程榮 余川 王玉倩 段淯平 胡耀

作者單位：1武漢艾格眼科醫(yī)院，武漢 430064；2鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科，鄭州 450052

光學相干斷層掃描（OCT）在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)前，包括疾病分型特點的診斷、手術(shù)治療方案的初步選擇和手術(shù)后視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的評估、隨訪觀察等方面發(fā)揮著不可或缺的重要作用。但是其無法在手術(shù)過程中將視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可視化，為術(shù)者提供所需的信息要點。術(shù)中光學相干斷層成像技術(shù)（Intraoperative optical coherence tomography，iOCT）克服了傳統(tǒng)的OCT搭載平臺對患者體位的要求，使術(shù)者在手術(shù)過程中實時動態(tài)觀測視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)變化, 輔助其評估操作程度、方式及范圍[1-4]。以往報道中iOCT已成功應(yīng)用于黃斑疾病、視網(wǎng)膜脫離以及玻璃體積血等手術(shù)操作中，并根據(jù)術(shù)中視網(wǎng)膜組織的形態(tài)變化及時調(diào)整治療方案[5-12]。當前國內(nèi)有關(guān)iOCT的應(yīng)用研究尚不多見，本研究采用德國ZEISS RESCAN 700掃描儀評估iOCT在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性系列病例研究。將2021 年2—12 月在武漢艾格眼科醫(yī)院行25G玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的82例（82 眼）納入研究，術(shù)中均行iOCT檢查?；佳坌g(shù)前疾病診斷包括：黃斑前膜（Macular epiretinal membrane，MERM）、黃斑裂孔（Macular hole，MH）、黃斑劈裂（Macular foveoschisis，MF）、玻璃體積血（Vitreous hemorrhage，VH）和玻璃體黃斑牽拉綜合征（Vitreomacular traction syndrome，VMTS）。納入標準：診斷為MERM、MH、MF、VH、VMTS等需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患者。排除標準：①屈光介質(zhì)混濁，包括角膜白斑、晶狀體后囊膜機化混濁嚴重者；②既往行玻璃體切割手術(shù)史者。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)過武漢市艾格眼科醫(yī)院倫理委員會批準，批號為：AGYD-201903。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 患者術(shù)前均行常規(guī)眼部檢查，包括最佳矯正視力（BCVA）、眼壓，裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡、OCT及廣角眼底照相等檢查。記錄術(shù)眼病種、性別和年齡等信息。

1.2.2 手術(shù)操作 手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀行25G平坦部三通道玻璃體切割術(shù)。術(shù)中若需行黃斑剝膜，則注入0.02 mL（0.025 mg/mL）吲哚菁綠染色，剝離黃斑區(qū)前膜及內(nèi)界膜。根據(jù)患者眼部條件適時行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)。

1.2.3 iOCT掃描檢查 參照文獻[13]的觀測方法，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測視網(wǎng)膜狀況，iOCT由具有豐富臺式OCT操作經(jīng)驗的同一位眼科醫(yī)師進行，判斷視網(wǎng)膜形態(tài)（剝膜后視網(wǎng)膜前膜殘留情況、視網(wǎng)膜的微損傷、黃斑區(qū)裂孔閉合與否等）。iOCT掃描采用德國ZEISS RESCAN 700掃描儀進行，波長840 nm，掃描速度27 000A-scans，掃描深度2.0 mm，軸向分辨率7 μm，單線方向掃描范圍3～16 mm可調(diào)（步長1 mm），掃描旋轉(zhuǎn)360°，應(yīng)用多重實時掃描模式（1線、5線、十字）及多重捕獲掃描模式（1線、5線、立方）。OCT鏡頭粘貼無菌手術(shù)貼膜，對準瞳孔區(qū)，自動居中和對焦采集視網(wǎng)膜圖像，平衡鹽溶液持續(xù)保持角膜濕潤。術(shù)中動態(tài)錄制視網(wǎng)膜掃描結(jié)果，主刀醫(yī)師根據(jù)iOCT掃描情況決定下一步操作。記錄術(shù)者在手術(shù)顯微鏡（OPMI Lumera 700，德國蔡司公司）下對視網(wǎng)膜的主觀判斷是否與iOCT掃描結(jié)果一致，以及影響手術(shù)策略改變的病例數(shù)。因術(shù)前玻璃體積血無法窺見視網(wǎng)膜情況，需要記錄玻璃體積血的病因。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入患者82 例（82 眼），男42 例，女40 例，年齡35～78（63.0±7.0）歲。需行手術(shù)的病種為黃斑前膜25眼（30%）、黃斑裂孔16眼（20%）、黃斑劈裂13眼（16%）、玻璃體積血25眼（30%）、玻璃體黃斑牽拉綜合征3 眼（4%），男女比例依次為10/15、9/7、7/6、16/9、0/3。其中因iOCT改變治療策略，黃斑前膜有3眼，黃斑裂孔4眼，玻璃體積血4眼。

