鄧少雄 黃文森 洪美滿

（1.福建省泉州醫(yī)學高等專科學校臨床醫(yī)學院內(nèi)科教研室，福建 泉州362000；2.福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州362000）

右心室梗死是急性心肌梗死的高危亞組，其嚴重并發(fā)癥和病死率顯著增加，是心肌梗死中的危重癥。研究發(fā)現(xiàn)，通過早期再灌注經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）能有效縮小梗死面積，改善患者心功能,但仍有多數(shù)急性心肌梗死行PCI術(shù)后并心力衰竭的療效不佳[1,2]。目前有關(guān)急性右心室梗死并左心室其他部位梗死的基礎(chǔ)和臨床研究已逐步得到關(guān)注，但對急性右心室并前壁心肌梗死治療方法的相關(guān)研究還較少。本文通過對急性右心室并前壁心肌梗死直接PCI術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人腦利鈉肽（Recombinant human brain natriureticpeptide，rhBNP），進一步探討其對血流動力學及心室重塑的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均自愿簽署知情同意書。選取2018年5月至2021年8月我院收治的122例急性右心室并前壁（包括前間壁、側(cè)壁、廣泛前壁）心肌梗死患者作為研究對象。納入標準：符合歐洲心臟病學制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的診斷標準[3]；患者均接受冠狀動脈造影檢查及PCI治療。排除標準:低血壓狀態(tài)的患者；并發(fā)其他器質(zhì)性心臟病者；并發(fā)心源性休克或其他臨床情況禁用血管擴張劑者；既往對碘、腦鈉肽過敏者；并發(fā)有嚴重肝、腎功能不全者。所有患者隨機分為常規(guī)治療組(n=65)和rhBNP組（n=57）。其中常規(guī)治療組男51例，女14例；年齡38～85歲，平均53.6±3.4歲；低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平3.5～5.2 mmol·L-1，平均4.9±0.9 mmol·L-1；發(fā)病到就診的時間2.3～6.8 h，平均4.9±1.8 h；肌酸激酶同工酶（Creatine kinase-MB，CK-MB）峰值121～236 U·L-1，平均177.9±35.4 U·L-1；PCI治療前血漿人BNP水平423.6～675 ng·L-1，平均679.5±133.4 ng·L-1；梗死相關(guān)冠狀動脈狹窄程度85.3±6.3%、1支病變23.1%、2支病變66.2%、3支病變10.8%。rhBNP組男47例，女10例；年齡34～86歲，平均55.3±6.3歲；LDL-C水平3.1～5.9 mmol·L-1，平均4.6±0.9 mmol·L-1；發(fā)病到就診的時間2.8～7.1 h，平均4.6±2.2 h；CK-MB峰值132～245 U·L-1，平均183.7±28.3 U·L-1；PCI治療前血漿人BNP水平488.9～702.3 ng·L-1，平均669.0±203.5 ng·L-1；梗死相關(guān)冠狀動脈狹窄程度84.3±7.3%、1支病變21.1%、2支病變68.4%、3支病變10.6%。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)治療組患者于直接PCI術(shù)后分別皮下注射那屈肝素鈣注射液（規(guī)格：0.4 mL（4100 IU）·支-1，葛蘭素史克(天津)有限公司，國藥準字號：H20163047）0.1 mL·(10 Kg)-1，Bid，療程為10 d；口服拜阿司匹林（規(guī)格：0.1 g·片-1，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字號：J20171021）0.1 g·次-1，Qd；口服氯吡格雷（規(guī)格：75 mg·片-1，法國賽諾菲制藥有限公司，國藥準字號：J20130083）75 mg·次-1，Qd；口服阿托伐他?。ㄒ?guī)格：20mg·片-1，輝瑞制藥有限公司；國藥準字號：H20051408）20mg·次-1，Qd；口服美托洛爾（規(guī)格：47.5 mg·片-1，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字號：H32025390）23.75 mg·次-1，Qd。

rhBNP組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上增加以rhBNP（規(guī)格：500 U·瓶-1，成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字號：Z10970024）負荷劑量（1.5μg·kg-1）的靜脈沖擊后，繼以0.0075 μg·(kg·min)-1的速度維持靜脈注入72 h。

在給藥期間密切監(jiān)視心電圖、動態(tài)血壓及其他生命征等變化，本研究中患者不再使用洋地黃類及環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥物和血管活性藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標

兩組直接PCI治療的患者均通過有創(chuàng)穿刺靜脈的方法放置漂浮導(dǎo)管，分別測定肺毛細血管契壓（Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）及右心房壓，并通過熱稀釋法測量心臟指數(shù)（Cardiac index，CI）。

1.3.2 心臟彩色超聲心動圖指標

所有患者在治療前及治療后20 w均采用心臟彩色超聲心動圖檢查，分別測定左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic diameter，LVIDs）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter ，LVIDD），同時計算出左心室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.3 不良反應(yīng)

觀察并記錄所有患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括：過敏反應(yīng)、低血壓及嚴重心律失常。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血流動力學各參數(shù)的變化

兩組患者治療前血流動力學各參數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的PCWP及右心房壓均明顯下降，且rhBNP組的PCWP、右心房壓均明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）；兩組患者的CI明顯升高，且rhBNP組的CI明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組間血流動力學檢查結(jié)果的比較（±SD）

