曲 峰，李海鵬，王克濤，周敬濱，趙盈綺，申學(xué)振，劉玉杰

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科，北京 100730；2.解放軍總醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853；3.國(guó)家體育總局體育醫(yī)院，北京 100061；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院骨科，北京 100069）

脛骨髁間嵴撕脫骨折臨床較為常見(jiàn)，是由前交叉韌帶急劇牽拉引發(fā)脛骨止點(diǎn)撕脫的一類膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，其病因包括摔傷、運(yùn)動(dòng)傷以及交通傷等，多見(jiàn)于兒童以及青少年［1，2］。骨折塊容易發(fā)生移位，常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到解剖復(fù)位和有效固定，骨折塊發(fā)生移位畸形愈合，發(fā)生髁間窩撞擊和前交叉韌帶失效，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，引起軟骨損傷及半月板損傷和骨關(guān)節(jié)炎［3，4］。國(guó)內(nèi)外常規(guī)采用克氏針、錨釘和空心螺釘?shù)龋?～7］，固定Meyers-McKeever II、III 型移位骨折。而Meyers-McKeever IV 型屬于粉碎骨折，采用上述常規(guī)的固定方法難以奏效。為了解決上述問(wèn)題，筆者采用雙領(lǐng)帶結(jié)縫線橋固定技術(shù)治療Meryers IV 型前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折取得了良好療效。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前影像檢查明確Meryers IV 型脛髁間棘骨折（圖1a），并排除其他骨折。局部皮膚無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷，條件良好。完善全面檢查，排除手術(shù)禁忌證。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下雙領(lǐng)帶結(jié)縫線橋固定治療Meryers IV 型脛骨髁間嵴撕脫骨折。1a: 膝關(guān)節(jié)CT 冠狀面掃描顯示Meryers IV 型ACL 脛骨結(jié)節(jié)髁間嵴粉碎性撕脫骨折；1b: Lasso 縫合鉤環(huán)繞前交叉韌帶后下方穿過(guò)骨塊和前交叉韌帶根部，導(dǎo)線帶過(guò)折為雙股的1 根5 號(hào)不可吸收縫線；1c: 縫線頭部形成套環(huán)，留置于關(guān)節(jié)內(nèi)；1d: 抓線鉗穿過(guò)套環(huán)將兩股縫線尾端拉出，形成套結(jié)；1e: 同法行對(duì)側(cè)縫線領(lǐng)帶結(jié)樣環(huán)形套扎固定前交叉韌帶根部；1f: 完成雙側(cè)領(lǐng)帶結(jié)樣環(huán)形套扎固定；1g: 取2 個(gè)領(lǐng)帶結(jié)的各1 根線尾合為一束，同理將剩余2 根尾線合為一束，形成縫線橋；1h: 分別將兩束縫線從內(nèi)外2 個(gè)脛骨隧道牽至脛骨結(jié)節(jié)旁后打結(jié)固定，固定后關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)縫線呈網(wǎng)狀壓實(shí)韌帶止點(diǎn)及各骨折塊。

1.2 麻醉與體位

選擇全麻或持續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢可下垂90°。股部上充氣止血帶。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。

