李沂紅 盛圓圓 陳媛媛 張揚(yáng) 戚樹斌

(青島市中醫(yī)醫(yī)院(市海慈醫(yī)院)脊柱外科,山東 青島 266033)

隨著人口老齡化日益嚴(yán)重,老年人群中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的發(fā)病率也不斷升高〔1〕。老年OVCF患者常表現(xiàn)為急、慢性腰部疼痛,活動(dòng)受限,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腰椎畸形等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響老年患者獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量〔2〕。目前除了保守治療外,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)已成為臨床中治療OVCF的主要手術(shù)方法,可改善椎體支撐功能,有效改善患者癥狀〔3〕。但手術(shù)后再次發(fā)生椎體骨折或鄰近椎體骨折的情況也時(shí)有發(fā)生,特別是老年患者術(shù)后長期臥床休息會(huì)極大增加下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率〔4〕。阿哌沙班是一種新型抗凝藥物,相比于傳統(tǒng)肝素及其他沙班類藥物,改善凝血功能同時(shí)安全性更高,但關(guān)于其用于老年OCVF患者術(shù)后的效果研究較少〔5,6〕。本研究旨在探究骨化三醇聯(lián)合阿哌沙班對(duì)老年OVCF患者術(shù)后的治療效果及意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組 納入2020年3月至2022年3月收治于青島市中醫(yī)醫(yī)院的PVP術(shù)后老年OVCF患者112例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組56例。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲以上;②符合《中國老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018)》中骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕;③有明確的CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)資料確診為OVCF;④存在顯著的腰背疼痛及腰部活動(dòng)受限;⑤為單一性椎體新鮮骨折,不合并身體其他部位骨折;⑥入組前通過視覺模擬評(píng)分(VAS)測評(píng),評(píng)分≥5分;⑦入組前未使用過任何類型的血小板抗凝劑。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)阿哌沙班或骨化三醇過敏;②既往發(fā)生過OVCF或其他類型脊椎損傷;③合并嚴(yán)重的肝腎功能異常、心血管系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙;④合并急、慢性感染性疾病;⑤合并任何類型的惡性腫瘤;⑥長期服用激素或其他原因?qū)е鹿琴|(zhì)疏松。觀察組平均年齡(68.89±2.84)歲,其中男33例,女23例;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI,25.62±2.18)kg/m2。對(duì)照組平均年齡(69.16±2.93)歲,其中男性36例,女性20例。平均BMI(25.90±2.84)kg/m2。兩組臨床資料均無顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者常規(guī)給予術(shù)后抗感染治療,其中對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予肝素注射及骨化三醇軟膠囊(青島正大海爾制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030491,規(guī)格:0.25 μg/粒)口服治療,0.25 μg/次,1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上改用阿哌沙班片(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203340,2.5 mg/片)替代肝素口服治療,2.5 mg/次,2次/d。所有患者治療后4 w來我院隨訪并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床評(píng)估。

1.3VAS及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分 治療前與治療后采用VAS衡量疼痛程度。評(píng)分0～10分,0分表示無痛,10分表示藥物不能緩解的劇痛,分值越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重;采用ODI評(píng)價(jià)患者腰痛對(duì)日常生活的影響程度,包括腰背痛程度、日常生活自理能力、提物能力、行走能力、端坐能力、站立能力、睡眠情況、社交活動(dòng)、旅行情況及性生活情況10個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)評(píng)分0～5分,分值越高代表患者日常活動(dòng)功能受限越嚴(yán)重。

1.4骨代謝指標(biāo) 治療前與治療后采集患者空腹外周血5 ml并分離獲得上層血清。通過電化學(xué)發(fā)光法、放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測患者血清中甲狀旁腺激素(PTH)、Ⅰ型前膠原N端肽(PⅠNP)和Ⅰ型膠原C端肽(CTX-Ⅰ)表達(dá)水平。

1.5炎癥指標(biāo) 同1.4獲得血清,通過臨床全自動(dòng)生化分析儀測定患者腫瘤壞死因子(TNF)-α和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。白細(xì)胞介素(IL)-10采用ELISA檢測試劑盒,所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6凝血指標(biāo) 同1.4獲得血清,通過半自動(dòng)凝血儀測定患者凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(D-D)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

