許偉陽(yáng) 肖方燭 陳永春 福建省廈門(mén)市第五醫(yī)院 361000

髖部骨折由于股骨頸骨折移位明顯,對(duì)股骨頭內(nèi)血液供應(yīng)影響較大,常規(guī)內(nèi)固定術(shù)術(shù)后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死,因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty,THA)成為該類患者主要治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的進(jìn)步,THA已逐漸成熟,不僅可減少患者死亡率,而且能提升患者生活質(zhì)量,但該術(shù)式操作較復(fù)雜,術(shù)中涉及骨創(chuàng)面無(wú)法自主收縮和閉合的血管,因此出血量較一般手術(shù)而言會(huì)更多[1]。為了控制術(shù)中出血量,避免機(jī)體受到損傷,同時(shí)避免因大量輸血導(dǎo)致醫(yī)院儲(chǔ)血量匱乏,采用藥物治療以減少患者術(shù)中出血是非常必要的。氨甲環(huán)酸能夠抑制纖溶酶產(chǎn)生纖溶現(xiàn)象,具有良好的止血作用,目前在關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用廣泛,術(shù)前15min靜脈滴注是臨床常見(jiàn)氨甲環(huán)酸給藥方式,但多項(xiàng)研究表示,氨甲環(huán)酸不同給藥途徑發(fā)揮出的止血效果不同[2]?；谝陨?本文旨在探究靜脈聯(lián)合局部氨甲環(huán)酸給藥對(duì)髖部骨折置換術(shù)圍術(shù)期失血量及并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院骨科2020年2月—2021年2月收治的56例髖部骨折擇期行THA治療為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床診斷,確診為髖部骨折需行THA手術(shù)治療;(2)神志清晰,能夠配合治療;(3)入組前凝血功能正常;(4)對(duì)本研究知情,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并髖關(guān)節(jié)感染;(2)既往有髖部骨折史;(3)患有嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性器官疾病,如先天性心臟病、腎衰竭等;(4)近2個(gè)月內(nèi)有抗凝藥物使用史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為靜脈組和聯(lián)合組,各28例。靜脈組男12例,女16例,年齡60～75歲,平均年齡(68.37±5.48)歲。聯(lián)合組男10例,女18例,年齡31～73歲,平均年齡(68.13±5.77)歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者取側(cè)臥位,外展患側(cè)下肢,固定患者盆骨,常規(guī)消毒后,采用硬膜外麻醉,鋪好手術(shù)巾。手術(shù)入路為髖后外側(cè),切至皮下筋膜層,將臀大肌和闊筋膜切開(kāi),暴露出關(guān)節(jié)囊,十字法切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,截除股骨頭,采用滅菌皮尺測(cè)量股骨頭直徑,采用髖臼磨銼對(duì)髖臼進(jìn)行修整,根據(jù)患者的年齡、髖臼狀況和股骨近端形態(tài)、骨質(zhì)情況、骨缺損程度來(lái)挑選合適髖臼假體,外傾45°將其植入,確認(rèn)壓配牢固后,安裝聚乙烯內(nèi)襯。采用髓腔鉆擴(kuò)髓,根據(jù)之前測(cè)量的股骨頭直徑,安裝合適的股骨頭假體,復(fù)位,檢查安裝松緊度,最后放置引流管,縫合手術(shù)切口。靜脈組經(jīng)靜脈給予氨甲環(huán)酸注射液(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37021992,0.25g/支):在手術(shù)15min前,將0.5g氨甲環(huán)酸與250ml 0.9%氯化鈉注射液混合,靜脈滴注。聯(lián)合組在靜脈組的基礎(chǔ)上聯(lián)合氨甲環(huán)酸局部給藥:分3次局部給藥,在修整髖臼時(shí)、擴(kuò)髓時(shí)以及切口縫合前,于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.4g氨甲環(huán)酸,最后一次注射完畢后需夾閉引流管1h。兩組均連續(xù)治療10d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。失血量=血容量×(術(shù)前細(xì)胞比容-術(shù)后第5天血細(xì)胞比容)+紅細(xì)胞量;引流量通過(guò)放置引流管排出量進(jìn)行記錄。(2)在患者術(shù)前術(shù)后分別取空腹血液2ml,置于EDTA抗凝真空采血管后離心沉淀,比較紅細(xì)胞壓積(Hct),采集患者血液,采用血紅蛋白分析儀利用光反射原理測(cè)定手術(shù)前后血紅蛋白(Hb)水平,檢測(cè)儀器為邁瑞B(yǎng)C7500。(3)取術(shù)前術(shù)后患者靜脈血3ml,采用全自動(dòng)生化分析儀比較兩組活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以及D-二聚體,儀器為希斯美康的CS-5100。(4)采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平,試劑盒來(lái)自Shanghai Enzyme Union Biotechnology Co., Ltd.。(5)比較兩組術(shù)后血栓、惡心嘔吐、視力模糊并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較 聯(lián)合組術(shù)中出血量及術(shù)后總引流量顯著少于靜脈組(P<0.05),兩組術(shù)后1d的引流量無(wú)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較

