楊 易，王煥斌，徐 鶯

增生性瘢痕是臨床中較常見的一種病理性瘢痕，由于皮膚細胞外基質在外界的刺激性作用下產生[1]，其特征為以膠原纖維為主的細胞外基質的沉積和成纖維細胞的過度增殖[2]。 目前治療增生性瘢痕的方法主要包括硅酮制劑、外用藥物、激素注射及手術治療。手術治療一般需要瘢痕形成6 個月以上且處于穩(wěn)定期，治療周期較長，不能滿足患者的治療需求[3]。 其他治療方法如點陣激光、 肉毒素、 自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP） 等也逐漸獲得了廣泛應用。 但單一療法療效無法令人滿意，綜合治療仍是臨床首選。 光動力療法具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點[4]，借助光波照射使局部纖維降解并抑制膠原纖維合成[5]，近年來逐漸用于瘢痕的治療。筆者對2019年12月至2021年4月廣東省汕頭市皮膚醫(yī)院門診收治的60例患者進行分組研究，以探討將光動力和超脈沖激光打孔聯(lián)合治療增生性瘢痕的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年12月至2021年4月廣東省汕頭市皮膚醫(yī)院門診收治的60 例患者， 其中男性39 例，女性21 例；年齡23 ～51 歲，平均年齡33.7 歲（標準差3.4 歲）；皮損部位，胸背部39 例，肩胛部13 例，上肢5 例，下腹部3 例。 根據(jù)治療方案將患者分為治療組和對照組，每組30 例。治療組男性19 例，女性11 例；年齡27 ～46 歲，平均年齡33.1 歲（標準差2.9 歲）；皮損部位，胸背部20 例，肩胛部6 例，上肢2 例，下腹部2 例。對照組男性20 例，女性10 例；年齡23 ～51 歲，平均年齡34.3 歲（標準差4.0 歲）；皮損部位，胸背部19 例，肩胛部7 例，上肢3 例，下腹部1 例。 該研究經筆者所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

選擇標準： ①均符合2017 中國臨床瘢痕專家共識[6]診斷標準；②參與研究前3 個月未接受藥物、激光、冷凍等治療；③2年內未接受放射治療。

排除標準：①有消化及糖尿病史等不適合使用皮損內注射者；②妊娠期或哺乳期婦女；③無法按期接受隨訪患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

治療組：采用超脈沖激光在瘢痕組織上面做人工點陣打孔后外敷5-氨基酮戊氨酸（按照每2 cm2使用1 支艾拉配制0.5 mL 凝膠），并使用保鮮膜覆蓋包裹，3 ～4 h 后采用紅光照射20 min（波長為635 nm，能量密度100 J/m2， 垂直距離5 ～10 cm， 單次照射時間20 min，能量范圍22.5 ～50.0 mJ），1 次/周，共4 次。

對照組： 采用復方倍他米松注射液配比0.05%利多卡因進行1 ∶1 混合， 對瘢痕組織進行局部多點固定注射。 1 次/月，共注射4 個月。

1.2.2 指標分析

于治療后1、3、6、12 個月進行隨訪。 采用溫哥華瘢痕量表進行評分，量表包括顏色、厚度、柔軟度、是否規(guī)則和是否影響功能5 個維度進行評價，最低分值0 分，最高分值14 分，評分越高表示瘢痕的愈合情況越差。

比較兩組治療前后差異， 評價兩組的治療效果。分為4 個級別：痊愈，評分較治療前降低≥90%；顯效，評分較治療前下降幅度介于60%～90%；好轉，評分較治療前下降幅度介于20%～60%；無效，不滿足上述三項標準之一。

觀察患者的復發(fā)情況及不良反應。根據(jù)患者對于治療結果的主觀滿意情況， 將患者的滿意率分為滿意、較滿意和不滿意三個級別。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗。 計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組溫哥華瘢痕量表評分比較

兩組治療前溫哥華瘢痕量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組治療后1、3、6、12 個月的評分均低于對照組， 其中3、6、12 個月3 個時間段評分比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組治療前后溫哥華瘢痕量表評分比較分Tab.1 Comparison of Vancouver scar scale score before and after treatment between 2 groupsscores

2.2 兩組治療效果比較

治療組痊愈9 例，顯效15 例，好轉5 例，無效1例，有效率為96.7%。 對照組痊愈2 例，顯效8 例，好轉12 例，無效8 例，有效率為73.3%。 治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.706，P=0.030＜0.05）。

