許 濤，付紅軍，周 游

（1.三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科，湖北宜昌 443001；2.襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北襄陽(yáng) 441000）

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)覆蓋在脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的新月形纖維軟骨結(jié)構(gòu)，主要功能包括載荷傳遞、減震、穩(wěn)定性、本體感覺和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等作用，其中最重要功能是使縱向負(fù)荷轉(zhuǎn)化分散為水平環(huán)狀應(yīng)力，減少膝關(guān)節(jié)間直接壓力。半月板任何微觀結(jié)構(gòu)的破壞或宏觀解剖學(xué)位置的改變都會(huì)降低其功能，減少對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)作用［1］。內(nèi)側(cè)半月板外突（medial meniscus extrusion,MME）是指內(nèi)側(cè)半月板突出內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)緣的距離，是評(píng)價(jià)半月板動(dòng)態(tài)功能和診斷半月板病變的重要指標(biāo)［2］。現(xiàn)對(duì)半月板外突病因、發(fā)病機(jī)制、影響和中央化治療半月板外突的研究進(jìn)展作一綜述。

1 半月板外突概述

半月板脫出被認(rèn)為是半月板病理的間接征象，可伴有半月板功能減退或喪失，關(guān)節(jié)間室壓力增加，關(guān)節(jié)軟骨變形缺失，繼而增加骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)生率，同時(shí)可作為自發(fā)性骨壞死的預(yù)測(cè)因素［3～5］。在臨床MME的診斷中，多種影像學(xué)可直接或間接反映MME，當(dāng)MME≥3 mm 被認(rèn)為有病理學(xué)意義。對(duì)于早期膝關(guān)節(jié)疼痛患者可行負(fù)重位超聲檢測(cè)，MME 可預(yù)示內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂（medial meniscus posterior root tear，MMPRT）的發(fā)生［6］。與早期膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛有一定關(guān)系，是膝骨關(guān)節(jié)炎早期信號(hào)［7］。當(dāng)膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)相關(guān)炎癥因子也會(huì)發(fā)生改變，如白細(xì)胞介素類（IL-1β、IL-6）和TNF-α 等也會(huì)增加，激活相應(yīng)通路以及促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放，從而加重膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展［8］。因此，對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛患者，MME 程度及相關(guān)炎癥因子對(duì)于半月板功能和膝關(guān)節(jié)損傷評(píng)估尤為重要。

2 半月板外突的病因和發(fā)病機(jī)制

半月板外突通常發(fā)生有明顯膝關(guān)節(jié)損傷的情況下，如半月板后根損傷、半月板放射狀撕裂、下肢力線不良等［9］。但半月板股骨韌帶斷裂、半月板脛骨韌帶損傷、外側(cè)盤狀半月板撕裂或成形修復(fù)后、軟骨損傷、高齡和肥胖等也是半月板外突的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

MMPRT 可能是半月板外突所致，Krych 等［10］對(duì)27 例有癥狀的膝關(guān)節(jié)患者行連續(xù)MRI 檢查，在MMPRT 確診之前一系列磁共振掃描中，所有患者均表現(xiàn)為半月板脛骨韌帶斷裂和半月板脫位。致MMPRT 斷裂的原因可能是半月板向外周緣移位，致使半月板后根的張力持續(xù)增加，繼而發(fā)展為MMPRT。MMPRT 損傷后會(huì)進(jìn)一步加重MME，對(duì)于膝后內(nèi)側(cè)突然疼痛患者行MRI 檢查，證實(shí)在MMPRT后的1 年內(nèi)，MME 距離隨時(shí)間的推移逐漸增加。后根的錨釘作用消失繼發(fā)MME 增加，內(nèi)側(cè)間室軟骨壓力顯著增加，加速骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生進(jìn)展［11］。因此，MME 致MMPRT 損傷和修復(fù)中占有重要作用，MME 既是MMPRT 的危險(xiǎn)因素，MMPRT 損傷又會(huì)進(jìn)一步加重MME 程度。

外側(cè)盤狀半月板撕裂行部分切除或修復(fù)后2 周～6 個(gè)月，外側(cè)半月板發(fā)生形變和外突增加［12］。盤狀半月板成形后易致外側(cè)半月板外突，使半月板功能喪失，有效承重、分散應(yīng)力機(jī)制減弱，加速外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨的退變。半月板股骨韌帶在外側(cè)半月板后根和外側(cè)半月板外突起限制外移作用。當(dāng)外側(cè)半月板根部撕裂和外突時(shí)，半月板股骨韌帶的缺失發(fā)生率可能更高［13］。

