閭雯娟 游 佳 李 明 蔣繼澤

1 中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū)全軍眼科中心眼一區(qū),新疆烏魯木齊市 830000; 2 新疆伊犁州友誼醫(yī)院普心科

玻璃體切割聯(lián)合硅油充填術(shù)是治療復(fù)雜性玻璃體視網(wǎng)膜疾病最有效的方法之一[1],尤其是對于高度近視視網(wǎng)膜脫離、開放性眼外傷、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)等嚴(yán)重眼底病,玻璃體切割聯(lián)合硅油充填有著無可替代的優(yōu)勢。但是,仍有部分硅油充填眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,這類視網(wǎng)膜脫離的處理較為困難,預(yù)后也較差。為了對玻璃體切割術(shù)后硅油充填眼的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜進(jìn)行充分解析,筆者收集了新疆軍區(qū)總醫(yī)院全軍眼科中心玻璃體切割術(shù)后硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的患者46例(46眼),對其臨床特征及手術(shù)術(shù)式的選擇進(jìn)行對比分析,旨在了解硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生特征及手術(shù)術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2021年10月期間于新疆軍區(qū)總醫(yī)院全軍眼科中心行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油充填術(shù)的成年患者,納入隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的患者46例(46只眼),排除病歷不完整的患者,以及有一次以上的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的患者。

1.2 再次手術(shù)方式

1.2.1 鞏膜扣帶術(shù)及二期硅油取出術(shù):通過雙目間接眼底鏡檢查眼底、定位裂孔,對裂孔周邊給予適當(dāng)冷凍,放置固定環(huán)扎帶,鞏膜穿刺放出部分硅油后收緊環(huán)扎帶,放出適量硅油后放置固定加壓塊,使裂孔位于加壓嵴前坡,眼壓正常。

1.2.2 硅油置換術(shù):采用睫狀體平坦部3通道閉合式玻璃體腔切割手術(shù)切口,先行硅油取出術(shù),再清除殘留的玻璃體及玻璃體皮質(zhì),剝除視網(wǎng)膜前和視網(wǎng)膜下的增殖組織,對僵硬且短縮的視網(wǎng)膜行適當(dāng)?shù)乃山?氣液交換后完善眼內(nèi)激光,視網(wǎng)膜復(fù)位后注入新硅油至眼壓正常。

1.2.3 硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù):360°角膜緣剪開球結(jié)膜,放置固定環(huán)扎帶,再采用睫狀體平坦部3通道閉合式玻璃體腔切割手術(shù)切口,行硅油取出術(shù)后顯微鏡下定位裂孔,收緊環(huán)扎帶,放置加壓塊,氣液交換清除大部分硅油乳化滴。

1.3 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)后3個月視網(wǎng)膜復(fù)位,硅油未取出及新硅油充填術(shù)后3個月行眼內(nèi)硅油取出術(shù),取出術(shù)后3個月視網(wǎng)膜平伏;眼部B超聲證實視網(wǎng)膜平伏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述患者年齡分布的情況;采用例數(shù)和百分比描述病例數(shù)量和病例分布的情況。采用χ2檢驗兩兩比較不同術(shù)式處理后的有效眼數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入本研究的46例患者中,其中男22例(22只眼),女24例(24只眼);年齡32～64歲,平均年齡(46.75+10.72)歲。首次玻璃體切割硅油充填術(shù)的原因為:高度近視性視網(wǎng)膜脫離(45.65%,21/46)、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(36.96%,17/46)、開放性眼外傷(10.87%,5/46)和增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(6.52%,3/46),其中高度近視性視網(wǎng)膜脫離患者最多。復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的硅油眼患者中有下方視網(wǎng)膜脫離(82.6%,38/46)明顯高于上方視網(wǎng)膜脫離(17.4%,8/46)的患者。發(fā)生時間多數(shù)在首次玻璃體手術(shù)后1個月內(nèi)(60.9%,28/46),其次是1～3個月(23.9%,11/46),3個月以上者最少(15.2%,7/46)。硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的主要原因為視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜增殖膜形成,其中視網(wǎng)膜裂孔及術(shù)中發(fā)現(xiàn)明確裂孔的患者有21例,占45.65%;增殖性視網(wǎng)膜病變增殖膜形成的患者10例,占21.74%;裂孔及增殖膜均存在的有15例,占32.61%。

再次手術(shù)的患者中,行鞏膜扣帶術(shù)及二期硅油取出術(shù)的患者有23例,行硅油置換術(shù)的患者有10例,行硅油取出聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)的患者有13例。隨訪6個月,其中33例硅油眼依據(jù)病情3個月后29例取出硅油,4例行新硅油充填術(shù)的患者視網(wǎng)膜復(fù)位欠佳,拒絕再次手術(shù),故硅油未取出。最終結(jié)果顯示42例患者視網(wǎng)膜復(fù)位良好,見表1。各術(shù)式處理后視網(wǎng)膜復(fù)位有效眼數(shù)兩兩比較均有顯著差異(P<0.05)。

表1 不同術(shù)式視網(wǎng)膜復(fù)位成功率

3 討論

玻璃體切割硅油充填術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是玻璃體切割術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為13.3%～21.4%[2-3]。并且首次玻璃體切割術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離再次手術(shù)的成功率較低,僅為64.4%[4]。玻璃體切割術(shù)后硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離作為眼科難題,處理不當(dāng)可能為后續(xù)的治療留下巨大的隱患,最終導(dǎo)致患眼成為“硅油依賴眼”[5]。本研究中,所有的患者均為玻璃體切割硅油充填術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離,分析此類患者的臨床特征及不同術(shù)式的選擇及預(yù)后,對提高此類患者再次手術(shù)的成功率具有重要的意義。