1.3 手術(shù)操作

建立膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)（anteromedial, AM）以及前外側(cè)入路（anterolateral,AL）入口，分別置入關(guān)節(jié)鏡和器械。首先，清理關(guān)節(jié)內(nèi)陳舊性積血以及骨折碎屑，切除充血滑膜組織。全面檢查膝關(guān)節(jié)，明確有無(wú)合并損傷，并給予相應(yīng)處理。探查脛骨髁間嵴撕脫骨折塊移位情況，撬撥分離嵌入骨折間隙的膝橫韌帶等軟組織，再行骨折撬撥復(fù)位。采用Lasso 縫合鉤，環(huán)繞前交叉韌帶后下方，穿過(guò)骨塊和前交叉韌帶的根部，經(jīng)導(dǎo)線將雙股5 號(hào)不可吸收縫線（圖1b）穿出，縫線環(huán)形套扎前交叉韌帶脛骨端（圖1c），調(diào)整領(lǐng)帶結(jié)于靠近前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)的一側(cè)（圖1e）。以相同方式行另一領(lǐng)帶結(jié)環(huán)形套扎固定，將兩股縫線尾端拉出關(guān)節(jié)外（圖1d）。分別將不同領(lǐng)帶結(jié)的尾線合為一束，形成網(wǎng)狀縫線橋（圖1g）。在ACL 定位器導(dǎo)引下分別于骨折區(qū)前內(nèi)緣和前外緣建立2 個(gè)至脛骨前內(nèi)側(cè)面、直徑為2 mm 的骨道。用鋼絲袢分別將兩側(cè)縫線束分別引入骨道，至脛骨近端前內(nèi)側(cè)面拉出。收緊雙側(cè)縫線束，鏡下見(jiàn)縫線呈網(wǎng)狀將交叉韌帶止點(diǎn)的粉碎骨折塊覆蓋，骨折塊復(fù)位良好（圖1h）。雙側(cè)縫線打結(jié)固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具固定于伸直位，行足泵活動(dòng)，第2 d 拄拐下地，患肢免負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后2 周行被動(dòng)髕骨活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛練，支具保護(hù)下逐漸鍛煉屈曲，每周卡盤最大屈曲增加30°；6 周后開(kāi)始部分負(fù)重，第8 周膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)需達(dá)到120°，去除支具，逐步負(fù)重行走；12 周后根據(jù)恢復(fù)情況開(kāi)展慢跑，逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2019 年10 月—2021 年9 月本院收治經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Meyers-McKeever Ⅳ型脛骨髁間嵴撕脫骨折的患者9 例，其中男3 例，女6 例；年齡26～52歲，平均（42.5±3.9）歲。左膝5 例，右膝4 例。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷3 例，交通傷6 例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均（6.0±1.2）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

9 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。9 例均隨訪11～26 個(gè)月。

末次隨訪患者膝關(guān)節(jié)均恢復(fù)穩(wěn)定，Lachman 試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)均為陰性，無(wú)跛行、絞鎖等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度可達(dá)0°～130°；生活和運(yùn)動(dòng)均恢復(fù)傷前水平。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分顯著改善[(43.9±3.6), (90.3±2.9),P＜0.001]，Lysholm 評(píng)分顯著改善[(32.6±2.2),(92.7±2.5),P＜0.001]。

術(shù)后影像顯示所有患者均達(dá)到良好骨折復(fù)位，骨折均于術(shù)后8～15 周愈合。

3 討 論

前交叉韌帶脛骨髁間嵴止點(diǎn)撕脫骨折移位畸形愈合，將會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥［8］，尤以粉碎性骨折的復(fù)位是亟待解決的難題。本研究通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙領(lǐng)帶結(jié)縫線橋復(fù)位固定技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)Meryers IV 型前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折取得了良好療效為臨床治療提供了參考。

目前，對(duì)前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折的處理方式主要是根據(jù)其及解剖特點(diǎn)進(jìn)行選擇。針對(duì)Meryers Ⅰ型骨折，通過(guò)保守治療可以獲得較好的臨床療效；Meryers Ⅱ型骨折則采用手術(shù)治療；Meryers Ⅲ～Ⅳ型骨折因骨折塊移位、粉碎保守治療療效欠佳，極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及關(guān)節(jié)退行性改變等，因此首選手術(shù)治療［9～11］。近些年來(lái)采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢(shì)，已然取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)［12］。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)內(nèi)固定方式呈現(xiàn)多樣性，其主要固定材料采用縫線、鋼絲以及空心螺釘?shù)裙潭ǚ椒橹鳎渲锌p線固定以及螺釘固定更為常見(jiàn)［13，14］。后者不適合粉碎性骨塊，存在螺釘斷裂以及螺釘拔出等風(fēng)險(xiǎn)，需要再手術(shù)二期取出內(nèi)固定，增加了患者的痛苦［15，16］?？p線固定的生物力學(xué)可靠，且無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置［17］，已經(jīng)逐漸被臨床采用。

