鞠儒錦 洪作庚 周嘉玲 廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 519020

重癥肺炎(SP)是一種常見的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病癥,常由多種病因引起,從局部感染迅速發(fā)展為全身性的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致多器官出現(xiàn)功能障礙,并伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重者危及患者生命。急診常是SP施救的首站,快速、精準(zhǔn)的評估SP患者的預(yù)后,盡早實施干預(yù),對于確保患者器官免受傷害,降低其死亡率意義重大[1]。近年來,可快速評估患者病變程度的工具量表已在臨床實踐中廣泛使用,包括MEWS、CREWS與PSI評分。不同評分側(cè)重點有所不同,且由于SP疾病相對復(fù)雜,以上評分是否適用于SP的預(yù)后評估,需待更深層研究予以確認(rèn)。本文分析了SP患者住院資料,探討MEWS、CREWS及PSI 3種評分方式對其預(yù)后的預(yù)測價值,以為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2021年6月—2022年6月我院急診科收治的SP患者84例為觀察對象,分成死亡組與存活組,兩組患者基礎(chǔ)資料均無顯著差異(P>0.05),詳見表1。研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]中肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為SP;(2)年齡>18周歲;(3)患者或其家屬充分知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)溝通障礙或有精神病史者;(2)就診前1個月內(nèi)已采取抗凝、抗炎或糖皮質(zhì)激素等治療者;(3)患有其他嚴(yán)重器官疾病者。

1.3 方法 收集所有患者入院24h內(nèi)的臨床信息,包括:性別、年齡、體重和身高等基本信息;實驗室檢測資料;影像學(xué)資料等,并通過改良急診早期預(yù)警評分(MEWS)、慢性呼吸系統(tǒng)早期預(yù)警評分(CREWS)及肺炎嚴(yán)重程度評分(PSI)比較兩組患者的差異性。

1.3.1 MEWS評分[3]:包括收縮壓(0～3分)、脈搏(0～3分)、呼吸頻率(0～3分)、體溫(0～2分)、意識(0～3分)5個方面參數(shù),各生理參數(shù)相加為MEWS分值,總分為0～14分,得分越高,病情越嚴(yán)重。分級:低風(fēng)險(0～3分),病情相對穩(wěn)定;中風(fēng)險(4～7分),需密切觀察并備好搶救物品及設(shè)備;高風(fēng)險(≥8分),患者死亡風(fēng)險大,應(yīng)立即施救。

1.3.2 CREWS評分[4]:包括呼吸、血氧飽和度、吸氧、體溫、收縮壓、脈搏及意識水平7個評分項目,除吸氧為0～2分外,其他項目評分均為0～3分,總共最高為20分。若患者需要吸氧,則在吸氧狀態(tài)下測量其血氧飽和度。分級:0～4分,風(fēng)險較低;4～7分或任一項目評分超過3分,評為中風(fēng)險;≥7分提示高風(fēng)險,應(yīng)立即施救以控制病情。

1.3.3 PSI評分[5]:包括人口學(xué)資料(3項)、基礎(chǔ)疾病(5項)、體格檢查(5項)及實驗室檢查(7項)4個項目,除女性患者在計算總分時扣除10分外,所有項目評分均為10～30分,計算總分并進(jìn)行分級:<90分為低風(fēng)險,90～130分為中風(fēng)險,>130分為高風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者3種評分比較 死亡組患者的MEWS、CREWS及PSI評分均顯著高于存活組(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者3種評分比較分)

2.2 不同評分等級患者預(yù)后情況對比 3種評分整體表現(xiàn)為,SP患者死亡率隨疾病風(fēng)險等級上升而升高,詳見表3。

表3 不同評分等級患者預(yù)后情況對比[n(%)]

2.3 3種評分預(yù)測SP患者生存的ROC曲線 以SP患者發(fā)生死亡賦值為1,患者存活賦值為0,以此繪制三種評分預(yù)測其生存情況的ROC曲線,結(jié)果顯示三種評分均有一定的預(yù)測價值。其中,MEWS評分預(yù)測SP患者生存的AUC為0.786,CREWS評分的AUC為0.804,PSI評分的AUC為0.906,詳見表4。通過Z檢驗進(jìn)行各評分間比較,結(jié)果顯示MEWS評分的AUC面積與CREWS評分無明顯差別(P>0.05),而PSI評分的AUC面積與MEWS、CREWS評分相比均有顯著差異(P<0.05),見圖1。