硅油充填眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于前次手術(shù)后3個月以內(nèi),3個月以上逐漸減少,1年以上很少發(fā)生[6],其中高度近視患者的發(fā)生率明顯較高[7],這與本研究中數(shù)據(jù)相吻合。除了高度近視,還有增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、眼外傷及增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變3種高危疾病,分析其原因主要為:(1)視網(wǎng)膜裂孔:包括前次手術(shù)裂孔未閉合、裂孔遺漏以及術(shù)后新產(chǎn)生的裂孔,前次手術(shù)裂孔未閉合主要是由于裂孔邊緣的玻璃體清除不徹底、視網(wǎng)膜未被完全松解。遺漏的裂孔常位于下方周邊部及血管旁的裂隙狀裂孔。屈光介質(zhì)不清、裂孔位于皺褶處,易導(dǎo)致遺漏裂孔。新產(chǎn)生的裂孔多見于高度近視眼,考慮與眼軸延長玻璃體視網(wǎng)膜劈裂、周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行性萎縮有關(guān)[8]。(2)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變:有研究顯示玻璃體切割術(shù)中激光、冷凝、電凝等操作,可誘導(dǎo)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的釋放,促進(jìn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生[9]。玻璃體切割術(shù)后與增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變有關(guān)的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離高達(dá)93%,并且增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變也是導(dǎo)致預(yù)后更差的主要因素[10-11]。高度近視眼由于玻璃體視網(wǎng)膜劈裂、基底部玻璃體皮質(zhì)與視網(wǎng)膜粘連緊密,術(shù)中玻璃體殘留以及對增殖膜的剝除不夠徹底,故復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率較高[12-13]。(3)增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變:復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的表現(xiàn)常更加復(fù)雜多變,更易發(fā)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變[14]。開放性眼外傷由于傷口及傷道的纖維增生以及細(xì)胞因子、炎性因子進(jìn)入玻璃體腔,增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率高達(dá)70%[15]。因此,硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展是其復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的主要原因[16]。

處理硅油填充眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的方法有視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)、新硅油填充術(shù)及硅油原位下視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)等[17]?？梢罁?jù)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔的臨床特征選擇不同的手術(shù)方式:(1)鞏膜扣帶術(shù)及二期硅油取出術(shù):對于周邊視網(wǎng)膜裂孔明確,伴增殖但無明顯牽拉的周邊部視網(wǎng)膜局限性脫離,視網(wǎng)膜下無硅油,且未行鞏膜扣帶術(shù)的患者。既往研究指出[18],頂壓裂孔及視網(wǎng)膜復(fù)位能抑制視網(wǎng)膜色素上皮增殖移行,從而可降低增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。但是術(shù)中需注意眼壓變化,收緊環(huán)扎帶前需行鞏膜穿刺放出部分硅油,避免收緊環(huán)扎帶時眼壓急劇升高。(2)硅油置換術(shù):對于增殖膜牽拉引起的視網(wǎng)膜脫離患者,需解除牽拉的增殖膜方可使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)查找裂孔,剝除或松解增殖膜,視網(wǎng)膜復(fù)位后注入新硅油。對于增殖嚴(yán)重?zé)o法完全剝除的患者,可行視網(wǎng)膜切開,但大范圍視網(wǎng)膜切開引起大面積脈絡(luò)膜暴露,術(shù)后易低眼壓,需謹(jǐn)慎使用[19]。(3)硅油取出術(shù)聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù):適用于周邊視網(wǎng)膜裂孔明確、無增殖的局限性視網(wǎng)膜脫離,且未行鞏膜扣帶術(shù)的患者。

治療硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的患者,有效封閉裂孔和解決增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變是兩個手術(shù)關(guān)鍵步驟,多采用再次玻璃體切割硅油置換術(shù),但是再次玻璃體手術(shù)創(chuàng)傷較大,增加手術(shù)次數(shù),不僅患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重,還存在較多的并發(fā)癥。針對不同的視網(wǎng)膜脫離采用不同的術(shù)式處理,有針對性地封閉裂孔、剝除增殖膜,不僅可以減少手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)次數(shù),還可以減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),縮短術(shù)后恢復(fù)時間。本研究中42例患者術(shù)后視網(wǎng)膜均復(fù)位良好,4例因個人原因未行硅油取出術(shù),各術(shù)式術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況可說明此治療方式有效,并且可以避免部分患者二次手術(shù)。通過三種術(shù)式組間對比筆者發(fā)現(xiàn)三種手術(shù)方式有效例數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異,結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[20]。硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方式的選擇需要術(shù)前仔細(xì)查看眼底,評估手術(shù)風(fēng)險,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。同時手術(shù)時機的選擇也非常重要,一般選在首次手術(shù)后4～6周進(jìn)行,因為時間越長,增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)展越重,視網(wǎng)膜脫離范圍也就越大,術(shù)后視功能的恢復(fù)也越差[21-22]。

本研究中,46例硅油眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者的再手術(shù)治療,雖取得了良好的術(shù)后效果,但是納入的樣本量較小,沒有進(jìn)行更深的統(tǒng)計學(xué)分析,并且缺乏在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、視力預(yù)后等方面與不同手術(shù)方式進(jìn)行比較,還需進(jìn)一步開展隨機對照研究。