徐濤 朱憶萍 唐明美

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院,貴州 遵義 563000)

急性腦梗死(AIS)多發(fā)于中老年人,具有起病急驟、發(fā)率高、致殘率高、病死率高等特點〔1〕。相關(guān)研究表明,頸動脈粥樣硬化(CAS)是AIS的主要病理基礎(chǔ),約有70% AIS患者存在CAS斑塊〔2〕。CAS斑塊分為穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊,其中不穩(wěn)定斑塊內(nèi)部易發(fā)生破裂、出血,再次誘發(fā)AIS〔3〕。因此,準(zhǔn)確評估老年AIS患者CAS斑塊性質(zhì),有助于指導(dǎo)臨床制定針對性預(yù)防措施,預(yù)防AIS發(fā)生及發(fā)展。超聲造影可從血流、回聲、頻譜等多個方面觀察AIS患者CAS斑塊,反映斑塊類型,但其評估結(jié)果具有一定的主觀性,應(yīng)用受限〔4,5〕。超聲彈性成像利用聲脈沖輻射力成像原理和剪切波傳播原理,可測量CAS斑塊的彈性及硬度,正確把握老年AIS患者CAS斑塊的性質(zhì)〔6〕。超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像或可提高對老年AIS患者頸動脈硬化的評估價值。以往研究主要聚焦于超聲造影對AIS患者CAS斑塊方面的評估,但對于超聲彈性成像評估CAS斑塊的相關(guān)報道較少。本研究將超聲造影與超聲彈性成像聯(lián)合用于老年AIS患者CAS斑塊的評估,并分析其對CAS斑塊的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2019年5月至2021年5月收治的老年AIS患者100例,年齡62～78歲,平均(70.79±4.68)歲;起病至入院時間4～18 h,平均(8.54±2.33)h;基礎(chǔ)疾病:高血壓32例,糖尿病17例,高脂血癥12例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)AIS符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔7〕的診斷標(biāo)準(zhǔn):急性起病;局灶神經(jīng)功能缺損;AIS癥狀/體征持續(xù)24 h以上,CT檢查可觀察到責(zé)任病灶;排除非血管性病因;無腦出血。(2)存在CAS斑塊且頸動脈中膜厚度≥1.5 mm;(3)可耐受超聲造影和超聲彈性成像檢查;(4)首次確診;(5)年齡>60歲;(6)家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝腎代謝障礙;(2)合并大動脈炎;(3)合并惡性腫瘤;(4)近3個內(nèi)有心絞痛、心肌梗死、心律失常等;(5)對造影劑過敏;(6)合并肺動脈栓塞、肺氣腫等肺部疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性評估及分組方法〔8〕患者均于入院時行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查,采用德國西門子公司提供的Artis Zeego型DSA機(jī),患者取平臥位,采用利多卡因進(jìn)行局部麻醉,穿刺右側(cè)股動脈,置入5F血管鞘,探查頸總動脈及其分支,測量斑塊體積、成分及類型;根據(jù)檢查結(jié)果將斑塊分為軟斑塊、混合斑塊和鈣化斑塊,其中軟斑塊<60 HU,混合斑塊60～130 HU,二者均為不穩(wěn)定斑塊;鈣化斑塊>130 HU,為穩(wěn)定斑塊。

1.3超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像檢查方法 指導(dǎo)患者取仰臥位,頭部偏向一側(cè),充分暴露頸部,采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司,型號:IU 22)進(jìn)行檢查,配備L12-5線陣探頭和QLAB分析軟件;囑患者檢查前平靜呼吸,盡量避免吞咽運動;首先,在常規(guī)頸動脈超聲下探查頸總動脈和內(nèi)外動脈,觀察斑塊及動脈狹窄情況;選取測得頸部動脈分叉處的最大厚度斑塊,將其作為優(yōu)選斑塊,測量斑塊大小,鎖定斑塊位置;保持超聲探頭與血管平行,測量斑塊厚度及長度,若斑塊形狀不規(guī)則,可保持超聲探頭與血管垂直,探測斑塊最大厚度;造影劑選用六氟化硫微泡造影劑,取1.5 ml六氟化硫混合溶液靜脈注射,之后用生理鹽水5 ml沖管;采用QLAB軟件分析斑塊,選取感興趣區(qū),手動描記斑塊及管腔輪廓,記錄斑塊面積、灌注情況;軟件自動生成時間-強(qiáng)度曲線,獲得動態(tài)血管模型曲線,記錄斑塊達(dá)峰時間(TTP)與最大增強(qiáng)強(qiáng)度(Imax),計算斑塊相對管腔的最大增強(qiáng)密度(Dmax),連續(xù)測量3次,取平均值。開啟彈性成像模式,設(shè)置線陣探頭頻率為2～10 MHz,根據(jù)斑塊大小進(jìn)行多區(qū)域檢查,完整覆蓋斑塊,醫(yī)師指導(dǎo)患者暫時閉氣,向探頭處施壓,待圖像穩(wěn)定后實施聲像圖采集,記錄感興趣區(qū)域,存儲彈性成像圖,啟動定量工具描記斑塊輪廓,測量斑塊平均楊氏模量值(Emean)、最大楊氏模量值(Emax)及最小楊氏模量值(Emin);連續(xù)測量3次,取平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件,計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料,進(jìn)行t檢驗;繪制受試者工作特征(ROC)曲線,獲得曲線下面積(AUC)采用超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像評估CAS斑塊的價值,AUC<0.50表示無評估價值,≥0.50且<0.70價值較低,0.70～0.90價值中等,>0.90價值高。

