高預后恢復越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急救情況對比

觀察組輔助檢查、病情評估、基本生命支持搶救、急診至手術(shù)室以及有效救治時間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 急救情況對比（±SD，n=51）

表1 急救情況對比（±SD，n=51）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 輔助檢查時間(min)病情評估時間(s) 基本生命支持搶救時間(min)急診至手術(shù)室時間(min)有效救治時間(min)對照組 16.21±3.82 17.65±2.23 20.71±3.74 13.25±2.07 57.46±17.42觀察組 11.15±3.17* 9.13±1.61* 12.89±2.57* 6.17±1.34* 45.27±17.32*

2.2 急救成功率對比

觀察組急救成功50例，急救成功率為98.04%（50/51），對照組急救成功43例，急救成功率為84.31%（43/51）。觀察組急救成功率明顯高于對照組（χ2=4.387，P=0.036）。

2.3 心理狀態(tài)對比

出院時，觀察組無焦慮、無抑郁的人數(shù)均明顯多于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 心理狀態(tài)對比（例（%），n=51）

2.4 創(chuàng)傷程度及預后對比

出院時，兩組ISS評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組CRAMS評分均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 創(chuàng)傷程度及預后對比 （±SD，n=51）

表3 創(chuàng)傷程度及預后對比 （±SD，n=51）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 ISS(分) CRAMS(分)干預前 出院時 干預前 出院時對照組 45.21±6.79 36.27±6.01* 4.45±0.71 5.32±0.84*觀察組 45.18±6.81 32.54±5.18*# 4.42±0.74 6.45±0.87*#

3 討論

一般來說，單純骨折不會威脅患者生命安全，但嚴重創(chuàng)傷骨折發(fā)展迅速，內(nèi)臟器官損傷率高。數(shù)據(jù)顯示[7]，約50%的重傷患者因錯過最佳救援時間而導致大血管撕裂死亡。因此在嚴重創(chuàng)傷骨折患者急救過程中應爭分奪秒，盡力降低患者致殘率并挽救其生命。以往傳統(tǒng)的急救模式雖對時間掌握程度較高，可在一定程度上改善患者預后，但該模式院前、院內(nèi)急救分離，急救流程尚未完善，容易出現(xiàn)脫節(jié)、反復會診等現(xiàn)象，影響救治效率[8]。因此，在轉(zhuǎn)運過程中應對患者進行全方位監(jiān)控?；谝惑w化鏈式的創(chuàng)傷急救模式可緊密聯(lián)系醫(yī)護人員各項工作，爭分奪秒，以確保急救環(huán)節(jié)的整合和順利進行，將其用于嚴重創(chuàng)傷骨折患者值得研究。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組輔助檢查、病情評估、基本生命支持搶救、急診至手術(shù)室以及有效救治時間均更短，急救成功率更高于，這與蔣鳳革等人的研究結(jié)果相符[9]，提示基于一體化鏈式的創(chuàng)傷急救模式有利于縮短搶救流程時間，提高急救成功率。其原因可能是研究認為[10]，對于復雜多變的嚴重創(chuàng)傷急救，努力在最短時間內(nèi)完成患者病情評估并維持其基本生命體征，可以有效降低患者死亡率，提高急救成功率。本方案通過成立急救小組，科學分工，護士各司其職，使各急救環(huán)節(jié)相互銜接，并與其他部門有效協(xié)調(diào)，確保急救工作的順利開展，并在急救前做好預警準備，使得醫(yī)護人員可在急救過程中高效地協(xié)同工作，以快速完成院內(nèi)外疾病評估以及生命體征檢查，縮短急救時間，確保患者在最短時間內(nèi)接受相應治療，有效提高急救成功率。此外，本方案進行院前、院內(nèi)一體化改進，強調(diào)及時聯(lián)系醫(yī)院120團隊，通過遠程信息共享，促使院內(nèi)醫(yī)護人員在深入了解疾病的前提下，合理調(diào)度對疾病有充分了解的團隊進行現(xiàn)場救治，并根據(jù)先前對患者疾病的了解情況在最短時間內(nèi)進行治療方案的預判制定；與此同時院內(nèi)急診室將接受到預判信息，而院內(nèi)急救團隊也可在患者未到達之前便掌握其相關(guān)信息，提前做好準備，使得患者能夠在進入急救室后立即轉(zhuǎn)至搶救室，避免入院后的二次分診，節(jié)省院內(nèi)搶救時間，促使搶救效率達到最佳狀態(tài)，進一步提高急救成功率。

本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組焦慮、抑郁程度更輕，ISS評分更低，CRAMS評分更高，提示基于一體化鏈式的創(chuàng)傷急救模式能夠減輕患者創(chuàng)傷程度，緩解不良情緒，以促進預后恢復。可能的原因是本方案通過優(yōu)化急救措施、路徑等流程，實現(xiàn)院前、院內(nèi)急救的無縫銜接，使得各個階段的救援團隊成員可以密切合作，確保對患者各個階段的有效監(jiān)控與科學治療，并通過對患者病情的有效預測，結(jié)合其病情進展及變化增強成員危機意識，以對救治過程中所存在的潛在危機進行全方位預測，使得醫(yī)護人員在面對危機事件時能夠快速做出正確反應，有效解決危機事件，提高救援質(zhì)量，以最大限度地減少因救治時間延長所引起的創(chuàng)傷加重情況，有利于維持患者生命體征的穩(wěn)定，從而改善預后，有效避免因預后不良而導致的疾病焦慮抑郁情況。此外，本方案按專業(yè)對成員進行分工，確定各自職責，及時有序規(guī)范多發(fā)傷應急處理流程，確保救援工作的無縫進行，并在組隊后對團隊成員專業(yè)水平進行考核評估，可提高急救成員業(yè)務能力，增強急救熟練性，有效避免因缺乏專業(yè)能力導致救治時間延長而對患者造成的二次傷害，進而降低創(chuàng)傷程度，為患者后期恢復提供保障，進一步改善患者不良心理狀態(tài)。這與周春蕾[11]等人的研究結(jié)果相符，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，對嚴重創(chuàng)傷骨折患者實施基于一體化鏈式的創(chuàng)傷急救模式，不僅能夠縮短急救各流程時間，提高急救成功率，還可減輕患者創(chuàng)傷程度，改善其心理狀態(tài)，以促進預后恢復。本研究不足之處在于樣本量較少，且未對患者年齡進行細分，可能導致結(jié)果存在一定偏倚，故下一步研究將在擴大樣本量、拓展年齡階層的基礎(chǔ)上進行多中心研究，進一步驗證一體化鏈式創(chuàng)傷急救模式的應用效果。