何昌銀,李傳明,方維東,劉軍,劉蕓

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是起源于腹腔或腹膜后Cajal細(xì)胞的間葉源性腫瘤,有惡性潛能,既往受病理學(xué)技術(shù)的限制,被誤認(rèn)為屬于神經(jīng)源性或平滑肌腫瘤。Ki-67是目前應(yīng)用最廣泛的增殖細(xì)胞標(biāo)志物,該指標(biāo)在多種腫瘤組織中呈高表達(dá),且其半衰期較短,脫離細(xì)胞周期后可迅速降解,是檢測(cè)腫瘤細(xì)胞增殖活性最可靠的指標(biāo)[1]。目前研究表明[2-3],Ki-67表達(dá)與c-kit或PDGFRA突變顯著相關(guān),PDGFRA突變患者對(duì)輔助伊馬替尼的反應(yīng)較差,可能不考慮使用輔助伊馬替尼,因此,Ki-67表達(dá)也可以作為預(yù)測(cè)患者是否適合輔助伊馬替尼給藥的參考工具。同時(shí),研究[5,6]發(fā)現(xiàn),Ki-67指數(shù)以5%為最佳截?cái)帱c(diǎn),敏感度和特異度均較高。

材料與方法

1．研究對(duì)象

回顧性納入2013年1月-2021年12月重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT檢查并經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)的胃腸間質(zhì)瘤316例,其中男149例,女167例,男女比例為1:1.1?；颊吣挲g20～82歲,平均(57.9±12.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①病灶經(jīng)手術(shù)活檢明確診斷為GIST;②影像學(xué)資料完整,至少保留有術(shù)前平掃及動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)CT圖像;③術(shù)后接受免疫組化檢查;④均為原發(fā)GIST,且術(shù)前未接受其他方式治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前及CT檢查前接受過(guò)抗腫瘤治療;②病理、免疫組化或影像學(xué)資料不完整。

2．Ki-67的檢測(cè)

Ki-67表達(dá)定位于腫瘤細(xì)胞核內(nèi),判定其表達(dá)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒,并且其著色程度高于非特異染色背景。由兩位病理科醫(yī)師通過(guò)50倍顯微鏡觀察,每片隨機(jī)選取1000個(gè)細(xì)胞,計(jì)數(shù)Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞。根據(jù)以往的研究,判定Ki-67高表達(dá)的臨界值為陽(yáng)性細(xì)胞5%,將Ki-67表達(dá)水平分為高表達(dá)(Ki-67≥5%)和低表達(dá)(Ki-67<5%)兩組。

3．CT掃描方法

手術(shù)前15天內(nèi)行腹部軸位CT平掃及增強(qiáng)掃描,囑患者檢查前8 h禁食,檢查前15 min飲水800～1200 mL充盈胃腸道,采用聯(lián)影128層及GE 128層螺旋CT機(jī),管電壓120 kV,管電流350 mA,層厚5.0 mm,層間距5.0 mm,螺距分別為1.25、0.984。以高壓注射器經(jīng)肘靜脈推注碘海醇(300 mg I/mL)80 mL,流率3.0 mL/s,跟注30 mL生理鹽水,掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣,于注藥后25 s(動(dòng)脈期)行增強(qiáng)掃描。圖像后處理采用多平面重組(MPR)和最大密度投影(MIP)等技術(shù)進(jìn)一步觀察病變,重建層厚及層間隔均為0.625 mm。