單純性半月板脫出是一種較為罕見的情況，臨床上可能僅表現(xiàn)為脫出側(cè)的膝關(guān)節(jié)疼痛。Krych 等［14］通過回顧性膝關(guān)節(jié)MRI 檢查研究，結(jié)果顯示在半月板脫出、半月板完整且膝關(guān)節(jié)無明顯病變的患者中，當(dāng)MME≥3 mm 時(shí)，半月板脛骨韌帶可能伴有損傷。

放射狀半月板撕裂類似于半月板后根撕裂，由于環(huán)形膠原纖維斷裂，半月板的環(huán)形桶箍作用消失，半月板擠壓外突更大、更嚴(yán)重［15］。年齡、體質(zhì)指數(shù)和負(fù)荷的增加與半月板擠壓增加顯著相關(guān)且成正比［11］。

3 半月板外突影響

半月板外突對(duì)半月板手術(shù)預(yù)后有著重要影響。Xu 等［16］對(duì)86 例退變性內(nèi)側(cè)半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)，預(yù)后療效不良的術(shù)前影響因素行多元邏輯回歸分析，結(jié)果證實(shí)術(shù)前半月板外突＞2.05 mm 可能是術(shù)后膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。Yanagisawa 等［17］對(duì)30 例MMPRT 患者行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨骨道后根修復(fù)術(shù)，根據(jù)術(shù)后1 年與術(shù)前1 年MME 是否進(jìn)展，分為術(shù)后突出降低組與術(shù)后進(jìn)展組，結(jié)果顯示半月板突出降低組術(shù)后Kellgren-Lawrence 分級(jí)與術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MMPRT 患者行后根修復(fù)后MME 降低可延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。與正常膝關(guān)節(jié)相比，MME＞3 mm 與內(nèi)側(cè)間室骨贅（77%）、內(nèi)側(cè)間隙關(guān)節(jié)軟骨損傷（69%）、內(nèi)側(cè)半月板根部損傷（64%）和放射狀撕裂（58%）強(qiáng)烈相關(guān)，沒有或僅有較少的關(guān)節(jié)退變（20%）患者有≥3 mm 的半月板外突，MME 可能是膝關(guān)節(jié)退變的始動(dòng)因素［18］。因此，對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛或行半月板手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)評(píng)估半月板外突程度，盡可能減少術(shù)后外突，恢復(fù)其半月板功能，提高術(shù)后臨床結(jié)果。

4 半月板中央化技術(shù)應(yīng)用

目前對(duì)于單純半月板外突的治療很少，一般是半月板后根損傷的聯(lián)合治療。手術(shù)治療包括半月板的中央化技術(shù)或聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨或半月板后根修復(fù)等。半月板中央化聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨和半月板后根修復(fù)模擬圖見圖1。

圖1 半月板中央化聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨和半月板后根修復(fù)模式圖。

4.1 半月板中央化技術(shù)

Koga 等［19］提出了一種行關(guān)節(jié)囊縫合收緊類半月板成形術(shù)，可改善由于外側(cè)半月板缺損所致的外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果。在術(shù)后2 年可見類半月板組織再生，半月板擠壓外突較術(shù)前減少，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯增加。因此，一種關(guān)節(jié)鏡下半月板中心化的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。該技術(shù)將外突的半月板的體部縫合歸位穩(wěn)定在脛骨平臺(tái)邊緣，通過修復(fù)防止半月板的擠壓以恢復(fù)和維持半月板的功能。Koga 等［20］提出在外側(cè)脛骨平臺(tái)外緣腘肌腱裂孔前置入2 枚帶線錨釘將脫位的外側(cè)半月板中央化這一技術(shù)。An 等［21］報(bào)道了1 例外側(cè)半月板脫出伴外側(cè)脛骨平臺(tái)骨軟骨病變的患者，行逆行自體骨軟骨移植聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板中央化技術(shù)。術(shù)后3 個(gè)月、2 年的CT 和MRI 隨訪中移植骨完全愈合，軟骨與正常軟骨相同，外側(cè)半月板無外突。Koga 等［22］對(duì)9 例外側(cè)半月板突出和12例盤狀半月板行半月板中央化技術(shù)患者進(jìn)行一系列隨訪研究，無論是術(shù)后影像學(xué)評(píng)估還是臨床評(píng)估都較滿意，術(shù)后外突減少。該技術(shù)可修復(fù)或防止半月板外突擠壓，并最終可防止骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

