唐敏 羅麗穎 傅揚(yáng)

作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院眼科 上海市眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200080

弱視是導(dǎo)致兒童視力損害的常見病因，人群患病率約為1.6%～3.6%[1-2]。弱視患兒外側(cè)膝狀體及視中樞均存在結(jié)構(gòu)及功能異常[3]，而是否伴有視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常，仍存在爭議。隨著光學(xué)相干斷層掃描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）技術(shù)在該領(lǐng)域的應(yīng)用，部分研究者發(fā)現(xiàn)弱視兒童的視網(wǎng)膜微循環(huán)也有所改變[4]。本研究利用OCTA隨訪觀察屈光參差性弱視兒童黃斑區(qū)微循環(huán)指標(biāo)的變化，旨在分析患兒黃斑微循環(huán)在弱視治療前后的變化。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機(jī)選取2019年1月至2020年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院眼科就診的單眼屈光參差性弱視兒童42例，其中男20例，女22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為弱視，即在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力（BCVA）低于相應(yīng)年齡的視力；或雙眼視力相差2 行及以上的視力較低眼[5]；②弱視類型為屈光參差性弱視，即雙眼遠(yuǎn)視性屈光不正，球鏡屈光度≥1.50 DS，或柱鏡屈光度≥1.00 DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視[5]；③對側(cè)眼矯正視力正常；④患兒年齡6～12歲，且需至少定期隨訪6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任一眼有眼外傷史或眼部手術(shù)史；②任一眼合并其他嚴(yán)重眼部疾病，如視網(wǎng)膜脫落、黃斑病變、屈光介質(zhì)混濁等；③合并可能改變視網(wǎng)膜微血管血流的系統(tǒng)性疾病，如高血壓、糖尿病、血液病、心功能不全、腎臟疾病等；④各種原因無法配合眼科檢查及無法定期隨訪者。同期，隨機(jī)選取本院門診同年齡段非弱視兒童27例，排除標(biāo)準(zhǔn)同前，其中男15 例，女12 例，作為正常對照組。本研究遵循赫爾辛基原則，經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（批號：2019KY034），患兒及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 一般檢查

患兒初診時（基線資料）檢查項(xiàng)目包括屈光度（1%阿托品睫狀肌麻痹驗(yàn)光）、BCVA、眼壓（日本Canon公司非接觸眼壓計(jì)）、眼球運(yùn)動及眼位（遮蓋與去遮蓋法）、眼軸（德國Zeiss公司IOLMaster）、裂隙燈顯微鏡+前置鏡檢查、立體視功能及OCTA檢查等?；純好?個月復(fù)診1次。復(fù)診檢查項(xiàng)目包括屈光度、BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡+前置鏡檢查、立體視功能及OCTA檢查。

1.3 OCTA檢查

采用RTVue-XR Avanti（美國Optovue公司）自帶的AngioVue軟件對患兒雙眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢（Superficial capillary plexus，SCP）血流密度、深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢（Deep capillary plexus，DCP）血流密度、中心凹無血管區(qū)（Foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）面積及視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行檢測。選擇3 mm×3 mm黃斑區(qū)域進(jìn)行掃描，并分析全區(qū)域（Whole image）、中心凹（Fovea）、旁中心凹（Parafovea）及各個分區(qū)（Temporal、Superior、Nasal、Inferior）的SCP、DCP和FAZ值。SCP圖像掃描區(qū)域?yàn)閮?nèi)邊界低于內(nèi)界膜3 μm以及外邊界低于內(nèi)叢狀層15 μm的范圍。DCP圖像掃描區(qū)域?yàn)閮?nèi)邊界低于內(nèi)叢狀層下方15 μm以及外邊界低于內(nèi)叢狀層下方71 μm的范圍。視網(wǎng)膜厚度圖可顯示中心凹及各方向的內(nèi)層、全層視網(wǎng)膜的厚度值。內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度為內(nèi)界膜（Internal limiting membrane，ILM）到內(nèi)叢狀層（Inner plexiform layer，IPL）之間的距離，全層視網(wǎng)膜厚度為內(nèi)界膜到視網(wǎng)膜色素上皮層（Retinal pigment epithelium，RPE）之間的距離。各測量值經(jīng)Littman公式[6]：測量值2/實(shí)際值2=0.002 066（眼軸-1.82）2矯正后得到實(shí)際值，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為保證數(shù)據(jù)的可信度，OCTA圖像有明顯偽影或掃描質(zhì)量指數(shù)（Scan quality index，SQI）＜7將被剔除。