2.2 兩組手術(shù)前后Hct和Hb變化比較 術(shù)前,兩組患者Hct、Hb水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組術(shù)后Hct、Hb水平均呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.05),但聯(lián)合組術(shù)后1d、2d的Hct、Hb水平均顯著高于靜脈組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后Hct和Hb變化比較

2.3 兩組手術(shù)前后凝血功能水平比較 術(shù)前,兩組患者APTT、D-二聚體水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組術(shù)后APTT、D-二聚體水平均呈明顯上升趨勢(shì)(P<0.05),且聯(lián)合組術(shù)后1d、2d的APTT、D-二聚體水平均顯著高于靜脈組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后APTT和D-二聚體變化比較

2.4 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前,兩組患者IL-6、TNF-α水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組術(shù)后IL-6、TNF-α水平均呈明顯上升趨勢(shì)(P<0.05),且靜脈組顯著高于聯(lián)合組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后IL-6、TNF-α變化比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

導(dǎo)致THA患者失血的因素較多,其中以靜脈叢受損、骨松質(zhì)滲血和纖溶系統(tǒng)被激活為主要因素[3]。氨甲環(huán)酸屬于合成抗纖維蛋白溶解劑,在THA手術(shù)過(guò)程中,其能發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用,對(duì)纖維酶原和纖維蛋白溶酶結(jié)合產(chǎn)生影響,阻止血塊降解,從而發(fā)揮止血的作用[4]。本文中,聯(lián)合組除靜脈給予氨甲環(huán)酸外,還在修整髖臼時(shí)、擴(kuò)髓時(shí)以及切口縫合前局部注射氨甲環(huán)酸,這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)是THA手術(shù)過(guò)程中重要出血點(diǎn),通過(guò)局部注射能夠給予出血部位最大氨甲環(huán)酸濃度,有效抑制出血,從而減少出血量和引流量,故而聯(lián)合組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于靜脈組,這與李鴻江等人[5]的研究結(jié)果相似。

Hct能夠反映紅細(xì)胞數(shù)量、大小、體積以及集合Hb含量,通過(guò)簡(jiǎn)單計(jì)算出紅細(xì)胞平均值,可以對(duì)患者有無(wú)貧血做出判斷;APTT能夠反映凝血活性,而D-二聚體是人體內(nèi)最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物,能夠反映血液狀態(tài)[6];而患者術(shù)中出血時(shí)血管內(nèi)皮受損,IL-6、TNF-α表達(dá)增多。本文中,聯(lián)合組術(shù)后Hct、Hb以及APTT、D-二聚體水平高于靜脈組,IL-6、TNF-α水平低于靜脈組,說(shuō)明靜脈聯(lián)合局部給予氨甲環(huán)酸止血效果優(yōu)于單純靜脈給藥,究其原因在于:氨甲環(huán)酸作為氨基酸類抗纖溶藥,化學(xué)結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似,靜脈注射后能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結(jié)合,從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解,增加D-二聚體水平,再進(jìn)行局部注射,使得抗纖溶作用更明顯,抗凝水平更顯著,APTT水平升高。研究表明[7],患者出血與炎癥因子IL-6、TNF-α有關(guān),IL-6、TNF-α表達(dá)后會(huì)使得血液平衡被破壞,導(dǎo)致血管內(nèi)皮因子異常表達(dá),氨甲環(huán)酸改變患者血象,靜脈和局部注射共同起到高效抗凝作用,減少患者術(shù)中出血,減緩炎癥發(fā)展,抑制炎癥因子表達(dá),有學(xué)者表示,其還具有抗變態(tài)反應(yīng)作用,可以在一定程度上抑制患者內(nèi)血管滲透性[8]。另外D-二聚體高水平雖然說(shuō)明聯(lián)合給藥止血效果而更好,但卻存在血栓風(fēng)險(xiǎn),然而本文對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示,兩組血栓等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異,說(shuō)明聯(lián)合給藥相對(duì)安全有效。筆者推測(cè),可能是因?yàn)榫植拷o藥具有靶向性[9],局部藥效吸收好,但全身吸收較少,因此不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,靜脈聯(lián)合局部氨甲環(huán)酸給藥能減少THA患者失血量和引流量,且安全性較高。