丁 薇 湖北省崇陽縣人民醫(yī)院 437500

異位妊娠是指受精卵在子宮外部著床發(fā)育的病理妊娠,嚴(yán)重危及女性的生命健康,治療后也會(huì)影響患者的生育潛能[1]。輸卵管異位妊娠的發(fā)病率明顯高于腹腔、卵巢等其他位置,且呈逐年增長態(tài)勢[2]。輸卵管妊娠臨床癥狀多表現(xiàn)為不同程度的腹痛、明確性停經(jīng)、不規(guī)則的陰道出血等,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致昏厥、休克,若輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂將導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血,若處理不及時(shí)將會(huì)影響正常生育甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[3]。輸卵管間質(zhì)部妊娠(Interstitial tubal ectopic pregnancy,ITEP)更是輸卵管妊娠中的“定時(shí)炸彈”,任其自然發(fā)展必會(huì)破裂,且輸卵管間質(zhì)部周圍分布豐富的血管,若出現(xiàn)破裂短時(shí)間患者就會(huì)失血休克,致死率高[4-5]。目前臨床上輸卵管妊娠治療方案主要分兩種腹腔鏡輸卵管保留術(shù)和腹腔鏡輸卵管切除術(shù),但是既往報(bào)道多為小樣本臨床研究,哪種方案對術(shù)后ITEP患者的生殖潛能更有利,證據(jù)尚不充分。故本文主要探究腹腔鏡下輸卵管線形切開術(shù)與大部分切除術(shù)對ITEP患者生殖潛能的影響,為ITEP患者治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法,選取2019年1月—2020年10月于我院治療的輸卵管異位妊娠患者234例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合輸卵管異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)腹腔鏡檢查確認(rèn)妊娠部位在輸卵管間質(zhì)部;(3)伴有腹痛和陰道不規(guī)則出血;(4)無異位妊娠史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)破裂型異位妊娠;(2)手術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有激素藥物史;(3)精神障礙者;(4)不適合行腹鏡腔手術(shù)者;(5)合并免疫系統(tǒng)疾病及伴有其他臟器惡性腫瘤者。本研究符合赫爾辛基宣言,且嚴(yán)格遵循知情同意原則。根據(jù)ITEP患者的手術(shù)方式不同將患者分為對照組(n=111)和觀察組(n=123)。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法 治療方法:患者行全身麻醉,取仰臥位,臍下1cm處開一切口,氣腹針搭建12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)

的CO2氣腹,患者臀高頭低體位,應(yīng)用腹腔鏡仔細(xì)探查腹腔,明確異位妊娠具體位置。對照組行輸卵管大部分切除術(shù):應(yīng)用雙擊電凝鉗夾患側(cè)輸卵管,自傘端開始依次電凝切輸卵管系膜到近宮角處,切除大部分輸卵管且含妊娠輸卵管,使用無損傷鉗取出,電凝止血,最后關(guān)閉腹腔。觀察組行輸卵管線形切開術(shù):在輸卵管妊娠最突出的部位線行切開0.5～1.0cm,使用無損傷鉗夾出妊娠物,然后使用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗管腔,且雙擊電凝對創(chuàng)面電凝止血,最后關(guān)閉腹腔。2組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較2組手術(shù)臨床指標(biāo):包括總出血量、切皮至關(guān)腹時(shí)間、住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素(HCG)恢復(fù)正常值時(shí)間。

1.3.2 比較2組術(shù)后輸卵管總體暢通率、手術(shù)成功率:術(shù)后行碘油造影檢查患者輸卵管總體暢通情況,對照組總體暢通率=對側(cè)暢通例數(shù)/總例數(shù)×100%,觀察組總體暢通率=輸卵管暢通總例數(shù)(單側(cè)暢通即為暢通)/總例數(shù)×100%;手術(shù)成功:輸卵管妊娠被終止,術(shù)后正常生理功能恢復(fù);手術(shù)失敗:術(shù)后HCG未下降至正常范圍,需藥物治療或二次手術(shù)。

