程婷婷,齊彩英,張雪蓮,肖 夢(mèng),隋偉行,李小燕,劉建英

(1.承德醫(yī)學(xué)院 第二臨床學(xué)院, 河北 承德 067000; 2.承德市中心醫(yī)院 兒科,河北 承德 067000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae, MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要致病因素,多數(shù)肺炎支原體肺炎(MP pneumonia, MPP)患兒的預(yù)后良好,但重癥肺炎支原體肺炎(severe MPP, SMPP)患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)以及功能的損害,降低患兒生活質(zhì)量甚至影響預(yù)期壽命[1],因此早期診斷SMPP對(duì)改善患兒臨床癥狀及預(yù)后具有重要意義。臨床工作中發(fā)現(xiàn)小兒肺炎支原體肺炎血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原及腫瘤壞死因子(TNF)-α等與肺炎支原體感染呈現(xiàn)一定的相關(guān)性[2-4],然而SMPP患兒血清中IgE和CRP水平與SMPP的嚴(yán)重程度相關(guān)性目前仍是未知。為此本研究對(duì)153例SMPP患兒進(jìn)行了病例對(duì)照研究,探討SMPP患兒血清IgE和CRP水平是否是SMPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究收集了2021年7月至2022年5月就診于承德市中心醫(yī)院兒科153例MPP住院患兒的臨床資料。根據(jù)病情輕重[1]分為SMPP組(84例)、非SMPP組(69例)。診斷標(biāo)準(zhǔn):MPP:符合第8版諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患兒:(1)持續(xù)劇烈咳嗽,體征輕而X線改變明顯。(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏栽龈?重癥患兒可見白細(xì)胞降低,血沉多增快。(3)青霉素、頭孢類抗生素?zé)o效。(4)血清肺炎支原體 IgM 抗體陽(yáng)性,抗體滴度≥ 1:160。SMPP[1]:在確診MPP的基礎(chǔ)上具有下列任何一項(xiàng)即可確診為SMPP:(1)一般情況差;(2)有拒食或脫水征象;(3)有意識(shí)障礙;(4)明顯呼吸急促,嬰兒RR>70次/min,年長(zhǎng)兒>50次/min,存在紫紺、呻吟、鼻翼煽動(dòng)、吸氣三凹征陽(yáng)性等呼吸 困難表現(xiàn),脈搏血氧飽和度≤ 92%;(5)持續(xù)高熱超過5d;(6)多肺葉受累或≥ 2/3 的肺浸潤(rùn),有胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫;(7)出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥(心力衰竭、心肌炎、消化道 出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)社區(qū)獲得性肺炎患兒;(3)病歷資料完整患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)新生兒;(2)患基礎(chǔ)疾病的患兒;(3)排除檢測(cè)IgE前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患兒;(4)排除既往存在過敏性疾病的患兒,如哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等患兒。

本研究經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(CDCHLL2021-601),并獲得研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2資料收集 收集患兒所有的臨床資料,包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部并發(fā)癥情況、住院天數(shù)、熱程)、影像學(xué)表現(xiàn)(大片實(shí)變影、點(diǎn)片狀陰影或斑片狀陰影)、實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白、乳酸脫氫酶)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量資料用率(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。相關(guān)分析采用Spearman檢驗(yàn),危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 SMPP組熱程、住院時(shí)間長(zhǎng)于非SMPP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);SMPP組肺部出現(xiàn)并發(fā)癥的比例高于非SMPP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床特征比較

SMPP組中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴粒細(xì)胞比值、血清IgE水平、CRP水平高于非SMPP組,淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)低于非SMPP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SMPP組和非SMPP的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、乳酸脫氫酶水平的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較[M(P25,P75)]

2.2兩組肺部影像學(xué)特征的比較 SMPP組肺部影像表現(xiàn)為大片實(shí)變影的患兒比例高于非SMPP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組肺部影像學(xué)特征的比較[例(%)]

2.3相關(guān)性分析 對(duì)所有研究對(duì)象IgE、CRP水平與肺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,IgE、CRP水平與重癥肺炎呈正相關(guān),見表4。

表4 血清 IgE、CRP水平與重癥肺炎支原體肺炎相關(guān)性

2.4構(gòu)建DAG圖篩選影響因素 本研究中的目標(biāo)變量為血清IgE、CRP水平,結(jié)局變量為肺炎支原體肺炎嚴(yán)重程度,中介變量為肺部影像學(xué)表現(xiàn)、住院天數(shù)、熱程、肺部并發(fā)癥,因此在回歸分析中篩選出自變量為年齡、IgE、CRP、N%,見圖1。