2.2 玻璃體積血的病因分類

iOCT觀察到玻璃體積血患者中糖尿病性視網(wǎng)膜病變12 眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞7 眼、視網(wǎng)膜裂孔3眼、視網(wǎng)膜大動脈瘤2眼、息肉樣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1眼。玻璃體積血患者中有19眼黃斑區(qū)iOCT掃描結(jié)構(gòu)異常，其中伴發(fā)黃斑水腫10眼，黃斑前膜5眼，同時具有黃斑水腫伴黃斑前膜2眼、黃斑萎縮2眼。

2.3 視網(wǎng)膜疾病在iOCT圖示的呈現(xiàn)

術(shù)者顯微鏡下的觀察判斷和術(shù)中iOCT圖示結(jié)果一致的有69眼（84%），不一致有13眼（16%）。主刀醫(yī)師在術(shù)中無法明確分辨眼底細微情況下，需通過iOCT掃描指導(dǎo)，11眼（13%）因iOCT而改變治療策略，其中MH4眼、MERM3眼、VH4眼。治療策略改變主要為更改眼內(nèi)填充物或再次剝膜，MH眼中剝膜后根據(jù)iOCT圖示裂孔已閉合（4眼），填充物由惰性氣體C3F8改為過濾空氣。見圖1。

圖1.黃斑裂孔患眼iOCT成像及術(shù)后7個月OCT成像Figure 1.iOCT images of MH and OCT image 6 months after surgery

針對大孔徑（400～700 μm）的MH的治療，選擇25G玻璃體切除聯(lián)合黃斑部笛針按摩并負壓吸引方式促進裂孔閉合，iOCT可以幫助主刀醫(yī)師評估操作的精準性，能動態(tài)觀測到視網(wǎng)膜由外向中心凹方向按摩牽引時孔緣的形態(tài)變化，以及剝膜時神經(jīng)纖維層損傷出血等情況。見圖2。

圖2.黃斑裂孔患眼中笛針牽引按摩下的iOCT掃描成像及術(shù)后6個月OCT成像Figure 2.iOCT image of the retina massage for MH and OCT image 6 months after surgery

部分MERM患眼術(shù)中剝膜前可見局部前膜下間隙，表示此處前膜與視網(wǎng)膜組織黏附松弛；剝膜后iOCT掃描發(fā)現(xiàn)膜組織殘留，給予再次剝膜；同時觀察到膜組織剝離后，視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和神經(jīng)上皮層的微損傷。見圖3。

圖3.黃斑前膜患眼iOCT成像Figure 3.The iOCT image of patients diagnosed MERM

因糖尿病性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致玻璃體積血的眼中，手術(shù)清除積血后，主刀醫(yī)師手術(shù)顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但是iOCT觀察到黃斑區(qū)域不同程度水腫伴或不伴黃斑前膜，并增加了剝膜操作（見圖4A）。若iOCT掃描顯示黃斑水腫程度嚴重，患眼常增加玻璃體藥物注射術(shù)等操作，并提示術(shù)者患眼術(shù)后視力預(yù)后可能不良（見圖4B）。術(shù)后未見與手術(shù)操作及iOCT檢查相關(guān)的眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

圖4.糖尿病性視網(wǎng)膜病變所致玻璃體積血患眼iOCT成像Figure 4.iOCT image of vitreous hemorrhage secondary to diabetic retinopathy