1.3.3 比較2組隨訪再次妊娠情況:以電話或復(fù)診的方式隨訪,統(tǒng)計(jì)術(shù)后2年期間2組患者異位妊娠、宮內(nèi)妊娠、未孕情況,其中宮內(nèi)妊娠含分娩、妊娠中、流產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)臨床指標(biāo)比較 觀察組切皮至關(guān)腹時(shí)間長于對照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);而2組總出血量、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)正常值時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表2 2組手術(shù)臨床指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后輸卵管總體暢通率、手術(shù)成功率比較 手術(shù)后,對照組中對側(cè)輸卵管暢通90例,不通21例,總體暢通率81.08%(90/111)。觀察組中手術(shù)側(cè)暢通117例,不通6例;對側(cè)輸卵管暢通109例,不通14例;雙側(cè)均不通者1例;故總體暢通率99.19%(122/123);觀察組輸卵管總體暢通率高于對照組(χ2=22.456,P<0.05)。對照組手術(shù)成功率100.00%;觀察組手術(shù)成功率98.37%(121/123),2組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.820,P>0.05)。

2.3 2組隨訪再次妊娠情況比較 隨訪觀察術(shù)后2年期間隨訪率97.44%,對照組與觀察組分別失訪2例與4例;觀察組宮內(nèi)妊娠、異位妊娠率高于對照組(P<0.05),未孕率低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組隨訪再次妊娠情況比較[n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠對育齡期女性的身體健康及生育能力危害極大,一旦發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠要立即采取手術(shù)或藥物治療以終止妊娠。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸精進(jìn),腹腔鏡技術(shù)逐漸被廣泛用于治療輸卵管妊娠,具有侵入性低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)患者疾病情況、機(jī)體狀況及生育意愿等將常見治療方案分為兩類,即輸卵管線形切開術(shù)與大部分切除術(shù)。輸卵管線形切開術(shù)只清除妊娠包塊,不損傷輸卵管正常外形,減輕對輸卵管的損傷,對患者的生殖能力有很大程度的保留。輸卵管大部分切除術(shù)則是對患者輸卵管進(jìn)行大部分切除,可徹底切除妊娠物[7-8]。目前臨床中兩種治療方案對ITEP患者的術(shù)后生殖潛力影響的研究證據(jù)尚缺乏,因此本文旨在探究腹腔鏡下輸卵管線形切開術(shù)與大部分切除術(shù)對ITEP患者生殖潛能的影響。

本文結(jié)果顯示,觀察組切皮至關(guān)腹時(shí)間長于對照組(P<0.05),2組其他手術(shù)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明輸卵管線形切開術(shù)不會(huì)造成大量出血的現(xiàn)象,亦不會(huì)延長HCG水平的恢復(fù)時(shí)間,但其切皮至關(guān)腹時(shí)間偏長,其原因應(yīng)為輸卵管線形切開術(shù)操作中需保留患側(cè)輸卵管,手術(shù)難度較切除術(shù)大,故手術(shù)時(shí)間偏長。此外本文結(jié)果還顯示,觀察組輸卵管總體暢通率、宮內(nèi)妊娠率高于對照組,未孕率低于對照組。說明輸卵管線形切開術(shù)能提高輸卵管的總體暢通率和再次妊娠率,可增加患者宮內(nèi)妊娠的概率。有研究觀點(diǎn)與本文類似[9],行輸卵管保留術(shù)的患者宮內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì)比切除術(shù)的患者高,其認(rèn)為主要原因是患側(cè)輸卵被切除,僅剩一側(cè)輸卵管運(yùn)輸卵泡,自然受孕率降低,且輸卵管大部分被切除會(huì)破壞輸卵管到卵巢系膜的血液供給,導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備能力降低,可能使卵子數(shù)量減少,對育齡期女性的生育能力影響很大。

本文結(jié)果顯示,觀察組異位妊娠率高于對照組(P<0.05),但2組手術(shù)成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。說明輸卵管線形切開術(shù)對手術(shù)成功率無影響,但會(huì)增加再次異位妊娠的概率。主要是因觀察組治療中保存輸卵管完整,但患側(cè)輸卵管妊娠處可能存在絨毛殘留,其生長發(fā)展成持續(xù)性輸卵管妊娠。ITEP的妊娠囊腫生長在輸卵管近側(cè)端于子宮肌部肌壁中,此位置是子宮和卵巢的血管相交處,血液豐富,術(shù)中稍有不慎將出現(xiàn)廣泛出血,大面積電凝止血會(huì)損傷輸卵管黏膜,造成管腔再次堵塞,或出現(xiàn)粘連,影響受精卵的運(yùn)行致形成異位妊娠[10]。

綜上所述,兩種手術(shù)治療ITEP均能取得很好效果。但相比之下,輸卵管線形切開術(shù)能有效提高輸卵管總體暢通率,提高再次妊娠概率,且可增加術(shù)后宮內(nèi)妊娠率,適用于明確有生育意愿的患者,但此治療方式術(shù)后潛在發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)高于大部分切除術(shù)。