2 結(jié) 果

2.1兩組血管造影、超聲彈性成像參數(shù)比較 不穩(wěn)定斑塊組Imax值顯著大于穩(wěn)定斑塊組,TTP、Emax值顯著小于穩(wěn)定斑塊組(P<0.05);兩組Dmax、Emean、Emin差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血管造影、超聲彈性成像參數(shù)比較

2.2超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像評估CAS斑塊的價值 將超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像檢測的參數(shù)(TTP、Imax、Emax)作為檢驗變量,將CAS斑塊類型作為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,TTP、Imax、Emax單獨及聯(lián)合評估老年AIS患者CAS斑塊的AUC均>0.7,均具有一定的評估價值,且以聯(lián)合評估價值最佳。見表2、圖1。

圖1 超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像對老年AIS患者CAS斑塊評估價值的ROC曲線

表2 超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像評估CAS斑塊的價值

3 討 論

CAS是AIS發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ),動脈粥樣硬化病變初期,動脈管壁在炎癥損傷、脂肪沉積等因素作用下,出現(xiàn)動脈中膜增厚現(xiàn)象,而隨時間進(jìn)展,逐漸形成CAS斑塊。若未能及時診治,粥樣硬化斑塊可脫落、破裂,堵塞血管腔,影響多器官血液供應(yīng),危及患者生命安全〔9,10〕。因此,盡早評估AIS患者CAS斑塊形態(tài)、大小等信息,對延緩AIS患者病情進(jìn)展,改善其預(yù)后具有重要意義。

超聲造影通過造影劑產(chǎn)生的微泡作為散射體,可準(zhǔn)確檢測出斑塊內(nèi)新生血管,反映斑塊穩(wěn)定性〔11〕。超聲彈性成像可評估斑塊彈性大小,區(qū)分不同類型斑塊〔12〕。二者均可用于老年AIS患者CAS斑塊的評估,但兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是否能提高老年AIS患者動脈粥樣硬化斑塊的評估價值尚未闡明,仍需進(jìn)行更深一步的探討。

本研究表明,超聲造影生成的時間-強(qiáng)度曲線可清晰反映斑塊內(nèi)新生血管的造影劑流速及流量,進(jìn)而獲取TTP、Imax等參數(shù)〔13,14〕,其中TTP增大,說明斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量增多,此時斑塊穩(wěn)定性較差,極易發(fā)生破裂、出血,誘發(fā)老年AIS患者再次腦梗死〔15〕。Imax值是反映斑塊內(nèi)血流信號強(qiáng)度的一項參數(shù),Imax值增大,說明斑塊內(nèi)血流豐富,進(jìn)入微血管床的總微泡數(shù)量增加,斑塊不穩(wěn)定性增強(qiáng)〔16〕。因此,超聲造影檢測的TTP、Imax參數(shù)可準(zhǔn)確反映老年AIS患者CAS斑塊的穩(wěn)定性。超聲彈性成像檢測的Emax參數(shù)是反映CAS斑塊軟硬度的一項參數(shù),Emax值增大,說明斑塊硬度增加,穩(wěn)定性增強(qiáng),多為鈣化斑塊;若超聲彈性成像檢測的Emax值較小,表示斑塊硬度小,彈性較差,這種斑塊通常為軟斑塊或混合斑塊,即不穩(wěn)定斑塊〔17,18〕。本研究證實,超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像對老年AIS患者CAS斑塊具有較高的評估價值。

此外,本研究還存在以下局限:超聲彈性成像檢查采用探頭手動加壓方法測量斑塊彈性,操作者手法、頻率等可能會對最終檢查結(jié)果產(chǎn)生影響;當(dāng)老年AIS患者頸動脈有多個斑塊時,超聲造影僅選擇其中最厚的斑塊進(jìn)行測量,但此斑塊可能不是新生血管數(shù)量最多的,也不是造成破裂的主要斑塊。未來臨床在評估CAS斑塊類型時,還應(yīng)選擇受到培訓(xùn)的醫(yī)師對患者進(jìn)行超聲彈性成像檢查,且應(yīng)全面評估老年AIS患者頸動脈斑塊,以提高超聲造影對CAS斑塊評估的準(zhǔn)確性。