胡 明 孫尉峰 趙惠瓊 楊興廣

1 大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科,云南省大理市 671000; 2 大理市第一人民醫(yī)院麻醉科

肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(Focal nodular hyperplasia,FNH)是一種僅次于肝血管瘤的少見(jiàn)肝臟良性占位性病變,由增生性肝細(xì)胞組成,多見(jiàn)于年輕女性,大多數(shù)無(wú)明顯癥狀,多由體檢發(fā)現(xiàn)。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外對(duì)FNH的研究取得一定進(jìn)步,但尚缺乏明確的臨床研究證據(jù)來(lái)說(shuō)明FNH的病因、發(fā)病機(jī)制等。目前結(jié)合我中心2例經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理確診FNH患者進(jìn)行分析。

1 病例資料

1.1 例1 患者女,26歲,門(mén)診“右上腹疼痛檢查發(fā)現(xiàn)肝占位1周”于2021年12月14日入院。入院查體:腹部平坦,全腹軟,右上腹輕壓痛,無(wú)反跳痛,無(wú)肌緊張。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示:紅細(xì)胞4.53×1012/L、白細(xì)胞6.53×109/L、血小板134×109/L、血紅蛋白126g/L;甲胎蛋白(AFP)3.49ng/ml;谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)15U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)13U/L、堿性磷酸酶(ALP)74U/L;總膽紅素10.9μmol/L,間接膽紅素7.5μmol/L,直接膽紅素3.4μmol/L。上腹部磁共振成像(MRI)(平掃+增強(qiáng))提示:肝左葉見(jiàn)一類(lèi)圓形等T1等T2信號(hào)影,大小約為5.2cm×4.3cm,邊界尚清,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化,其內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈穿行,中央結(jié)節(jié)延遲強(qiáng)化(見(jiàn)圖1)。經(jīng)排除手術(shù)禁忌證后,于2021年12月21日在全麻下行肝Ⅳb段切除。術(shù)中探查見(jiàn):左肝外葉顏色紅潤(rùn),肝Ⅳb段大小約5cm×4cm×4cm外生性包塊,右肝前葉觸及質(zhì)硬包塊,大小約1.5cm×2cm。術(shù)后病理冰石報(bào)告(見(jiàn)圖2):(肝Ⅳb段腫瘤)考慮局灶性結(jié)節(jié)性增生。免疫組化:IHC:CD34(增生血管+),CEA(-),CK19(增生肝內(nèi)膽管+),CK20(-),CK7(增生肝內(nèi)膽管+),CK8/18(+),Glypican-3(-),Hepatocyte(+),Ki-67(+<10%)。支持上述診斷。錯(cuò)配修復(fù)蛋白MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),無(wú)缺失。

圖1 患者上腹部磁共振成像圖a.動(dòng)脈期 b.延遲期

圖2 冰石報(bào)告(2021年12月21日)局灶性結(jié)節(jié)性增生

1.2 例2 患者女,31歲,因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位2個(gè)月余為求進(jìn)一步診療來(lái)我院就診,于2022年1月13日入院。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示:紅細(xì)胞4.18×1012/L、白細(xì)胞5.85×109/L、血小板311×109/L、血紅蛋白143g/L;AST 14U/L、ALT 9U/L、ALP 45U/L;總膽紅素13.7μmol/L,間接膽紅素8.3μmol/L,直接膽紅素5.4μmol/L。上、中腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)(平掃+增強(qiáng))提示:肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化灶,最大者位于肝S6段,大小約4.5cm×5.4cm,動(dòng)脈期可見(jiàn)明顯強(qiáng)化,門(mén)脈期強(qiáng)化程度類(lèi)似肝實(shí)質(zhì),延遲期強(qiáng)化程度稍低于肝實(shí)質(zhì),中央斑點(diǎn)狀壞死區(qū)不強(qiáng)化(見(jiàn)圖3)。經(jīng)排除手術(shù)禁忌證后,于2022年1月19日在全麻下行“腹腔鏡下右肝后葉下段切除、左肝外葉腫瘤剝除術(shù)”。術(shù)中探查見(jiàn):右肝后葉下段及左肝外葉分別可見(jiàn)大小約6cm×5cm×4cm及1.2cm×1cm×1cm實(shí)性包塊,與周?chē)８谓M織間隙明顯。術(shù)后病理:冰石報(bào)告(見(jiàn)圖4):(右肝后葉下段)局灶性結(jié)節(jié)性增生,部分肝細(xì)胞水腫,匯管區(qū)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖3 患者中腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描圖a.動(dòng)脈期 b.門(mén)靜脈期

