嚴(yán)志勇 汪濤 吳浩 許旭 樊倩楠

舒芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物,具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,常用于手術(shù)病人術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[1-2]。研究提示,舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與病人體質(zhì)量有一定的相關(guān)性[3]。既往臨床工作中,術(shù)后病人的舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛常給予相同的追加劑量、背景劑量與間隔時(shí)間,對于體質(zhì)量較高病人容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足,而對于體質(zhì)量較低病人容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛過度或呼吸抑制。為降低術(shù)后鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)痛過度的發(fā)生概率,根據(jù)病人的體質(zhì)量,給予個(gè)體化術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案,能夠使鎮(zhèn)痛效果更安全和有效。但這種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法仍可能會(huì)表現(xiàn)出個(gè)體化的鎮(zhèn)痛效果差異。手術(shù)病人的胖瘦程度與個(gè)體化鎮(zhèn)痛效果差異的關(guān)系如何,仍不是特別清楚。

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后的疼痛程度較為劇烈,常達(dá)到中、重度疼痛,疼痛程度隨著咳嗽及呼吸運(yùn)動(dòng)而加劇,不利于病人術(shù)后的快速康復(fù)[4-5]。本研究選取行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的老年病人168例為研究對象,比較不同胖瘦體型老年病人圍術(shù)期舒芬太尼個(gè)體化鎮(zhèn)痛效果,旨在為麻醉醫(yī)生對胸腔鏡下肺癌手術(shù)病人實(shí)施更加安全有效的鎮(zhèn)痛服務(wù)提供依據(jù),報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2022年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的老年病人168例為研究對象,根據(jù)病人的BMI進(jìn)行分組,其中,BMI<18.5的病人為A組(45例),BMI為18.5～24.0的病人為B組(71例),BMI>24.0的病人為C組(52例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(批號(hào):科倫181365)。3組病人的年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、手術(shù)部位、液體入量、出血量、尿量及手術(shù)時(shí)間等一般情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。樣本量的計(jì)算根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)術(shù)后24 h切口VAS評分>3分需行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救,使用PASS軟件,確定α=0.05,檢驗(yàn)效能1-β=0.8,計(jì)算樣本量為32,考慮到可能會(huì)有20%失訪率,每組至少需要40例病人。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行胸腔鏡下肺癌根治術(shù);(2)年齡>60歲;(3)ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);(4)病例資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前合并凝血功能異常的病人;(2)合并心、腦、肝、腎等器官器質(zhì)性病變的病人;(3)合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人;(4)BMI>35.0的病人;(5)無法配合進(jìn)行疼痛程度評定的病人;(6)酗酒或阿片類藥物依賴的病人;(7)麻醉藥物過敏的病人;(8)胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的病人。

1.3 麻醉方法 所有病人進(jìn)入手術(shù)間后,連接監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖與脈氧飽和度等,行有創(chuàng)橈動(dòng)脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺,在全麻誘導(dǎo)前,行超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯。病人側(cè)臥于手術(shù)床,常規(guī)消毒鋪巾后,使用高頻線性超聲探頭在矢狀位縱向定位出T5棘突,再外移3 cm定位出T5橫突,平面內(nèi)進(jìn)針觸及T5橫突骨質(zhì)后,回抽無血,推注0.375%的羅哌卡因30 mL,阻滯范圍達(dá)T3～T9即為阻滯成功。

病人的全麻誘導(dǎo)為依次靜脈推注依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):YT191021)、1%丙泊酚1.5 mg/kg(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,批號(hào):16QD1053)、順阿曲庫銨0.2 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào):191002BL)、舒芬太尼0.4μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):11A05241)。行雙腔支氣管導(dǎo)管插管后,連接麻醉機(jī)進(jìn)行容量控制模式通氣(潮氣量為6 mL/kg,呼吸頻率為14～18次/min,吸呼比為1∶2)。全麻術(shù)中維持藥物為靜脈泵注1%丙泊酚3.0～5.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.01～0.02 mg/(kg·h)(宜昌人福藥業(yè),批號(hào):10A07131)、順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)及吸入七氟醚1%～2%(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào):19100331)。根據(jù)術(shù)中麻醉深度,調(diào)整麻醉維持的丙泊酚、順阿曲庫銨及吸入七氟醚用量,術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化時(shí)給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束后,送入麻醉術(shù)后恢復(fù)室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇,拔除氣管導(dǎo)管,滿足Steward評分≥4分后,將病人送回病房。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束后,連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(無線智能泵),藥液配方為舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水共200 mL,鎖定時(shí)間為15 min,背景劑量為3.0 mL/h,單次追加劑量為2.0 mL。

1.5 觀察指標(biāo) 對病人術(shù)后清醒時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h靜息狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)時(shí)的疼痛評分進(jìn)行評估和比較。疼痛程度的評定采用VAS評分(分值0～10分,得分越高,病人的疼痛程度越重)。統(tǒng)計(jì)3組術(shù)后12、24及48 h鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)(根據(jù)無線智能泵系統(tǒng)后臺(tái)計(jì)量的按壓次數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù))并進(jìn)行比較;對3組病人惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢及過度鎮(zhèn)靜等術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