1.7治療療效評(píng)估 根據(jù)臨床癥狀及活動(dòng)能力評(píng)估患者治療效果,①治療顯效:患者腰痛消失,活動(dòng)功能較治療前恢復(fù)正常;②治療有效:患者腰痛較治療前明顯緩解,活動(dòng)功能較治療前明顯好轉(zhuǎn);③治療無效:患者腰痛較治療前無明顯緩解,患者活動(dòng)功能較治療前未明顯緩解或有所加重。治療總有效率(%)=治療顯效率(%)+治療有效率(%)。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS、ODI評(píng)分對(duì)比 治療前兩組VAS、ODI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后兩組均顯著降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 治療前后兩組VAS、ODI評(píng)分的對(duì)比分)

2.2兩組骨代謝指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組PTH、PⅠNP、CTX-Ⅰ水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后兩組PTH、CTX-Ⅰ顯著降低,PⅠNP顯著升高,且觀察組較對(duì)照組變化更顯著(P<0.05),見表2。

表2 治療前后兩組骨代謝指標(biāo)對(duì)比

2.3兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組CRP、TNF-α和IL-10水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后兩組均顯著降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 治療前后兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.4兩組凝血指標(biāo)對(duì)比 治療前后兩組D-D、PT和APTT均無明顯變化,組間也無顯著差異(P>0.05),見表4。

表4 治療前后兩組凝血指標(biāo)對(duì)比

2.5兩組療效對(duì)比 觀察組治療總有效率(96.43%,其中無效2例、有效24例、顯效30例)與對(duì)照組(89.29%,其中無效6例、有效31例、顯效19例)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.154,P=0.142),但顯效率差異顯著(χ2=4.390,P=0.036)。

3 討 論

OVCF是老年骨質(zhì)疏松患者常見并發(fā)癥,目前以PVP手術(shù)治療、內(nèi)科治療聯(lián)合康復(fù)治療為主要治療方法〔8〕。而相關(guān)研究表明,手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療方法,可能會(huì)減緩老年OVCF患者骨代謝恢復(fù)速度,增加患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平,不利于患者術(shù)后恢復(fù)〔9,10〕。

骨代謝水平和骨質(zhì)吸收程度是評(píng)價(jià)OVCF患者術(shù)后療效的重要指標(biāo)〔11〕。PTH會(huì)增加破骨細(xì)胞活性,導(dǎo)致骨密度降低、骨脆性增加〔12,13〕。PⅠNP是目前發(fā)現(xiàn)的唯一存在于骨、軟骨中的膠原類物質(zhì)〔14,15〕。PⅠNP水平升高提示骨形成及骨轉(zhuǎn)換活躍,而當(dāng)成骨細(xì)胞合成減少時(shí),PⅠNP水平也會(huì)降低〔16〕。此外,CTX-Ⅰ也是反映破骨細(xì)胞功能與活動(dòng)的重要臨床指標(biāo)〔17〕。本研究結(jié)果說明,應(yīng)用骨化三醇聯(lián)合阿哌沙班更有利于患者骨代謝水平恢復(fù)。

對(duì)OVCF患者而言,骨折及手術(shù)均可能激活凝血系統(tǒng)并增加血液高凝狀態(tài)形成的可能性同時(shí)炎性因子的刺激及靜脈血管的損傷更容易導(dǎo)致DVT出現(xiàn),嚴(yán)重影響患者預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn),骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生率較高,尤其是長期制動(dòng)的老年患者〔18〕。輕度DVT僅會(huì)引起患者患肢腫脹、疼痛,但若栓子脫落形成肺栓塞則可能引發(fā)重要器官缺血、缺氧而導(dǎo)致患者死亡〔19〕。阿哌沙班作為新一代抗凝藥物,前期臨床研究發(fā)現(xiàn)其特異性較高、對(duì)患者血小板功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響較小〔20〕。此外,有研究發(fā)現(xiàn)阿哌沙班與傳統(tǒng)低分子肝素相比,抗凝效果雖無明顯差異,但不良反應(yīng)發(fā)生率低,因此可能具有更好的應(yīng)用前景〔21〕。本研究結(jié)果說明阿哌沙班并不會(huì)影響患者本身凝血功能,安全性較好。

本研究也具有一定局限性。首先是納入研究的樣本量較少,其次是缺少深入的機(jī)制研究,僅觀察到骨化三醇聯(lián)合阿哌沙班會(huì)改善患者骨代謝、炎癥等指標(biāo),但具體影響成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞活性及免疫反應(yīng)的機(jī)制并不明確。

綜上,PVP后骨化三醇聯(lián)合阿哌沙班用藥更能顯著改善老年OVCF患者的VAS和ODI評(píng)分及骨代謝水平,同時(shí)降低炎癥反應(yīng)和提高治療顯效率。