圖4 冰石報(bào)告(2022年1月19日)局灶性結(jié)節(jié)性增生,部分肝細(xì)胞水腫,匯管區(qū)見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

上述2例患者均為年輕女性患者,因檢查或體檢發(fā)現(xiàn)肝部分占位,無(wú)明顯肝功能損害臨床表現(xiàn),進(jìn)行手術(shù)治療及術(shù)后病理才確診為FNH。

2 討論

2.1 病因、發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn) 對(duì)于目前FNH的病因?qū)W來(lái)說(shuō)病因機(jī)制尚不明確,Wanless等[1]表示FNH是肝實(shí)質(zhì)對(duì)已經(jīng)存在的肝動(dòng)脈血管畸形的一種增生反應(yīng)。大多數(shù)FNHs發(fā)生在年輕女性中,75%的病例發(fā)生在20～50歲之間[2]。相關(guān)文獻(xiàn)[3]描述了口服避孕藥的使用與FNH之間的關(guān)聯(lián)?？诜茉兴幙赡転镕NH發(fā)展的危險(xiǎn)因素,但這些關(guān)聯(lián)的發(fā)病機(jī)制尚未確定。對(duì)于一些患者在終止口服避孕藥后,FNH在某種程度上會(huì)有所消退,但在懷孕期間可能會(huì)出現(xiàn)增大,但有些患者在停止服用避孕藥后,FNH的大小并沒(méi)有變大或減小,因此避孕藥對(duì)于FNH的影響還有待研究[4]。同時(shí)女性激素對(duì)FNH生長(zhǎng)目前也存在著一些爭(zhēng)議,并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為β連環(huán)蛋白為肝細(xì)胞增殖、肝臟再生、肝細(xì)胞代謝和肝臟發(fā)育的主要參與者,并在轉(zhuǎn)錄學(xué)方面說(shuō)明了β-連環(huán)蛋白通路在局灶性結(jié)節(jié)性增生中會(huì)被激活[5]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[6],FNH含有豐富的MARCO Kupffer細(xì)胞和一種獨(dú)特類(lèi)型的SOSTECs,它們可能通過(guò)PDGFB/PDGFRB軸促進(jìn)纖維化過(guò)程。組織學(xué)病理學(xué)診斷仍然是目前確診FNH的主要手段,FNH大多數(shù)為單發(fā),偶見(jiàn)多發(fā),質(zhì)地較硬呈分葉狀,偶有蒂,直徑一般在5cm左右,切面呈灰白色或灰褐色,中央可見(jiàn)纖維瘢痕向四周放射,纖維間隔常將病變分成小葉狀,纖維間隔中常有厚壁血管,較大的中膜常有變性,內(nèi)膜常有偏心性纖維化改變。纖維間質(zhì)中常僅見(jiàn)動(dòng)脈而無(wú)匯管區(qū)靜脈和膽管。本文2例患者病理檢驗(yàn)結(jié)果中均可見(jiàn)結(jié)節(jié)中央放射狀瘢痕,并且患者的免疫組化也支持其診斷。