關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間嵴前交叉韌帶撕脫骨折，通過(guò)撬撥撕脫骨折達(dá)到解剖復(fù)位，保持前交叉韌帶張力，獲得較為穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，降低傷后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。常用縫合錨釘固定裝置，雖然操作簡(jiǎn)單，但存在錨釘拔出風(fēng)險(xiǎn)，尤其是不適用于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，不利于早期功能康復(fù)。縫線領(lǐng)帶結(jié)套扎固定，不僅具備傳統(tǒng)縫線固定優(yōu)勢(shì)，且固定強(qiáng)度較大，術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有研究表明不可吸收縫線領(lǐng)帶結(jié)套扎固定治療脛骨髁間隆突撕脫骨折療效良好［18］。

Meryers IV 型脛骨髁間嵴骨折的主要特點(diǎn)是骨折塊粉碎，傳統(tǒng)的不可吸收縫線領(lǐng)帶結(jié)套扎固定力量難以把握：如縫線牽拉不足可能導(dǎo)致固定失效影響骨折愈合；牽拉過(guò)緊切割骨塊造成骨折固定失敗。故在術(shù)中應(yīng)避免將粉碎骨塊與韌帶止點(diǎn)剝離，增加固定難度和影響交叉韌帶的強(qiáng)度，雙領(lǐng)帶結(jié)套扎固定亦慎行打結(jié)以免影響血運(yùn)。

縫線橋固定技術(shù)是近年來(lái)所發(fā)展起來(lái)的固定技術(shù)，已廣泛用于肩袖損傷修復(fù)。該技術(shù)應(yīng)用于脛骨髁間嵴撕脫骨折可減少錨釘過(guò)多置入，同時(shí)降低每根縫線的切割力，有利于肌腱和骨折接觸，促進(jìn)腱骨愈合。

本組9 例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查X 線片示骨折均于術(shù)后8～15 周愈合，平均愈合時(shí)間13周。末次隨訪患者膝關(guān)節(jié)均恢復(fù)穩(wěn)定，Lachman 試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)均為陰性，無(wú)跛行、絞鎖等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度可達(dá)0°～130°；生活和運(yùn)動(dòng)均恢復(fù)傷前水平。充分反映了關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙領(lǐng)帶結(jié)縫線橋復(fù)位固定治療膝關(guān)節(jié)Meryers IV 型前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折，安全可靠?？捎行p少縫線所承受的應(yīng)力，實(shí)現(xiàn)了止點(diǎn)區(qū)域從“點(diǎn)狀”固定變?yōu)椤懊鏍睢惫潭?，有效增加加壓面積，促進(jìn)愈合，對(duì)術(shù)后骨折愈合起到積極促進(jìn)作用［19，20］。隨訪顯示膝關(guān)節(jié)IKDC 評(píng)分及Lysholm 評(píng)分均高于手術(shù)前，可見(jiàn)關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙領(lǐng)帶結(jié)縫線橋復(fù)位固定治療Meryers IV 型脛骨髁間嵴撕脫骨折，可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。雙領(lǐng)帶結(jié)縫線橋固定呈網(wǎng)狀固定骨折塊，固定面積大，壓力均勻，對(duì)粉碎性骨折可獲得更為良好的初期固定穩(wěn)定性，允許盡早適度活動(dòng)，為膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)提供了重要基礎(chǔ)。

由于本組樣本量較少，后續(xù)研究應(yīng)盡量增大樣本量，以獲取更為可靠的結(jié)果。本研究并未分析雙領(lǐng)帶結(jié)縫線橋復(fù)位固定與其他固定方法治療膝關(guān)節(jié)Meryers IV 型前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折的效果差異，需今后進(jìn)一步完善。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙領(lǐng)帶結(jié)縫線橋復(fù)位固定治療膝關(guān)節(jié)Meryers IV 型前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折，有利于骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床借鑒和推廣應(yīng)用。