1.4 弱視治療

弱視治療采用矯正屈光不正+常規(guī)遮蓋治療+雙眼感知覺訓(xùn)練。初始方案為：輕中度弱視（BCVA低于相應(yīng)年齡視力正常值下限，且≥0.2）每天進(jìn)行2～4 h健眼遮蓋治療；重度弱視患者（BCVA＜0.2）每天進(jìn)行6 h遮蓋治療。之后，根據(jù)弱視恢復(fù)情況調(diào)整健眼遮蓋時間。為了提高患兒依從性，要求記錄每天的遮蓋和知覺訓(xùn)練時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性研究。采用SAS 9.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料齊性檢驗(yàn)后，均數(shù)以±s表示。弱視兒童弱視眼、對側(cè)眼與正常對照組之間的比較采用方差分析；弱視兒童治療前（基線）后（末次隨訪）SCP、DCP、FAZ、內(nèi)層及全層視網(wǎng)膜厚度對比分析采用配對t檢驗(yàn)；治療前后LogMAR視力的變化值與SCP、DCP及FAZ變化值的相關(guān)性采用CORR/Pearson檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患兒都完成了至少6 個月的治療及隨訪。患兒年齡為6～12（6.8±1.4）歲，隨訪時間為6～15（8.9±2.7）個月，取患兒末次隨訪數(shù)據(jù)與基線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正常對照組兒童僅采集基線數(shù)據(jù)，統(tǒng)一取右眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)，其年齡為6～12（6.5±1.2）歲。2 組兒童年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.85，P=0.360）?；€時弱視兒童弱視眼眼軸為20.11～22.38（21.56±0.80）mm，對側(cè)眼為21.72～22.95（22.39±0.32）mm，正常對照組為21.63～23.29（22.42±0.47）mm。弱視眼眼軸顯著短于對側(cè)眼及正常對照組（F=52.27，P＜0.001），而對側(cè)眼與正常對照組眼軸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后弱視兒童弱視眼眼軸為20.33～22.41（21.63±0.73）mm，對側(cè)眼為21.74～23.01（22.46±0.29）mm，分別與基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.85，P=0.441；t=1.50，P=0.207）。

2.2 OCTA檢查結(jié)果

利用3 mm× 3 mm OCTA黃斑掃描采集患兒治療前后雙眼SCP、DCP、FAZ和視網(wǎng)膜厚度的圖像并進(jìn)行分析。圖1 為1 位7 歲男孩弱視眼（左眼）OCTA掃描結(jié)果?；€時，BCVA為右眼20/20，左眼10/20；屈光參數(shù)為右眼+1.00 DS，左眼+5.00 DS。治療6 個月后，BCVA為右眼20/20，左眼16/20；屈光參數(shù)為右眼+1.50 DS，左眼+4.50 DS/+0.50 DC×165。

圖1.1位7歲男孩弱視眼治療前后黃斑區(qū)血流密度Figure 1.Vessel density in a 7-year-old boy's amblyopic eye at baseline and after treatment

2.2.1 基線時SCP、DCP和FAZ的分析比較 基線時，弱視眼全區(qū)域SCP、中心凹SCP、全區(qū)域DCP和中心凹DCP均顯著小于對側(cè)眼及正常對照組（F=7.54、19.71、3.10、3.62，P=0.001、＜0.001、0.049、0.030），弱視眼FAZ顯著大于對側(cè)眼及正常對照組（F=53.57，P＜0.001），而對側(cè)眼與正常對照組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 治療前后SCP、DCP和FAZ的變化分析 治療后（末次隨訪），弱視眼全區(qū)域SCP和全區(qū)域DCP與同期對側(cè)眼和正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.36、0.13，P=0.099、0.879）。治療后，弱視眼FAZ面積較基線顯著縮?。╰=-2.33，P=0.025），但仍明顯大于同期對側(cè)眼和正常對照組（F=32.38，P＜0.001）。弱視兒童經(jīng)治療后，弱視眼全區(qū)域SCP、旁中心凹SCP較基線顯著提高（t=3.75，P=0.001；t=2.62，P=0.012）；弱視眼全區(qū)域DCP較基線顯著提高（t=2.63，P=0.012）。弱視兒童治療前后SCP、DCP和FAZ的變化見表1。