3 討論

iOCT可在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)疾病中實時動態(tài)監(jiān)測視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)，尤其是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜超細微結(jié)構(gòu)變化，提升術(shù)者對手術(shù)區(qū)域的認識，不同程度地指導(dǎo)手術(shù)方式的改變。現(xiàn)階段研究中對于需行眼部后節(jié)手術(shù)的很多疾病都能用到iOCT，包括MH[8,14]、MERM[5,7,15]、VMTS[1,5-7]、孔源性視網(wǎng)膜脫離（Rhegmatogenous retinal detachment，RRD）[3,5,7-11,13-15]、增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）[3,5,7]、玻璃體積血[5,7]、視網(wǎng)膜下出血[16]、硅油填充眼[3]、視盤小凹相關(guān)黃斑病變[17]等疾病。

Ehlers等[18]及Smith等[19]研究指出，由于iOCT的使用，13%～22%的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)調(diào)整了手術(shù)方式，而本研究中11眼（13%）通過iOCT圖示結(jié)果調(diào)整了手術(shù)方式，結(jié)果與以上研究報道一致。在MH中，部分患者剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜后，通過iOCT可以觀察到裂孔的閉合趨勢，這可能為一些研究報道[20-21]認為黃斑裂孔疾病玻璃體切割手術(shù)后僅需空氣填充甚至不需要氣體填充提供了術(shù)中依據(jù)。在本研究中，iOCT可動態(tài)觀察笛針負壓吸引輔助裂孔閉合技術(shù)治療大孔徑的黃斑裂孔的手術(shù)過程。術(shù)中可見視網(wǎng)膜因其可伸縮性在笛針牽引下向心性移行，進而使裂孔缺損得以修復(fù)，亦可見裂孔的孔緣變薄，裂孔周圍視網(wǎng)膜牽拉局限性淺脫離，操作時術(shù)者可根據(jù)iOCT圖示，調(diào)整手法、力度、角度等，避免造成視網(wǎng)膜的損傷，而相關(guān)研究國內(nèi)外鮮有報道，后續(xù)我們也將進行大樣本研究。

在MERM眼中，iOCT可在直視狀態(tài)下判斷剝膜是否充分，本研究有3 例因iOCT證實有殘留的前膜，并再次進行剝膜操作。剝膜后可見橢圓體帶與RPE之間距離增加，甚至出現(xiàn)RPE局限性淺脫離。Pichi等[8]認為此現(xiàn)象可能解釋說明了在剝膜結(jié)束后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（Retinal nerve fiber layer，RNFL）發(fā)生的解聚，拱形水腫，以及內(nèi)層視網(wǎng)膜出現(xiàn)的缺損等異常形態(tài)[22]。我們還發(fā)現(xiàn)部分MERM患者剝膜前可見后極部視網(wǎng)膜局部方位處的前膜下腔隙，通過iOCT指導(dǎo)術(shù)者從此方位起始剝膜，以減少視網(wǎng)膜組織的損傷。對于玻璃體積血的患者，術(shù)前OCT成像受阻，無法窺見黃斑區(qū)病變程度，存在術(shù)后需行多次手術(shù)操作的可能。而iOCT能在術(shù)中積血清除后提供清晰的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜圖像。本研究中iOCT觀察到VH病例中最常見的原因是糖尿病性視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜靜脈阻塞，常伴發(fā)黃斑水腫和（或）MERM。當病變程度較輕時，顯微鏡下無法辨認及處理，通過iOCT提供的黃斑區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)，及時改變手術(shù)方案，減少二次手術(shù)率和醫(yī)療成本。曾有報道指出1 眼在行iOCT檢查后出現(xiàn)眼內(nèi)炎[18]。本研究中82 眼未見因掃描操作所致的眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生，但因樣本研究量偏少，其安全性有待進一步研究。

綜上所述，iOCT在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)操作中可輔助術(shù)者發(fā)現(xiàn)較難窺見或容易忽略的信息，改變手術(shù)操作及幫助判斷預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用價值。本研究在操作過程中發(fā)現(xiàn)iOCT掃描信號會被常規(guī)使用的眼科手術(shù)器械遮擋，使得掃描組織被其投影干擾顯像不清，甚至不能成像，手術(shù)中的氣泡介質(zhì)也會使圖像變得扭曲。本研究尚存在一定的局限性：缺少隨機對照實驗，樣本量較小，隨訪時間較短，iOCT的安全性及遠期效果仍待進一步研究證實。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明程榮：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部修改意見進行修改。余川：參與選題，設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。王玉倩：收集數(shù)據(jù)，實施研究。段淯平：參與選題，對文章知識性內(nèi)容審閱和指導(dǎo)。胡耀：參與選題、設(shè)計資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修