圖1 肺炎支原體肺炎病情嚴(yán)重程度DAG圖

2.5IgE與CRP對(duì)SMPP影響的多因素logistic回歸分析 將患兒發(fā)生SMPP作為因變量,患兒年齡、IgE、CRP、N%作為自變量,納入Logistic回歸模型分析,結(jié)果顯示,IgE、CRP水平升高是是發(fā)生SMPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表5～6。

表6 IgE與CRP對(duì)SMPP影響的多因素logistic回歸分析

3 討 論

MP是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一,占住院兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的10%～40%[2]。MPP通常是一種自限性疾病,然而近年來(lái)由于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥、診斷的延誤以及混合感染等多重因素,SMPP 比例逐漸增多。SMPP 病情進(jìn)展迅速,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病情嚴(yán)重可出現(xiàn)肺纖維化、壞死性肺炎,甚至是急性呼吸窘迫綜合征,危及生命,患兒一旦罹患 SMPP,往往治療難度大,病死率高[1, 6]。

MP自身的P1表面蛋白及產(chǎn)生的呼吸窘迫綜合征毒素均會(huì)使機(jī)體的IgE水平增高,導(dǎo)致肥大細(xì)胞致敏、激發(fā)和脫顆粒進(jìn)而誘發(fā)哮喘樣肺部炎癥,從而導(dǎo)致患兒氣道阻力增加,順應(yīng)性降低,使患兒病情惡化[7-9]。IgE 介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對(duì)肺功能產(chǎn)生了顯著的影響,過度免疫反應(yīng)導(dǎo)致MPP病情加重[10-11]。高水平的IgE水平被認(rèn)為是免疫失衡的標(biāo)志物之一[12-13]。高水平IgE的MPP患兒組織損傷和全身炎癥更為嚴(yán)重,發(fā)熱病程較長(zhǎng),肺和肺外并發(fā)癥更常見,更易發(fā)展為SMPP,因此IgE可能是MP感染后并發(fā)癥的生物標(biāo)志物[14-15]。Poddighe 等[16]最新研究表明 MP 感染患者血清 IgE 明顯升高,有肺外表現(xiàn)的SMPP患兒IgE水平更高。Bao 等[17]的研究證實(shí)SMPP患兒體內(nèi)的MP載量與IgE均處在較高水平。研究發(fā)現(xiàn)SMPP患兒的中位年齡遠(yuǎn)大于非重癥肺炎支原體肺炎患兒,大齡兒童的免疫系統(tǒng)相對(duì)較年幼兒童成熟,不適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)容易產(chǎn)生過度的炎癥反應(yīng),這可能有導(dǎo)致SMPP的發(fā)展[18-19]。本研究中,SMPP患者血清IgE水平遠(yuǎn)高于非SMPP患者,表明血清 IgE 水平與SMPP呈現(xiàn)正相關(guān),Logistic回歸分析顯示高IgE水平是SMPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,證實(shí)血清IgE水平與MPP嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性,同時(shí)SMPP 患者存在更嚴(yán)重的免疫損害。

CRP 是一種急時(shí)相反應(yīng)蛋白,能夠靈敏地反映人體的感染狀況;CRP水平升高程度與全身炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)。當(dāng)組織嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),CRP可明顯升高,SMPP肺組織損傷重,炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,SMPP患者CRP明顯升高[19]。MP在P1蛋白的幫助下與纖毛結(jié)合,在呼吸道上皮層中增殖,刺激呼吸道產(chǎn)生IL-6等促炎細(xì)胞因子,這一過程導(dǎo)致急性細(xì)胞炎癥反應(yīng)和氣道損傷。研究顯示,肺組織損傷越重,CRP分泌越多,合并胸腔積液、肺不張的患兒CRP水平高于無(wú)并發(fā)癥者[20]。MPP患兒中有肺外并發(fā)癥血管栓塞患兒的CRP水平明顯升高[21]。SMPP患者血清CRP水平在治療后明顯降低,提示監(jiān)測(cè)其水平變化,對(duì)病情評(píng)估具有指導(dǎo)意義[22]。SMPP患兒中,小兒危重癥評(píng)分越高的患兒,其CRP水平越高[23]。CRP與SMPP呈現(xiàn)獨(dú)立相關(guān),當(dāng)CRP>36 mg/L時(shí)應(yīng)注意重癥可能[24]。本研究中,SMPP患者的 CRP 明顯高于非SMPP患者,Logistic回歸分析顯示血清CRP水平是 SMPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,臨床上 MPP 患兒發(fā)現(xiàn) CRP 水平明顯升高時(shí)應(yīng)警惕 SMPP發(fā)生。