表1.弱視兒童治療前后黃斑區(qū)血流密度分析Table 1.Analysis of Macular Vessel Density before and after Amblyopia treatment

2.3 黃斑厚度的分析比較

利用OCTA檢測患兒末次隨訪的視網(wǎng)膜厚度發(fā)現(xiàn)，弱視眼和對側(cè)眼黃斑中心凹、各分區(qū)的內(nèi)層、全層視網(wǎng)膜厚度，在治療前后或雙眼之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 視力變化與血流密度變化的相關(guān)性分析

經(jīng)弱視治療后，弱視眼BCVA（LogMAR視力）由基線的0.46±0.34 顯著提高至治療后的0.17±0.17（t=4.91，P＜0.001）；立體視功能由基線的（98.32±31.62）秒弧，提高至治療后的（41.69±13.78）秒?。╰=6.36，P＜0.001）。將BCVA的變化值與全區(qū)域SCP、全區(qū)域DCP和FAZ的變化值進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，視力變化與視網(wǎng)膜微循環(huán)變化之間無顯著相關(guān)性（r=-0.21，P=0.177；r=-0.21，P=0.174；r=0.14，P=0.366）。

3 討論

弱視是導(dǎo)致兒童視力下降的第二大原因。它是一種早期異常視覺經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的發(fā)育性疾病，會造成視力低下、對比敏感度和立體視缺陷，其病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全確定。弱視可能存在視覺通路中多個位點(diǎn)的結(jié)構(gòu)功能異常，不同病因弱視的異常表現(xiàn)也不盡相同[3]。弱視眼視網(wǎng)膜是否受到累及一直具有爭議。利用OCTA可以無創(chuàng)、精確、可重復(fù)測量視網(wǎng)膜的微循環(huán)指標(biāo)[7]，且新的OCTA分析軟件可以在很大程度上消除成像偽影，更好地評估視網(wǎng)膜微循環(huán)狀況。如果能明確弱視眼視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)或灌注存在異常，將有助于深入理解弱視的發(fā)病機(jī)制。

對本研究患兒基線資料進(jìn)行分析后，我們發(fā)現(xiàn)弱視眼全區(qū)域和中心凹SCP、DCP均顯著低于對側(cè)眼及正常兒童眼，F(xiàn)AZ較對側(cè)眼及正常兒童眼顯著擴(kuò)大；內(nèi)層或全層視網(wǎng)膜厚度在雙眼之間無顯著差異。此結(jié)果與1項(xiàng)關(guān)于弱視兒童視網(wǎng)膜微循環(huán)變化的Meta分析結(jié)果[4]相符合，該研究顯示：與對照組相比，弱視眼中心凹、旁中心凹、視乳頭周圍的血管密度（SCP和DCP）顯著降低，而FAZ擴(kuò)大。國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果不盡相同：如Chen等[8]發(fā)現(xiàn)兒童弱視眼黃斑中心凹、旁中心凹及各象限SCP均低于對照組（以年齡、性別匹配的正常兒童眼），DCP、FAZ及視網(wǎng)膜厚度差異不顯著；Yilmaz等[9]和Lonngi等[10]發(fā)現(xiàn)弱視眼SCP和DCP下降，但FAZ無變化；而Sobral等[11]則指出SCP下降同時伴有FAZ擴(kuò)大。一項(xiàng)有關(guān)成人弱視的研究顯示，弱視眼黃斑DCP下降，而SCP及FAZ無變化[12]?？梢姡暰W(wǎng)膜微循環(huán)因素在弱視的發(fā)生發(fā)展過程中同樣扮演了重要角色。而各研究結(jié)果的差異可能是由于研究設(shè)計(jì)異質(zhì)性（如樣本量、基線資料、對照組設(shè)置等）、OCTA的混雜因素（眼部或全身可能改變黃斑微循環(huán)的疾病）及測量誤差（如圖像偽影）的存在所造成。

