徐書(shū)晙 甘肅省天水市第一人民醫(yī)院 741000

糖尿病是一組由多種因素引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂性疾病[1],有可能并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其中最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(PDPN)。這是一類(lèi)以疼痛為主要表現(xiàn)的神經(jīng)病變,是慢性疼痛常見(jiàn)病因之一,主要表現(xiàn)為感覺(jué)缺失、四肢酸麻、火灼燒樣疼痛,對(duì)患者的生活能力、情緒和精神方面都會(huì)產(chǎn)生重要影響[2]。PDPN與氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),多由長(zhǎng)期血糖升高引起機(jī)體代謝紊亂導(dǎo)致,其病因復(fù)雜,難以治愈[3]。依帕司他作為醛糖還原酶阻礙劑,能夠降低對(duì)周?chē)窠?jīng)組織造成威脅的山梨醇和果糖代謝產(chǎn)物,提高周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度[4],是治療PDPN的常用藥物,但調(diào)查顯示[5],在臨床使用時(shí),單用依帕司他治療效果一般。度洛西汀是一種選擇性的5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑,治療PDPN效果好,安全性高[6]。因此,本文選取我院收治的80例PDPN患者,分析依帕司他聯(lián)合度洛西汀對(duì)PDPN患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2022年2月我院收治的PDPN患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組:對(duì)照組40例,男21例,女19例;年齡36～72歲,平均年齡(57.64±5.55)歲;糖尿病病程4～18年,平均糖尿病程(13±2.30)年;PDPN病程4～13個(gè)月,平均PDPN病程(7±1.24)個(gè)月。觀察組40例,男22例,女18例;年齡36～71歲,平均年齡(58.50±5.52)歲;糖尿病病程5～18年,平均糖尿病病程(12.25±2.15)年;PDPN病程3～12個(gè)月,平均PDPN病程(6.75±1.25)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò),患者同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):有糖尿病病史;出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變,伴PDPN癥狀;近期未接受針對(duì)性治療;凝血功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)依帕司他或度洛西汀任何成分過(guò)敏者;合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥;合并重要臟器功能異常;精神認(rèn)知異常,無(wú)法配合研究;臨床資料不完整。

1.3 治療方法 兩組患者均采用飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行常規(guī)血糖控制。對(duì)照組使用依帕司他治療(生產(chǎn)廠家:南京海陵藥業(yè)有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H20040012),50mg/次,3次/d,飯前服用。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用度洛西汀治療(生產(chǎn)廠家:上海上藥中西制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H20061263,20mg/粒),起始劑量20mg/次,2次/d,1周后加量至60mg/次,1次/d。兩組均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[7]。 顯效:治療后患者腱反射恢復(fù)正常,臨床癥狀消失,感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本恢復(fù);有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),腱反射有所恢復(fù),感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所改善;無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),甚至病情進(jìn)展?？傆行?(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括失眠、多汗、食欲下降、外周水腫和惡心等。(3)疼痛程度[8]。 兩組患者疼痛程度采用視覺(jué)模擬量表(VAS)進(jìn)行評(píng)估,分為無(wú)痛(0分)、輕微疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)和劇烈疼痛(7～10分)。(4)神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度。兩組患者治療前及治療1個(gè)月后的正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)使用肌電誘發(fā)電位測(cè)量系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量。正常值均≥40m/s。(5)氧化應(yīng)激指標(biāo)。采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶水平(SOD),SOD正常值為(104.2±18.8)NU/ml;使用硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛水平(MDA),MDA正常值為(4.06±0.6)nmol/ml。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組臨床總有效率為97.5%,顯著高于對(duì)照組的82.5%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000,P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.5%,稍高于對(duì)照組的15.0%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.096,P=0.762>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療1個(gè)月后,兩組患者VAS評(píng)分較治療前有所降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度比較 治療前,兩組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)的SNCV和MNCV對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療1個(gè)月后,和對(duì)照組相比,觀察組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)SNCV和MNCV更快(P<0.05),見(jiàn)表4、5。