表1 兩組間血流動力學檢查結(jié)果的比較（±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組比較，#P＜0.05。

組 別 n PCWP(mmHg) CI(L.min-1.m-2) 右心房壓（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)治療組rhBNP組65 14.9±6.1 10.5±4.3* 2.6±5.3 4.4±2.6 * 10.8±3.5 7.8±1.7*57 15.8±2.2 7.34±1.1*# 2.2±4.8 8.2±3.7*# 11.2±1.5 5.3±1.5*#

2.2 兩組患者治療前后心臟超聲心動圖各參數(shù)的變化

兩組患者治療前心臟超聲心動圖各參數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的LVIDs及LVIDD均明顯降低，且rhBNP組LVIDs及LVIDD明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.001）；兩組患者LVEF明顯升高，且rhBNP組明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組間心臟超聲心動圖檢查結(jié)果的比較（±SD）

表2 兩組間心臟超聲心動圖檢查結(jié)果的比較（±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)治療組比較，#P＜0.05。

組 別 n LVIDs(mm) LVIDD(mm) LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)治療組rhBNP組65 53.59±6.2 46.35±4.3 * 66.63±5.3 56.64±2.6* 42.4±3.7 55.8±4.6*57 53.28±8.2 40.34±5.1*# 65.28±4.8 50.62±3.7 *# 40.8±2.2 63.5±5.6*#

2.3 不良反應(yīng)

常規(guī)治療組及rhBNP組患者在治療后均未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)明顯低血壓及嚴重心律失常等副反應(yīng)。

3 討論

在急性心肌梗死患者中，心肌缺血壞死雖然有時還沒有出現(xiàn)心功能不全的癥狀，但此時心肌細胞局部張力已發(fā)生明顯改變，并且激活心臟利鈉肽系統(tǒng)，引起血漿BNP水平明顯升高。血漿BNP分泌增加是急性心肌梗死的代償機制之一，其濃度的高低與心室體積或壓力負荷程度成正比。急性心肌梗死后會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留，心臟負荷增加導(dǎo)致心力衰竭[4]。Grabowski M等通過多中心的研究也發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變支數(shù)愈多，血漿BNP水平也愈高[5]。急性右心室心肌梗死及時有效的血運重建能穩(wěn)定血流動力學、改善預(yù)后，減少了低血壓的發(fā)生率[6,7]。雖然急性心肌梗死患者經(jīng)直接PCI后可以明顯減少梗死面積，有效抑制心室重塑，改善心功能。但由于梗死范圍比較廣泛，部分患者側(cè)枝循環(huán)比較差，也可導(dǎo)致明顯的心功能不全。

本研究結(jié)果顯示：rhBNP組患者PCI后應(yīng)用rhBNP治療后，其PCWP及右心房壓均明顯下降、CI顯著升高。PCWP比中心靜脈壓的靈敏度高，可反映肺靜脈壓力，進而可以推測左心房壓和左室舒張末壓，是反映左心功能的可靠指標，CI主要用于心臟泵血功能的評定，因此兩者都是反 映左心功能的可靠指標。而右心房壓是反映右心功能受損程度的特異指標，當右心室梗死越嚴重，右心房壓就越高，此時右心功能較差。急性右心室心肌梗死并前壁梗死的范圍比較廣泛，可導(dǎo)致梗死區(qū)室壁運動明顯減弱，心室腔擴大；而非梗死區(qū)室壁心肌也可以出現(xiàn)反應(yīng)性肥厚、心室擴張變形，這一過程即為心室重塑，此過程在急性心肌梗死后很快即可發(fā)生。本研究心臟超聲心動圖檢查示：rhBNP組治療后LVIDs及LVIDD明顯降低，而LVEF顯著升高，說明左心功能明顯改善。rhBNP與心肌產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽有相似的生理作用，能拮抗內(nèi)皮素、垂體后葉加壓素、去甲腎上腺素和醛固酮過度激活產(chǎn)生的心臟毒性，可以提高腎小球濾過率，增強鈉的排泄，降低了血容量；同時又有擴張動靜脈降低了心臟前、后負荷，改善了血流動力學變化。急性心肌梗死直接PCI術(shù)后應(yīng)用rhBNP可以拮抗過度激活的醛固酮，血管內(nèi)皮功能也得到改善，進而改善心室重構(gòu)，rhBNP還能提高心肌血流灌注量及改善心肌缺血缺氧，減輕心肌缺血再灌注損傷，降低心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平[8]。有研究表明右心室心肌梗死所致的右心功能減退和血流動力學受損主要取決于右冠脈的右心室支受累[9]。急性右心室梗死并前壁梗死與左心室梗死不同，其主要區(qū)別在于右心室梗死后容易出現(xiàn)右心室每搏輸出量減少，致左心房回流減少, 左心室充盈不足[10]。有研究發(fā)現(xiàn)rhBNP對冠狀動脈也有明顯的擴張作用，又有降低心肌耗氧量的作用，更有利于冠心病的治療。另一方面，rhBNP無洋地黃類及環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥物多見的致心律失常副作用[11]。

總之，急性右心室并前壁心肌梗死直接PCI術(shù)后應(yīng)用rhBNP可以明顯改善患者的血流動力學變化及心室重塑。