相關(guān)生物力學(xué)研究證明，中央化可以改善半月板的力學(xué)性能，進(jìn)一步阻止軟骨退變，潛在降低骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。Kohno 等［23］使用6 例豬膝關(guān)節(jié)進(jìn)行半月板中央化生物力學(xué)測(cè)試，完整半月板、半月板部分切除術(shù)、半月板外突（后根損傷伴半月板脛骨韌帶斷裂）、1 個(gè)錨釘中央化、2 個(gè)錨釘中央化和2 個(gè)錨釘中央化聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮進(jìn)行生物力學(xué)對(duì)比研究，結(jié)果顯示2 個(gè)錨釘中央化聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)組與完整半月板組生物力學(xué)最相似，脛骨軟骨所受負(fù)荷最小；半月板外突組脛骨軟骨所受應(yīng)力負(fù)荷最高，而半月板所受負(fù)荷最低。Kubota 等［24］使用8 例豬膝關(guān)節(jié)進(jìn)行半月板中央化生物力學(xué)研究，在半月板外突時(shí)外側(cè)半月板偏離中心距離增大，但在中央化術(shù)后均恢復(fù)到正常距離。外突時(shí)外側(cè)半月板接觸壓力和接觸面積均顯著降低，中央化后接近正常。中央化方法可以減少外側(cè)半月板外突擠壓，恢復(fù)半月板前中段的負(fù)荷分配功能。Ozeki 等［25］豬膝關(guān)節(jié)模型研究結(jié)果也證實(shí)了中央化手術(shù)能減少后根斷裂半月板的擠壓外突，使關(guān)節(jié)載荷分布恢復(fù)到接近正常膝關(guān)節(jié)能力。Ozeki 等［26］建立大鼠內(nèi)側(cè)半月板脫出模型，通過骨道縫合技術(shù)將脫出的內(nèi)側(cè)半月板中央化，改善內(nèi)側(cè)半月板脫出，延緩軟骨退變，是預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的有效方式。Park等［27］在兔和豬膝關(guān)節(jié)根部撕裂模型和膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)分析中得出同樣的結(jié)論，中央化潛在地防止了膝骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

半月板中央化技術(shù)可減少半月板外突程度，從而恢復(fù)內(nèi)側(cè)半月板的負(fù)荷吸收、分散應(yīng)力功能。中央化技術(shù)錨釘縫線與半月板后根縫線可共同分擔(dān)半月板向外周移位趨勢(shì)的載荷，修復(fù)后的半月板后根所受應(yīng)力也會(huì)降低，增加半月板后根愈合率。但中央化技術(shù)也可能存在一些不足，膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，會(huì)降低半月板的正?；顒?dòng)，產(chǎn)生蹦極效應(yīng)。

4.2 中央化聯(lián)合脛骨高位截骨

下肢力線異常是半月板外突的危險(xiǎn)因素，也是單間室骨性關(guān)節(jié)炎的主要原因之一［28］。同樣內(nèi)側(cè)半月板擠壓外突在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用。Willinger 等［2］對(duì)8 具新鮮膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)研究，探討在下肢力線不良時(shí)，MME 與關(guān)節(jié)接觸壓力之間的相關(guān)性。與中性或膝外翻相比，膝內(nèi)翻會(huì)導(dǎo)致更高的MME，且內(nèi)側(cè)間室平均接觸應(yīng)力值和接觸應(yīng)力峰值也相應(yīng)增加。Goto 等［29］通過回顧性多元邏輯回歸分析研究顯示，相關(guān)膝內(nèi)翻角度參數(shù)數(shù)值與MME 顯著相關(guān)，膝內(nèi)翻角度越大MME 距離越大，且骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。