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 大多數(shù)的FNH患者并沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)或可能表現(xiàn)為急性腹痛,無(wú)癥狀患者通常在常規(guī)體格檢查或影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。只有大約1/3的FNH患者被診斷出來(lái),因?yàn)樽畛Ｒ?jiàn)的癥狀是上腹部疼痛、腹部腫塊和肝腫大。在 78%的患者中觀察到 FNH 為孤立結(jié)節(jié),在84%的病例中平均直徑為 5cm。在此次病例中,第1例因上腹疼痛來(lái)我院查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位,行手術(shù)治療后經(jīng)病理檢驗(yàn)確診為FNH。第2例則為常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)被診斷為肝占位來(lái)我院進(jìn)一步治療,經(jīng)手術(shù)治療病理檢驗(yàn)后被證實(shí)為FNH。目前在術(shù)前診斷主要依靠輔助檢查放射影像學(xué)(US、CT、MRI)。在超聲檢查結(jié)果中FNH可有不同的表現(xiàn),低回聲、高回聲或等回聲等形態(tài),在少部分的病例中可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)中央纖維瘢痕及其內(nèi)的血流,對(duì)診斷可能存在一定幫助,但缺乏特異性。在CT平掃FNH多表現(xiàn)為等密度或稍低密度,與周?chē)８螌?shí)質(zhì)分界清。FNH一般由肝內(nèi)動(dòng)脈及其分支供血,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈快速較為均勻強(qiáng)化;門(mén)靜脈期強(qiáng)化程度可出現(xiàn)減弱或進(jìn)一步增高;但延遲期造影劑廓清,表現(xiàn)為相對(duì)低密度。病灶內(nèi)部星芒狀纖維瘢痕,動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期無(wú)明顯強(qiáng)化,延遲期則表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化,是FNH的特征性影像表現(xiàn)。FNH在MRI 平掃T1W1,T2WI多表現(xiàn)為稍高或等信號(hào);中央纖維瘢痕組織則表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)或稍高信號(hào);DWI表現(xiàn)為稍高信號(hào),而中央纖維則呈低信號(hào):MRI 增強(qiáng)掃描強(qiáng)化模式與CT相似,但顯示中央星芒狀纖維的延遲性強(qiáng)化特征比例較高,其安全性及準(zhǔn)確率均高于CT[7]。

2.3 治療 對(duì)于目前而言,FNH的自然病程還是比較趨于穩(wěn)定,尚無(wú)臨床證據(jù)表明FNH具有惡化傾向。在少部分患者可能因?yàn)榕R近效應(yīng)表現(xiàn)為上腹部的反復(fù)疼痛。一些口服避孕藥患者可能在停止服用避孕藥后,腫塊大小有所減小。在輔助手段上明確診斷FNH的無(wú)癥狀患者,腫瘤的大小預(yù)期不會(huì)明顯增大,可以建議定期觀察病灶的變化,而不建議進(jìn)行手術(shù)治療[8]。對(duì)于肝臟占位較大的、具有影響肝功能FNH患者或有明顯鄰近壓迫癥狀(例如:腹痛、梗阻性黃疸、腫瘤破裂或出血)的病灶以及診斷具有不確定性的病灶考慮手術(shù)切除[9]。隨著影像學(xué)的發(fā)展,目前經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)(TAE)在治療FNH方面也得到了很好的效果,在經(jīng)TAE治療后與術(shù)前影像學(xué)相比,部分患者癥狀完全消退,部分患者保持不變或有所改善[10-11]。在一些文獻(xiàn)中也有提及射頻消融(RFA)治療FNH的報(bào)道。同時(shí)TAE和RFA可以被認(rèn)為是部分或者手術(shù)治療的替代療法[12]。

綜上所述,肝局灶性結(jié)節(jié)性增生好發(fā)于年輕女性,大多數(shù)無(wú)明顯癥狀,大多數(shù)依賴(lài)于體檢發(fā)現(xiàn),確診還是依賴(lài)于病理組織檢查,FNH的預(yù)后良好,僅個(gè)別患者會(huì)有復(fù)發(fā),就目前而言沒(méi)有臨床證據(jù)表明有惡化傾向。但是部分患者還是有心理方面的壓力。目前的治療方法多依賴(lài)于手術(shù)干預(yù),而影像學(xué)的發(fā)展,也為臨床治療提供了更多的選擇。