黃倩倩 許怡 韓依汝

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

肝切除術(shù)是目前治療肝癌的首選方法，尤其對(duì)于早期肝癌患者，手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效相較于其他任何治療方式均具有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。肝臟是人體的重要器官，具有較強(qiáng)的代償能力和再生能力。因此，在實(shí)施肝臟部分切除術(shù)后，肝臟仍能夠繼續(xù)生長(zhǎng)，并維持原有的功能。但部分患者因病變部位較大，需要行大量肝切除。此類患者于術(shù)后極易發(fā)生肝切除術(shù)后肝功能衰竭（PHLF）[2]。PHLF是肝切除術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一，對(duì)其的預(yù)防和處理一直被各國(guó)學(xué)者所關(guān)注。相關(guān)研究指出，對(duì)于肝癌肝切除術(shù)患者在術(shù)后進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的專業(yè)化管理對(duì)預(yù)警PHLF的發(fā)生并及時(shí)給予有效治療具有關(guān)鍵性作用[3]。目前臨床于患者術(shù)后多實(shí)施常規(guī)干預(yù)措施，主要以觀察、記錄患者生命體征、遵醫(yī)囑給藥并觀察患者恢復(fù)狀態(tài)及其他各項(xiàng)指標(biāo)為主，針對(duì)PHLF的干預(yù)措施大多憑借工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，規(guī)范性相對(duì)欠缺[4]。國(guó)際肝臟外科觀察小組于2011年提出了PHLF分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將PHLF分為輕、中、重三級(jí)，分別以A、B、C表示，便于臨床依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)制定針對(duì)性管理措施，以規(guī)范工作流程。本研究收集90例肝癌肝切除術(shù)后患者臨床資料，旨在研究常規(guī)干預(yù)措施聯(lián)合以PHLF分級(jí)為基準(zhǔn)的針對(duì)性管理對(duì)肝癌肝切除術(shù)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020 年3 月至2022 年3 月期間90例肝癌肝切除術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組45 例，男/女（26/19）；年齡42～59 歲，平均年齡49.44±3.66 歲；合并基礎(chǔ)肝?。阂倚筒《拘愿窝?3 例，丙型病毒性肝炎12 例。觀察組45 例，男/女（28/17）；年齡41～59 歲，平均年齡49.65±3.45 歲；合并基礎(chǔ)肝?。阂倚筒《拘愿窝?1 例，丙型病毒性肝炎14 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均成功完成肝切除術(shù)；符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；術(shù)前肝功能儲(chǔ)備Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)；住院時(shí)間≥1 m；研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意識(shí)障礙；合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾??；存在溝通障礙；研究期間死亡；研究中途因各種原因無(wú)法繼續(xù)參與。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)干預(yù)措施，包括：監(jiān)測(cè)患者生命體征，重點(diǎn)觀測(cè)患者術(shù)后精神恢復(fù)狀態(tài)，保持腹腔引流管路暢通，記錄引流液性狀和量的變化，觀察液體入量和尿量是否平衡，遵醫(yī)囑給藥并密切觀察患是否存在藥物不良反應(yīng)，記錄患者排氣、排便狀態(tài)，掌握患者手術(shù)切口愈合情況。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合以PHLF分級(jí)為基準(zhǔn)的針對(duì)性管理，所有患者均于術(shù)后即刻開始PHLF分級(jí)評(píng)估，評(píng)估頻率5 d·次-1。PHLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原活動(dòng)度＜50%，總膽紅素＞50%，且持續(xù)5 d未恢復(fù)，此類患者需納入PHLF A/B/C級(jí)的人群重點(diǎn)觀察。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：患者術(shù)后肝功能較術(shù)前異常，但無(wú)需特殊治療干預(yù)；B級(jí)：患者術(shù)后肝功能較術(shù)前異常，需要治療，但無(wú)需有創(chuàng)性治療，非創(chuàng)傷性治療包括應(yīng)用利尿藥物、輸注凝血因子、輸注白蛋白等；C級(jí)：患者術(shù)后肝功能較術(shù)前異常，需要有創(chuàng)性治療，如人工肝支持、機(jī)械通氣、急癥肝切除等。所有患者術(shù)后均存在一定PHLF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于未發(fā)生PHLF患者和PHLF A級(jí)患者，均針對(duì)術(shù)后感染、膽瘺、肝臟低灌注、過(guò)度炎癥反應(yīng)、出血等誘發(fā)PHLF高危因素制定干預(yù)措施：①仔細(xì)觀察腹腔引流液性狀的變化，若在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)引流液短時(shí)間迅速減少的情況，及時(shí)檢查引流管是否暢通；若觀測(cè)到血凝塊且伴隨血壓降低等情況，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，警惕手術(shù)部位出血；注意觀測(cè)是否存在膽汁性引流液；渾濁膿性引流液需考慮手術(shù)部位感染的可能，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。②密切監(jiān)測(cè)體溫變化，繪制體溫曲線，掌握患者熱型。③準(zhǔn)確記錄液體出入量，尤其在術(shù)后72 h內(nèi)，需準(zhǔn)確記錄患者每h尿量、胃腸減壓引流量、腹腔引流量。對(duì)于明確診斷的PHLF B/C級(jí)患者，針對(duì)肝腎綜合征、肝性腦病、腸麻痹、肝肺綜合征等嚴(yán)重PHLF合并癥，強(qiáng)化針對(duì)性干預(yù)措施：①注重監(jiān)測(cè)血氧水平，患者合并PHLF可出現(xiàn)一定程度氣體交換障礙，若已提高吸氧濃度，但血氧水平仍較低，在排除肺部感染、肺淤血等情況時(shí)，建議醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，警惕肝肺綜合征發(fā)生。②警惕隱匿性肝性腦病，該疾病早期癥狀隱匿，加強(qiáng)與患者的直接交流，在無(wú)明顯撲翼樣震顫和意識(shí)障礙狀態(tài)下，需明確掌握患者精神狀態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。③警惕肝腎綜合征，重點(diǎn)觀察患者對(duì)于提高血膠體滲透壓治療和利尿治療的反應(yīng)，若患者對(duì)于治療反應(yīng)較差，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)給予血液凈化治療。④保護(hù)胃腸道功能，及時(shí)詢問患者腹痛、腹脹等主觀癥狀變化，重點(diǎn)觀察患者腹圍的改變，記錄患者排氣、排便與進(jìn)食的具體情況，警惕腸麻痹發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑予以治療。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)1 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胃腸功能恢復(fù)情況