對于視網(wǎng)膜微循環(huán)在弱視治療及隨訪中的變化及其臨床意義，目前的研究較少。本團(tuán)隊(duì)通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，弱視治療后伴隨著視力的提高，全區(qū)域SCP和DCP也顯著提高，治療后與正常眼已無顯著差異；FAZ縮小，但仍明顯大于正常眼；而視網(wǎng)膜厚度（內(nèi)層或全層）在治療前后或組間均無顯著差異?？梢姡琒CP、DCP、FAZ可以隨著治療而發(fā)生改變并逐漸接近正常眼水平。這一結(jié)論與Zhang等[13]的研究相符合，他們發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視兒童的黃斑SCP、DCP降低，而已康復(fù)的弱視兒童與對照組兒童SCP、DCP已沒有差異，黃斑厚度與對照組均無差異?？梢?，弱視眼視網(wǎng)膜微循環(huán)異常并非一成不變，而是隨著治療的開展及視力的提高而變化。我們進(jìn)一步將弱視治療前后弱視眼視力的變化值與全區(qū)域SCP、全區(qū)域DCP和FAZ的變化值進(jìn)行相關(guān)性分析，但并未發(fā)現(xiàn)它們之間存在相關(guān)性。Huang等[14]的有關(guān)單眼弱視的前瞻性研究顯示：治療前，弱視眼黃斑區(qū)厚度較大、SCP較低，F(xiàn)AZ形態(tài)相對不規(guī)則，經(jīng)過6 個月治療，F(xiàn)AZ形態(tài)變得更為規(guī)則（接近正圓），并且FAZ形態(tài)與患者視力的提高密切相關(guān)，而其他指標(biāo)與視力變化并無相關(guān)性。另一項(xiàng)對照研究同樣發(fā)現(xiàn)，斜視性和屈光參差性弱視患兒LogMAR視力與FAZ的圓形規(guī)則度及黃斑區(qū)血管直徑指數(shù)相關(guān)[15]。盡管血管系統(tǒng)的發(fā)育通常在產(chǎn)前完成，但視網(wǎng)膜微血管網(wǎng)絡(luò)的可塑性可以在整個兒童期持續(xù)存在[16]。Li等[17]通過OCTA測量了不同年齡組健康兒童黃斑微血管的解剖特征，發(fā)現(xiàn)年輕組的FAZ圓形規(guī)則度較低，并認(rèn)為在兒童發(fā)育過程中，會逐漸形成平滑規(guī)則的FAZ區(qū)域?？梢?，在弱視治療中，F(xiàn)AZ形態(tài)的動態(tài)變化似乎是更為重要的指標(biāo)且與視力相關(guān)。

本研究采用患兒對側(cè)眼作為對照，盡可能避免了因個體基線因素不同所產(chǎn)生的誤差。但單眼弱視的對側(cè)眼是否就是完全意義的“健康眼”是值得商榷的問題。同時，我們設(shè)立的正常對照組來自門診就診的非弱視兒童，因無法長期隨訪，僅能采集初診數(shù)據(jù)。因此，本研究對基線的弱視眼、對側(cè)眼、正常兒童這3組進(jìn)行對比分析。而僅對弱視眼、對側(cè)眼進(jìn)行隨訪研究。此外，由于樣本量較小，我們無法將患兒依據(jù)不同視力（弱視程度）進(jìn)行分層分析。因此，視網(wǎng)膜微循環(huán)改善與視力提高的相關(guān)性仍有待研究。而弱視眼FAZ形態(tài)的可塑性有望成為該領(lǐng)域的研究方向。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明唐敏：分析、解釋數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)分析；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行核修。羅麗穎：采集數(shù)據(jù)；分析數(shù)據(jù)。傅揚(yáng)：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)；實(shí)施研究；分析、解釋數(shù)據(jù)；對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修