因此，內(nèi)翻對(duì)齊和MME 并存可能是骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。由于脛骨近端內(nèi)側(cè)角較小是產(chǎn)生內(nèi)翻對(duì)齊的獨(dú)立因素，低脛骨近端內(nèi)側(cè)角和MME 的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者可作為脛骨高位截骨術(shù)的早期干預(yù)指標(biāo)［29］。Katagiri 等［30］對(duì)21 例脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板中央化與18 例單獨(dú)行脛骨高位截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎的患者近期療效隨訪，兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都獲得較好術(shù)后療效。Astur 等［31］研究結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)開口楔形脛骨高位截骨在6 周后降低了MME，改善了臨床效果，并在至少2 年的隨訪中恢復(fù)活動(dòng)。此外他的研究結(jié)果顯示，術(shù)后MME＜1.5 mm 的患者比術(shù)后MME≥1.5 mm 的患者有更好的臨床效果和恢復(fù)活動(dòng)。術(shù)前膝內(nèi)翻和術(shù)后半月板脫出是半月板根部修復(fù)臨床失敗的主要預(yù)測(cè)因素［32］。因此，去除導(dǎo)致MME 始動(dòng)危險(xiǎn)因素下肢力線不良，聯(lián)合半月板中央化技術(shù)，多方面降低后根修復(fù)后的張力和內(nèi)側(cè)間室壓力，從而提高術(shù)后愈合率。

4.3 中央化聯(lián)合半月板后根修復(fù)

MMPRT 類似半月板全切，通常導(dǎo)致半月板外突和脛股接觸力學(xué)異常。經(jīng)脛骨骨道后根修復(fù)通常會(huì)使撕裂后根愈合，但術(shù)后可能會(huì)持續(xù)脫出。在這種情況下，半月板軟骨保護(hù)作用極大降低。因此，需要一個(gè)額外的中央化來復(fù)位脫出，恢復(fù)其半月板功能［33，34］。最近一項(xiàng)關(guān)于MMPRT 修復(fù)治療效果的薈萃分析研究顯示，盡管術(shù)后臨床結(jié)果有顯著改善，但半月板脫出并沒有減少，而且單純的MMPRT 修復(fù)術(shù)并不能完全阻止關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展［35］。可能是外突的半月板和關(guān)節(jié)囊與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣相連，單純后根修復(fù)很難將MME 歸位［36］。

Daney 等［37］使用三維數(shù)字化和壓力傳感器進(jìn)行了10 具尸體膝關(guān)節(jié)的半月板擠壓外突和脛股接觸力學(xué)測(cè)試。當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板根部修補(bǔ)術(shù)未能解剖復(fù)位時(shí)，在減少病理性半月板突出和恢復(fù)關(guān)節(jié)接觸生物力學(xué)方面，聯(lián)合半月板中央化更有益于半月板復(fù)位。Koga等［38］和Chernchujit 等［34］均提出了內(nèi)側(cè)半月板中央化聯(lián)合經(jīng)脛骨骨道后根修復(fù)技術(shù)治療MMPRT，以減少修復(fù)后半月板外突。Chung 等［39］對(duì)39 例MMPRT患者行骨道后根修復(fù)，在中期隨訪時(shí)臨床評(píng)分和影像學(xué)結(jié)果方面，半月板外突減少組比外突增加組更優(yōu)。Mochizuki 等［40］MMPRT 所致內(nèi)側(cè)半月板脫出的關(guān)節(jié)鏡下中央化強(qiáng)化手術(shù)近期療效隨訪，臨床結(jié)果顯示，術(shù)后Lysholm、Koos 評(píng)分均有明顯改善。術(shù)后2 年MME 由術(shù)前（4.8±0.7）mm 降至（2.7±0.3）mm，MME 比率由術(shù)前的（40.2±7.0）%提高到術(shù)后的（22.6±3.6）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板中央化聯(lián)合MMPRT 修復(fù)術(shù)可明顯改善臨床療效，縮短內(nèi)側(cè)半月板的脫出距離，是改善內(nèi)側(cè)半月板脫出的手術(shù)方法之一。

中央化有助于減少半月板外突和降低內(nèi)側(cè)半月板后根修復(fù)后應(yīng)力，從而提高后根修復(fù)愈合率和延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展［41］。隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)這種手術(shù)的良好結(jié)果，另外，中央化聯(lián)合后根修復(fù)術(shù)比單純后根修復(fù)術(shù)更具優(yōu)越性。

5 小結(jié)與展望

半月板外突作為評(píng)價(jià)半月板功能的重要指標(biāo)，在臨床半月板損傷與修復(fù)中越來越重要。近年來，大量生物力學(xué)測(cè)試和動(dòng)物模型研究在理論上已證實(shí)半月板中央化的有效性。但對(duì)于臨床半月板外突患者的應(yīng)用和大量中長(zhǎng)期的療效隨訪研究較少。目前，還需要不斷改進(jìn)和完善實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，進(jìn)行多中心研究，盡可能減少半月板外突所致膝關(guān)節(jié)的損傷，最大程度保留半月板功能，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。