表4 各檢測方法診斷指標(biāo)比較

圖1 三種評分預(yù)測SP患者死亡的ROC曲線

3 討論

對于重癥疾病而言,盡早識別其病情突發(fā)變化并及時處理,對于患者預(yù)后有重要作用。但我國急診患者眾多,醫(yī)務(wù)人員需要面對各種復(fù)雜病情患者,工作負(fù)擔(dān)繁重,因此使用簡單實效的評分工具來輔助判斷病變情況,對于醫(yī)療資源有效利用及患者預(yù)后改善意義重大[6]。SP為呼吸系統(tǒng)重癥疾病,病情多變,患者收住ICU及死亡率高。本文選擇MEWS、CREWS及PSI三種評分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評估,結(jié)果提示三種評分對于急診SP患者預(yù)后評估均具有一定預(yù)測價值,三者各有特點與不足。

MEWS評分是Subbe等根據(jù)早期預(yù)警評分(EWS)修訂而來,是一種簡單、快速的床邊工具,可供護理人員確定哪些患者存在病情加重風(fēng)險,以加強干預(yù)。MEWS評分常規(guī)記錄患者的收縮壓、心率、呼吸頻率、體溫和意識水平,并進(jìn)行綜合評分,評分越高提示疾病風(fēng)險越高,其在急診病患的病情評估、分級分診、患者轉(zhuǎn)運、預(yù)后預(yù)測等多個方面都有應(yīng)用[7]。本文中,發(fā)生死亡的SP病例的MEWS評分顯著高于存活患者,且按照評分分級后,低風(fēng)險未出現(xiàn)死亡病例,中、高風(fēng)險死亡率分別為71.88%及78.57%,提示MEWS評分越高,SP患者死亡風(fēng)險增加。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),MEWS評分預(yù)測SP患者生存的AUC為0.786,但其敏感性和特異性相對偏低,預(yù)測價值不如PSI評分。這可能是因為MEWS評分多用于急診,評估指標(biāo)只有5項,目的就是簡單、快速地獲取評分結(jié)果,故信息覆蓋面相對較窄。即便如此,MEWS評分仍是臨床快速評估患者病情的有效工具。

CREWS評分是由英國學(xué)者Eccles等對英國國家早期預(yù)警評分(NEWS)進(jìn)行修訂而來,目的是增強其用于COPD的敏感性,以減少不必要的預(yù)警發(fā)生,該評分在英國廣泛應(yīng)用于急診搶救及分診。CREWS評分在我國應(yīng)用相對較少,而本文中,死亡組患者的CREWS評分均顯著高于存活組,且按照評分分級后,CREWS評分低、中、高風(fēng)險死亡率分別為2.86%、61.76%及86.67%,提示CREWS評分越高,SP患者死亡風(fēng)險增加。與此同時,本文中CREWS評分預(yù)測SP患者死亡的AUC為0.804,敏感度達(dá)到0.74,但特異性存在明顯不足,整體預(yù)測效能與MEWS評分相當(dāng)。可能是由于CREWS評分應(yīng)用于慢性疾病預(yù)警較多,而本文納入的均為SP患者,其預(yù)測效能會受到一定影響。盡管CREWS評分可用于急性疾病預(yù)測,甚至預(yù)測效能強于BAP-65等評分,但SP疾病本身復(fù)雜,該評分是否適用仍需更多研究予以證實[8]。

PSI評分是常用于肺炎嚴(yán)重程度評估的工具,其設(shè)計相對全面,評分項目中考慮到患者人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、體格檢查及實驗室檢查等內(nèi)容,自產(chǎn)生以來受到廣泛關(guān)注。賈明旺等[9]研究發(fā)現(xiàn),SP患者的PSI評分明顯高于非SP患者,且用于SP患者死亡預(yù)測具有較高的敏感性和特異性,提示PSI可用于SP患者預(yù)后預(yù)測。本研究中,急診SP患者中發(fā)生死亡的患者的具有更高的PSI評分,且PSI評分低到高風(fēng)險分級中患者死亡率分別為2.38%、72.00%及94.11%,即隨PSI評分增加,SP患者死亡風(fēng)險越高。另外,PSI評分的AUC達(dá)到0.906,是三種評分中預(yù)測價值最高的,這可能是由于PSI評分具有覆蓋信息面廣的特點,與MEWS、CREWS評分的簡單、快速相比,其敏感性和特異性自然明顯提升。但因為檢查結(jié)果考慮進(jìn)去,評分內(nèi)容多而雜,結(jié)果相對滯后,PSI在急診的應(yīng)用仍會受到一定限制[10],不能單純地認(rèn)為該評分在急診SP患者的預(yù)測中處于領(lǐng)先地位,而應(yīng)該結(jié)合其應(yīng)用場所進(jìn)行綜合考慮。

綜上所述,MEWS和CREWS評分具有簡單快速的特點,尤其適用于急診應(yīng)用;PSI評分內(nèi)容全面,其預(yù)測效能明顯優(yōu)于MEWS和CREWS評分,但時效性不足,且操作相對煩瑣,急診應(yīng)用受限,故在臨床應(yīng)用時,應(yīng)綜合三種評分的優(yōu)勢,取長補短,研究出更具預(yù)測價值的評分系統(tǒng)。