記錄兩組患者首次肛門排氣排便和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況和肝功能

干預(yù)前和干預(yù)1 m后采集兩組患者晨間空腹靜脈血4 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP））和肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST））水平。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

于術(shù)后即刻對(duì)患者進(jìn)行PHLF的分級(jí)評(píng)估，記錄兩組患者干預(yù)1 m內(nèi)PHLF B/C級(jí)、切口感染、腹腔感染、手術(shù)部位出血等并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組患者PHLF平均診斷時(shí)限（指疾病發(fā)生至確診的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)工具

數(shù)據(jù)使用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2校驗(yàn)；計(jì)量資料以±SD表示，采用t校驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況

觀察組排便時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比（±SD，h，n=45）

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比（±SD，h，n=45）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別 排便時(shí)間 排氣時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 98.78±7.44 76.54±6.33 64.80±5.70觀察組 92.43±6.80a 68.64±5.75a 54.46±5.42a

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況

與干預(yù)前相比，兩組ALB、TP水平均升高（P＜0.05），其中觀察組變化更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（±SD，g·L-1，n=45）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（±SD，g·L-1，n=45）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別 ALB TP干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 32.44±2.55 36.68±3.11b 49.87±3.43 59.66±4.36b觀察組 33.02±2.76 46.58±4.21ab 50.13±3.52 72.14±5.21ab