4．臨床特征收集及CT圖像分析

搜集并詳細(xì)記錄患者年齡、性別、是否有消化道出血及腹痛、腹脹等表現(xiàn)。并且由兩名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采取盲法單獨(dú)閱片,意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致,分析及測(cè)量的CT征象包括:①腫瘤位置(胃、小腸或其他);②腫瘤形態(tài)(規(guī)則或分葉狀);③腫瘤大小(在三維后處理圖像上選取腫瘤最大層面測(cè)量其長(zhǎng)徑);④生長(zhǎng)方式(腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外型);⑤內(nèi)部情況,判斷有無(wú)囊變壞死,有無(wú)潰瘍形成,有無(wú)出血、鈣化、含氣;⑥是否合并腸梗阻、腸穿孔;⑦有無(wú)腸系膜上動(dòng)脈供血;⑧腫瘤是否破裂、是否有壞死與腸管相通;⑨有無(wú)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移;⑩強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式,測(cè)量腫瘤在CT平掃、動(dòng)脈期、靜脈期的CT值,要求在腫瘤最大層面選取實(shí)性部分(不包括邊緣,避開(kāi)壞死、囊變、鈣化及血管)設(shè)置ROI測(cè)量CT值,測(cè)量3次取平均值。依據(jù)動(dòng)脈期與平掃CT值的差值,將強(qiáng)化程度定義為輕度強(qiáng)化(CT差值<20 HU)、中度強(qiáng)化(20～40 HU)、明顯強(qiáng)化(CT差值>40 HU);依據(jù)靜脈期與動(dòng)脈期的CT差值,將強(qiáng)化方式定義為漸進(jìn)強(qiáng)化(CT差值≥0)以及強(qiáng)化減退(CT差值<0)。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件和R語(yǔ)言(4.1.2版本)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),如不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)進(jìn)行描述,采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),如不滿(mǎn)足χ2檢驗(yàn)條件則采用Fisher切確概率法進(jìn)行比較分析。其中,兩組間單因素比較中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P<0.05)進(jìn)行多因素Logistic回歸,以篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素,變量進(jìn)入模型方法為逐步法。并根據(jù)建立的模型構(gòu)建受試者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(area under curve,AUC)以評(píng)估所構(gòu)建模型的預(yù)測(cè)效果。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．臨床特征與Ki-67表達(dá)的關(guān)系

Ki-67指數(shù)<5%的患者平均年齡為(57.5±13.0)歲,Ki-67指數(shù)≥5%的患者平均年齡為(58.7±12.5)歲,兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ki-67指數(shù)<5%的患者有147例,男性68例(46.3%),女性79例(53.7%);Ki-67指數(shù)≥5%有169例,男性81例(47.9%),女性88例(52.1%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ki-67指數(shù)<5%的患者中無(wú)消化道出血癥狀的患者有96例(65.3%),有消化道出血癥狀的患者有51例(34.7%);Ki-67指數(shù)≥5%的患者中無(wú)消化道出血癥狀的患者有101例(59.8%),有消化道出血癥狀的患者有68例(40.2%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ki-67指數(shù)<5%的患者中無(wú)腹痛、腹脹癥狀的患者有77例(52.4%),有腹痛、腹脹癥狀的患者70例(47.6%);Ki-67指數(shù)≥5%的患者中無(wú)腹痛、腹脹癥狀的患者有60例(35.5%),有腹痛、腹脹癥狀的患者179例(64.5%),有腹痛、腹脹的患者Ki-67指數(shù)≥5%的幾率大于無(wú)腹痛、腹脹的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特征對(duì)比 [例(百分比)]

2．CT特征與Ki-67表達(dá)的關(guān)系

兩組CT特征單因素對(duì)比結(jié)果顯示,兩組患者在形態(tài)、大小、生長(zhǎng)方式、有囊變或壞死、含氣、腫瘤囊腔與腸管相通、腸系膜上動(dòng)脈分支供血、浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而腫瘤部位、鈣化、合并腸梗阻、合并腸穿孔、破裂、出血、動(dòng)脈期強(qiáng)化程度、靜脈期強(qiáng)化程度、靜脈期及延遲期強(qiáng)化方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CT征象對(duì)比 [例(百分比)]

3．聯(lián)合臨床及CT特征的Logistic回歸

對(duì)于單因素比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量,包括有無(wú)腹痛或腹脹、形態(tài)、大小、生長(zhǎng)方式、有囊變或壞死、含氣、腫瘤囊腔與腸管相通、腸系膜上動(dòng)脈分支供血、浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移,納入多因素Logistic回歸,模型進(jìn)入方法為逐步法,最終三個(gè)因素進(jìn)入模型,大小、有潰瘍、腫瘤囊腔與腸管相通(圖1～4)是影響Ki-67表達(dá)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表3)。對(duì)上述多因素模型構(gòu)建ROC曲線,Logistic回歸預(yù)測(cè)模型的ROC曲線AUC為0.785(95%CI:0.735～0.836),提示模型預(yù)測(cè)價(jià)值較高。其中敏感度68.0%,特異度69.4%(圖5)。

