楊昌雄 張合茂 王超 茍濤 劉光釗

(黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院麻醉科,貴州 黔東南 556000)

下肢骨折是臨床常見的骨折,老年群體隨年齡增長,人體骨骼骨密度降低,脆性增加,極易發(fā)生下肢骨折〔1〕。既往相關(guān)研究顯示〔2〕,臨床骨科手術(shù)中,老年患者達 30%以上。手術(shù)是治療老年下肢骨折的常用方法,然而老年患者循環(huán)功能、重要器官功能及代償能力減退,術(shù)中易受創(chuàng)傷、麻醉及疼痛等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)影響,各種術(shù)后并發(fā)癥影響預(yù)后〔3〕。氣管插管全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內(nèi),產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時抑制,以方便術(shù)者進行相關(guān)手術(shù)操作〔4〕。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)是指從腰部棘突之間的空隙進入,從而在脊髓部位,注射麻醉藥物,CSEA結(jié)合了腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點,麻醉效果確切,近年來已逐漸應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中〔5〕。本研究探討CSEA對老年下肢骨折患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月期間黔東南州苗族侗族自治州人民醫(yī)院收治的行下肢骨折手術(shù)的老年患者300例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(n=150)和實驗組(n=150),對照組行下肢骨折手術(shù)時采用氣管插管全身麻醉;實驗組行下肢骨折手術(shù)時采用CSEA。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)X線、CT等影像學(xué)證實為下肢骨折;(3)均符合手術(shù)指征,手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成;(4)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(5)患者及其家屬知情本研究且簽署同意書;(6)骨折發(fā)生2 w之內(nèi)即接受手術(shù)治療。排除標準:(1)重要臟器功能不全者;(2)合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)障礙者;(3)伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者;(4)凝血功能障礙或其他血液性疾病;(5)伴有認知障礙及精神疾患者;(6)下肢二次骨折者。

表1 對照組和實驗組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級比較

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食,入室后開放靜脈通道,常規(guī)吸氧、檢測心電圖。觀察組:麻醉前靜脈注射舒芬太尼(國藥準字H20054171,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:按C22H30N2O2S計1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg、丙泊酚/長鏈脂肪乳注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準字H20143252,規(guī)格:20 ml∶0.2 g)4 mg/(kg·h),采取患肢向上側(cè)臥位,選擇脊椎L2～3或L3～4間隙作為穿刺點,當(dāng)硬膜外針突破黃韌帶后置入腰麻針,待腦脊液順暢流出后注鹽酸丁哌卡因注射液〔國藥準字H34020931,安徽長江藥業(yè)有限公司,規(guī)格5 ml∶37.5 mg(按鹽酸丁哌卡因計)〕1.5～2.0 ml,退出腰麻針,順利置入硬膜外導(dǎo)管麻醉平面維持在胸10以下。對照組:靜脈注射丙泊酚4 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.3 μg/kg,待患者入睡后靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨〔江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20060869,規(guī)格:10 mg(按C53H72N2O12計)〕0.15 mg/kg 來完成誘導(dǎo)插管。

1.3觀察指標 (1)記錄兩組麻醉總時間、術(shù)中出血量、手術(shù)總時間。(2)記錄兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。(3)記錄兩組術(shù)后1、12、24、48、72 h視覺疼痛模擬評分(VAS)〔6〕,其中VAS為0～10分,分數(shù)越高,疼痛感越強烈。(4)分別抽取患者麻醉前(T1)、術(shù)后 1 d (T2)、術(shù)后 3 d (T3)、術(shù)后 6 d(T4)的空腹靜脈血4 ml進行測量,使用美國Beckman-Coulter公司ACL-TOP型全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計數(shù)(PLT)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行配對樣本t檢驗、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標比較 兩組麻醉總時間、術(shù)中出血量、手術(shù)總時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組行下肢骨折手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、麻醉總時間及術(shù)后各時間點VAS比較