2 結(jié)果

2.1 3組病人的靜息痛評分比較 3組病人靜息痛評分的時(shí)間、組間以及時(shí)間與組間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.266,F時(shí)間=16.069,F交互=5.345,均P<0.05);3組病人在術(shù)后清醒時(shí)及術(shù)后12 h的靜息痛評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在術(shù)后24 h及術(shù)后48 h,與A組病人相比,B組及C組病人的靜息痛評分顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人在不同時(shí)刻的靜息痛評分比較 分)

2.2 3組病人咳嗽痛評分比較 3組病人咳嗽痛評分的時(shí)間、組間以及時(shí)間與組間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.796,F時(shí)間=65.961,F交互=3.529,均P<0.05),3組病人在術(shù)后清醒時(shí)、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的咳嗽痛評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在術(shù)后48 h,與A組相比,B組及C組的咳嗽痛評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組病人咳嗽痛評分比較 分)

2.3 3組病人鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 術(shù)后12 h,3組病人鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后24 h、48 h,B組、C組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組病人不同時(shí)刻鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 次)

2.4 3組病人鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組病人主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、皮膚瘙癢及過度鎮(zhèn)靜,無呼吸抑制發(fā)生,3組間鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 3組病人鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n, %)

3 討論

與傳統(tǒng)的開胸下肺癌根治手術(shù)相比,胸腔鏡下肺癌根治術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。由于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)手術(shù)部位神經(jīng)分布較多,手術(shù)操作會(huì)造成肋間肌肉的分裂,導(dǎo)致肋骨與肋間神經(jīng)的損傷。此外,手術(shù)切口、胸腔引流管與胸膜的炎性反應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致胸腔鏡下肺癌根治術(shù)病人術(shù)后的疼痛程度較重[6-7]。如果不能較好地控制術(shù)后疼痛,病人因害怕疼痛而不敢咳嗽,痰液容易聚積在肺部,低氧血癥、肺不張及肺部感染等并發(fā)癥也會(huì)隨之發(fā)生,嚴(yán)重影響病人的預(yù)后,不利于病人術(shù)后快速康復(fù)的實(shí)現(xiàn)。

目前在臨床上,各種神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸科手術(shù)病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛[8-10],在此基礎(chǔ)之上給予術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛,能夠與神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用互相補(bǔ)充,發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。給予個(gè)體化舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛,臨床通常選用的劑量為1～2μg/kg,由于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)病人術(shù)后疼痛較劇烈,本研究選取2μg/kg的鎮(zhèn)痛劑量[3-4],考慮到本研究的研究對象均為老年病人,故未繼續(xù)增大舒芬太尼的用量。

關(guān)于不同BMI的人對疼痛的敏感程度如何,目前仍未明確,不同的報(bào)道結(jié)果有一定的差異。Torensma等[11]的研究提示,BMI較高的病人對疼痛不夠敏感。也有研究得出相反的結(jié)論,人體的BMI越高,其對疼痛越敏感[12]。Agcaoglu等[13]的研究認(rèn)為,BMI≥30的病人術(shù)后鎮(zhèn)痛每千克體質(zhì)量所對應(yīng)的舒芬太尼劑量要小于BMI<30的病人,但對于BMI<30的病人未做進(jìn)一步的分組。目前,關(guān)于BMI<18.5、18.5～24.0及>24.0的3組病人按體質(zhì)量進(jìn)行舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛劑量如何調(diào)整,仍未有確切的依據(jù)。本研究中,給予2μg/kg舒芬太尼的個(gè)體化術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量,BMI<18.5的體型較瘦病人,術(shù)后24、48 h的靜息痛評分,術(shù)后48 h的咳嗽痛評分,術(shù)后24、48 h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯高于BMI正常(BMI為18.5～24.0)、超重或肥胖(BMI>24.0)的病人,表明隨著時(shí)間推移,神經(jīng)阻滯藥物鎮(zhèn)痛作用逐漸減退,按體質(zhì)量給藥,體型較瘦的病人容易出現(xiàn)疼痛阻滯不全,這與楊貴英等[3]的報(bào)道結(jié)果類似。

本研究中,3組老年病人的鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能與本研究選取2μg/kg的舒芬太尼鎮(zhèn)痛劑量屬于安全劑量范圍有關(guān)。超重或肥胖病人的脂肪組織明顯增加,麻醉藥物表觀分布容積明顯高于BMI正常的病人,而舒芬太尼具有較高的脂溶性且有高達(dá)90%的蛋白結(jié)合率,超重或肥胖病人的舒芬太尼等麻醉藥物的代謝時(shí)間明顯增加[14-15]。目前,對于超重或肥胖病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛使用的藥物劑量,常建議按照瘦體重進(jìn)行給藥,但對于BMI<18.5的病人的給藥劑量,仍未有明確的依據(jù)。

綜上所述,BMI可能影響行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的老年病人舒芬太尼個(gè)體化鎮(zhèn)痛效果,對于BMI<18.5的老年病人,按體質(zhì)量進(jìn)行個(gè)體化劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí),可以適當(dāng)?shù)卦黾邮娣姨犰o脈鎮(zhèn)痛劑量,但增加多少,仍有待進(jìn)行大樣本、多中心及更加深入的研究。