2.3 兩組治療滿意率的比較

治療組滿意22 例，較滿意7 例，不滿意1 例，滿意率96.7%。 對照組滿意7 例，較滿意12 例，不滿意11 例， 滿意率63.3%。 治療組患者滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.438，P＜0.05）。

2.4 兩組復發(fā)率比較

隨訪12 個月結果顯示： 治療組患者有1 例出現(xiàn)瘢痕組織增生，復發(fā)率3.3%。 對照組患者有5 例出現(xiàn)瘢痕復發(fā)，復發(fā)率16.7%；治療組復發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.667，P=0.197）。兩組復發(fā)病例后期經超脈沖打孔預處理聯(lián)合光動力療法治療隨訪結果顯示取得滿意的治療效果。

2.5 兩組不良反應比較

治療組患者在治療過程中出現(xiàn)色素沉著1 例，不良反應率3.3%；對照組患者在治療過程中出現(xiàn)色素沉著5 例、持續(xù)性紅斑2 例和紫癜2 例，不良反應率30.0%；治療組不良反應率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.880，P=0.015）。

3 討論

正常的皮膚損傷修復在于細胞外基質合成和分解、 成纖維細胞的增殖和死亡維持在一定的平衡，而增生性瘢痕由于各種原因導致創(chuàng)面修復的平衡被打破，導致過度修復而引起病理性改變[6.7]，且纖維細胞增殖是治愈增生性瘢痕的關鍵[8]。 光動力療法的光敏劑為氨基酮戊酸，能夠有效激發(fā)反應性單態(tài)氧和氧自由基， 進而對瘢痕組織產生直接性的細胞毒殺效果，并且能夠有效破壞微血管，使瘢痕組織壞死、脫落及上皮化；該方法早期主要被用作腫瘤的治療，隨著臨床研究的深入，目前已被應用在多種良性皮膚疾病的治療中并取得了理想的治療效果。 從臨床應用來看，光動力療法借助光波照射使局部纖維降解并抑制膠原纖維合成[9，10]，但由于瘢痕組織結構相對較為緊密，5-氨基酮戊氨酸對瘢痕組織的滲透性有限。 超脈沖激光借助微創(chuàng)光熱效應[11~14]，不僅能夠實現(xiàn)凝固、閉塞瘢痕內擴張血管， 同時能夠增強瘢痕組織的通透性，使5-氨基酮戊氨酸更容易進入瘢痕組織，加強藥物滲透性，使光照反應更加有效。 采用超脈沖二氧化碳激光并輔以外敷光敏劑， 不僅保證了光敏劑的滲透，也能夠有效減輕激光造成的皮膚傷害。

從筆者研究結果來看，兩組患者在治療前和治療后1 個月的溫哥華瘢痕量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組治療后3 ～12 個月每個時間段的評分均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 結果顯示隨著時間的推進， 量表評分不斷下降，表明光動力的作用效果依舊存在。 考慮光動力療法可增加基質金屬蛋白酶抑制劑進而促進纖維細胞老化、促進細胞外基質有關[15，16]。

筆者研究中發(fā)現(xiàn)，治療組有2 例患者在第2 次治療時出現(xiàn)瘢痕周圍水皰，皮膚出現(xiàn)輕微紅色，但沒有明顯腫脹， 患者自述無明顯疼痛感或瘙癢情況出現(xiàn)?？紤]可能與患者皮膚對光反應較明顯、出現(xiàn)光毒作用有關，外敷硼酸溶液2 d 后癥狀均痊愈。 繼續(xù)第3 次光照治療前使用洗面奶將艾拉凝膠清洗干凈后再照光，未出現(xiàn)光毒作用。

隨訪12 個月， 治療組患者治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 說明5-氨基酮戊酸光動力療法治療患者增生性瘢痕效果顯著。該結果與張易[17]研究結果基本吻合。

綜上所述，超脈沖二氧化碳激光以點陣打孔方式對增生性瘢痕進行預處理，既閉塞了瘢痕組織內擴張的血管，又增加了光敏劑對瘢痕的滲透性，聯(lián)合光動力療法，極大地提高了療效，而且操作方便，患者滿意度高， 但在治療過程中應注意避免光敏劑的光毒作用。 該治療方式值得臨床推廣應用。