2.2兩組疼痛情況比較 兩組術(shù)后1、12、24、48、72 h VAS先升高后降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后1 h VAS 無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);實驗組術(shù)后12、24、48、72 h VAS均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組凝血功能指標比較 兩組T1時間點PT、APTT、FIB、PLT無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);兩組T2、T3、T4時間點PT、APTT、FIB、PLT均下降,但實驗組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組行下肢骨折手術(shù)麻醉前、術(shù)后1、3、6 d凝血功能指標比較

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率比較 實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.67%,其中心動過緩3例、低血壓和低氧血癥各1例、惡心嘔吐2例)與對照組(6.67%,其中心動過緩4例、低血壓2例、低氧血癥1例、惡心嘔吐3例)無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.561,P=0.454)。

3 討 論

由于老年人身體功能下降,身體靈敏度下降且常常伴有骨質(zhì)疏松,成為骨折的多發(fā)人群〔7〕。下肢骨折多由爆裂或間接爆裂因素引起,出血量大,同時可合并髖關(guān)節(jié)、脛腓骨骨折、膝關(guān)節(jié)損傷及周圍軟組織損傷〔8〕。同時老年患者內(nèi)臟器官功能逐漸衰竭,基礎(chǔ)性疾病較多,導(dǎo)致血管彈性變差,術(shù)中創(chuàng)傷、圍術(shù)期疼痛及麻醉藥物的使用均能引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)〔9,10〕。而劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可改變機體的內(nèi)分泌功能,致使機體分泌大量腎上腺激素激活血小板并增加血小板的敏感性和聚集,最終出現(xiàn)凝血功能障礙。凝血功能障礙又是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加的主要原因,患者手術(shù)之后需長時間臥床導(dǎo)致下肢靜脈血液循環(huán)速度明顯下降,若此時凝血功能障礙明顯,極易形成深靜脈血栓,嚴重者甚至引起肺栓塞,導(dǎo)致急性咳血、胸痛、呼吸困難等,危及生命〔11～13〕。故尋求合適的麻醉方法已成為增加老年患者手術(shù)耐受性的關(guān)鍵。臨床針對老年下肢骨折患者常用的麻醉方式有全身麻醉和硬膜外麻醉,既往有研究結(jié)果顯示〔14〕,硬膜外阻滯麻醉可有效防止術(shù)后出現(xiàn)血液高凝。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)〔15〕,硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉對患者凝血功能的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究結(jié)果提示,兩種麻醉方式均利于手術(shù)的順利進行,為手術(shù)的成功提供保障。同時術(shù)后不同時間點采用CSEA者的疼痛控制情況要優(yōu)于全身麻醉者,主要是因為全身麻醉雖易于控制,同時也具有較好的麻醉效果,但麻醉誘導(dǎo)期及氣管拔除時仍可產(chǎn)生明顯的刺激〔16,17〕。而CSEA起效快、用藥量少、阻滯效果好,在松弛肌肉的同時,還可靈活調(diào)整麻醉時間、選擇所需的麻醉平面,可避免全身麻醉時氣管拔除對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸造成的影響,可極大地減輕患者的痛苦,術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢更為顯著〔18～20〕。本研究結(jié)果顯示,兩種麻醉方式均可影響患者的凝血功能,但CSEA對機體凝血功能影響相對更輕。究其原因,老年患者受限于其身體條件,心血管功能自身條件較差,故其本身對麻醉藥具有較高的敏感性〔21,22〕。在實際的使用過程中,全身麻醉用藥量過大易對血小板膜糖蛋白產(chǎn)生激活作用,導(dǎo)致血小板出現(xiàn)聚集,對機體內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響;而全身麻醉用藥量過少易出現(xiàn)麻醉深度不夠,不利于手術(shù)完成。而采用CSEA對老年下肢骨折患者進行麻醉時,局麻藥物可有效促進血小板黏附、聚集和釋放,從而降低血液的黏滯度,維持穩(wěn)定的下肢血流動力,從而減輕凝血功能損害〔23～25〕。另外兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異,可見CSEA安全可靠。由于樣本量和所選擇研究方法有限,可能導(dǎo)致結(jié)果存在差異,后續(xù)將在今后的研究中予以進一步完善和分析。

綜上,與全身麻醉相比,老年下肢骨折患者術(shù)中采用CSEA,可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果,且對機體凝血功能影響相對更輕,安全可靠。