表4 兩組患者治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)SNCV比較

表5 兩組患者治療前后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)MNCV比較

2.5 兩組氧化應(yīng)激水平比較 治療1個(gè)月后,兩組患者SOD和MDA水平均較治療前改善(P<0.05),且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較

3 討論

PDPN多與遺傳、氧化應(yīng)激、代謝紊亂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等因素有關(guān),主要表現(xiàn)為疼痛和感覺(jué)異常,重度的疼痛嚴(yán)重影響患者的生理、心理和生活狀況,需要給予科學(xué)有效的治療方案,改善患者的生活質(zhì)量。目前,PDPN的治療主要為藥物對(duì)癥治療,但單獨(dú)用藥起效慢,且臨床效果一般,因此臨床常采取多種方式聯(lián)合用藥[9]。本研究對(duì)PDPN患者采用依帕司他聯(lián)合度洛西汀治療,取得了顯著效果。

本文結(jié)果顯示,觀察組患者臨床療效顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明依帕司他聯(lián)合度洛西汀對(duì)患者腱反射、感覺(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)神經(jīng)的恢復(fù)比單純使用依帕司他治療效果更佳,起效時(shí)間更快,臨床療效更好。這可能與度洛西汀是NE和5-HT再攝取抑制劑,具有雙通道有關(guān)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況與對(duì)照組無(wú)顯著差異,治療1個(gè)月后觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明依帕司他聯(lián)合度洛西汀治療對(duì)PDPN患者不良影響小,且比單用依帕司他鎮(zhèn)痛效果更好。這是由于依帕司他為羧酸類(lèi)醛糖還原酶抑制劑,可恢復(fù)Na+-K+-ATP酶和肌醇的活性,使蛋白激酶C磷酸化受到抑制,減輕患者疼痛,再加上度洛西汀加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT與NE功能的作用,止痛效果更明顯[10]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度是一項(xiàng)診斷技術(shù),用于評(píng)定周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)功能,主要包括SNCV和MNCV[11],度洛西汀通過(guò)提高大腦和脊髓中NE和5-HT濃度,抑制神經(jīng)傳導(dǎo)通路過(guò)度興奮,能有效加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。本文數(shù)據(jù)顯示,治療后觀察組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)的SNCV和MNCV均快于對(duì)照組,可見(jiàn)依帕司他聯(lián)合度洛西汀治療能有效提高患者神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度。SOD是超氧化物歧化酶,當(dāng)機(jī)體超氧陰離子過(guò)多或SOD濃度偏低時(shí),會(huì)引起疾病;MDA是生物體內(nèi)產(chǎn)生的一種重要代謝產(chǎn)物,具有細(xì)胞毒性,會(huì)對(duì)細(xì)胞造成嚴(yán)重的損傷。有研究顯示,氧化應(yīng)激參與了糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者病情發(fā)生發(fā)展,氧化應(yīng)激水平異常可抑制參與葡萄糖代謝過(guò)程的細(xì)胞色素氧化酶,同時(shí)還能夠激活應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞凋亡通路,影響突觸向細(xì)胞傳遞生長(zhǎng)因子和遞質(zhì),導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡,引起神經(jīng)病變。因此對(duì)于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者給予積極有效的抗氧化治療能改善患者的病情[12]。本文數(shù)據(jù)顯示,治療1個(gè)月后,觀察組SOD水平升高程度和MDA水平下降程度顯著高于對(duì)照組,這是因?yàn)?-HT和代謝物能與單胺氧化酶產(chǎn)生反應(yīng),調(diào)控氧化應(yīng)激反應(yīng),提高SOD水平和降低MDA水平,所以選擇性的5-HT再攝取抑制藥度洛西汀對(duì)改善SOD和MDA水平有重要意義。也有研究表明[13],度洛西汀可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),且神經(jīng)病理性疼痛與氧化應(yīng)激存在一定聯(lián)系,所以SOD水平的升高和MDA水平的降低與疼痛的緩解也有一定關(guān)系。

綜上所述,依帕司他與度洛西汀聯(lián)合治療PNDN,臨床療效好,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,能顯著降低疼痛程度,提高正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)SNCV和MNCV,改善SOD和MDA水平。