2.3 肝功能

與干預(yù)前相比，對(duì)照組干預(yù)后的ALT、TBIL、AST水平均升高（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的ALT、TBIL水平略有升高，而AST水平明顯降低（P＜0.05）。且干預(yù)后，觀察組各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝功能對(duì)比（±SD，n=45）

表3 兩組肝功能對(duì)比（±SD，n=45）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別 ALT（U·L-1） TBIL（μmol·L-1） AST（U·L-1）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 44.74±3.33 58.76±4.68b 22.04±4.42 30.66±4.65b 45.44±3.36 53.22±4.55b觀察組 45.25±3.13 46.63±3.44a 21.65±4.65 23.15±4.26a 45.80±3.17 41.28±2.89ab

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比（n(%)或±SD，n=45）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比（n(%)或±SD，n=45）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別 發(fā)生PHLF B/C級(jí) 手術(shù)切口感染腹腔感染術(shù)后即刻 干預(yù)1月內(nèi)手術(shù)部位出血PHLF平均診斷時(shí)限(d)對(duì)照組 0 10(22.22%) 2(4.44%) 4(8.89%) 1(2.22%) 6.12±0.76觀察組 0 12(26.67%) 1(2.22%) 3(6.67%) 2(4.44%) 5.09±0.80a

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后即刻和干預(yù)1 m后發(fā)生PHLF B/C級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組手術(shù)切口感染、腹腔感染、手術(shù)部位出血等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組PHLF平均診斷時(shí)限短于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

PHLF導(dǎo)致大量腹腔積液形成，加重腹腔壓力，對(duì)于腹腔臟器的血液循環(huán)造成不利影響，尤其是腸道，極易發(fā)生腸麻痹，導(dǎo)致腸道菌群紊亂，不利于胃腸功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組排便時(shí)間、排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，ALB、TP水平均高于對(duì)照組，提示以PHLF分級(jí)為基準(zhǔn)的針對(duì)性管理能夠有效促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。以PHLF分級(jí)為基準(zhǔn)的針對(duì)性管理中明確提出了需要在術(shù)后注重患者胃腸道屏障功能的保護(hù)，通過(guò)及時(shí)詢問患者腹脹、腹痛、排便、排氣、進(jìn)食等情況，以及觀察和測(cè)量患者腹圍變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腸麻痹的危險(xiǎn)誘發(fā)因素，避免患者胃腸道功能受損，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用率，快速提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平[8]。

肝切除術(shù)雖能夠盡可能保留患者肝臟結(jié)構(gòu)的完整性，最大化保留肝臟功能，但手術(shù)的創(chuàng)傷性依舊會(huì)在降低患者肝功能[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后，ALT、TBIL、AST水平均低于對(duì)照組，提示以PHLF分級(jí)為基準(zhǔn)的針對(duì)性管理能夠有效促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。以PHLF分級(jí)為基準(zhǔn)的針對(duì)性管理能夠依據(jù)PHLF分級(jí)實(shí)施相對(duì)應(yīng)的針對(duì)性干預(yù)措施，有效避免了對(duì)患者病情把握不準(zhǔn)的現(xiàn)象發(fā)生，尤其是針對(duì)PHLF A級(jí)和已確診PHLFB/C級(jí)的患者，具有明確的干預(yù)流程和措施，有效促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)1 m后發(fā)生PHLF B/C級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者手術(shù)切口感染、腹腔感染、手術(shù)部位出血等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種干預(yù)方式均為肝切除術(shù)后的有效措施。但觀察組PHLF平均診斷時(shí)限短于對(duì)照組，說(shuō)明以PHLF分級(jí)為基準(zhǔn)的針對(duì)性管理在預(yù)警PHLF發(fā)生和早期診斷方面優(yōu)于常規(guī)干預(yù)方式，二者聯(lián)合應(yīng)用能夠有效改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療花費(fèi)，加快患者康復(fù)速度。

綜上所述，對(duì)于肝癌肝切除術(shù)后患者，以PHLF分級(jí)為基準(zhǔn)的針對(duì)性管理效果明顯，能夠預(yù)警PHLF發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。