圖1 女,48歲,低危型間質(zhì)瘤。a)胃小彎側(cè)間質(zhì)瘤,長(zhǎng)徑3 cm,形態(tài)規(guī)則,強(qiáng)化均勻;b)顯示Ki-67<5%。 圖2 男,53歲,高危型間質(zhì)瘤。a)回腸間質(zhì)瘤,長(zhǎng)徑16 cm,形態(tài)不規(guī)則,呈明顯不均勻強(qiáng)化,可見(jiàn)供血?jiǎng)用};b)顯示Ki-67>5%。 圖3 女,38歲,胃體中危型間質(zhì)瘤,腫瘤表面可見(jiàn)淺表潰瘍(箭),術(shù)后免疫組化Ki-67>5%。 圖4 男,46歲,空腸高危型間質(zhì)瘤,腫瘤呈厚壁囊腔樣改變,其內(nèi)可見(jiàn)積液積氣,厚壁囊腔與鄰近腸管相通,術(shù)后術(shù)后免疫組化Ki-67>10%。

圖5 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)Ki-67表達(dá)的ROC曲線。

表3 聯(lián)合CT和臨床特征的多因素Logistic回歸

討 論

GIST被認(rèn)為是潛在惡性腫瘤,形成主要是由于編碼酪氨酸激酶受體KIT和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α(PDGFRA)的基因突變,導(dǎo)致相應(yīng)的酪氨酸激酶受體成為原癌基因驅(qū)動(dòng)因子[7],容易發(fā)生肝臟及腹膜的轉(zhuǎn)移。我國(guó)首部GIST診療指南《胃腸間質(zhì)瘤診療指南2020》[8]根據(jù)腫瘤部位、大小、核分裂象及腫瘤是否破裂,將其分為極低危險(xiǎn)度、低危險(xiǎn)度、中危險(xiǎn)度及高危險(xiǎn)度,GIST的危險(xiǎn)程度分級(jí)對(duì)腫瘤的治療及預(yù)后有極大的意義,高危險(xiǎn)度GIST在術(shù)后需要3年以上伊馬替尼的輔助治療[9],因此目前國(guó)內(nèi)外有很多文獻(xiàn)通過(guò)各種方法術(shù)前預(yù)測(cè)GIST的危險(xiǎn)程度分級(jí)。其中核分裂象是評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分級(jí)的重要指標(biāo)[10],但核分裂象計(jì)數(shù)僅反映了細(xì)胞增殖的M期,不能全面判斷細(xì)胞的增殖。而Ki-67獨(dú)立于GIST危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以外,表達(dá)于除了細(xì)胞增殖G0期以外的大多數(shù)期,是一個(gè)判斷細(xì)胞增殖更加全面的指標(biāo),也是評(píng)價(jià)腫瘤異質(zhì)性和細(xì)胞生長(zhǎng)的重要免疫組化標(biāo)記物[11],目前已被證實(shí)與乳腺癌、肺癌、肝癌等多種惡性腫瘤的預(yù)后有關(guān),有學(xué)者[4]認(rèn)為Ki-67可以成為GIST分級(jí)的補(bǔ)充條件。同時(shí),核分裂象的鑒定依賴(lài)于病理專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù),可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)定或不準(zhǔn)確[12],而Ki-67免疫組化消除了他們?cè)谛螒B(tài)學(xué)觀察上的差異,使結(jié)果更加可靠。但是術(shù)后局部組織獲取的Ki-67并不能準(zhǔn)確地代表整個(gè)腫瘤?；谇捌谘芯縖13],小腸間質(zhì)瘤Ki-67的表達(dá)與腫瘤部位、形態(tài)、大小、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移有關(guān),而此次研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,將316個(gè)單發(fā)GIST患者作為研究對(duì)象,通過(guò)研究臨床表現(xiàn)及CT征象,術(shù)前對(duì)腫瘤的Ki-67表達(dá)做出無(wú)創(chuàng)的判斷。

Zhao等[5]報(bào)道了Ki-67指數(shù)<5%的GIST患者使用伊馬替尼治療的療效較好。Li等[6]研究得出Ki-67指數(shù)≥5%組的胃腸間質(zhì)瘤高風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于Ki-67指數(shù)<5%組。本研究結(jié)果顯示,53.5%的患者Ki-67指數(shù)≥5%,平均年齡(57.9±12.8)歲,男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。本研究分析了臨床特征與Ki-67表達(dá)的關(guān)系,表明年齡、性別對(duì)Ki-67表達(dá)無(wú)明顯影響,與既往研究一致[13]。值得注意的是,臨床特征將消化道出血納入研究,是因?yàn)橛邢嚓P(guān)研究表明,胃腸間質(zhì)瘤伴有消化道出血與預(yù)后不良有關(guān)[14],學(xué)者認(rèn)為,消化道出血是腫瘤破裂的另一種形式,即由黏膜浸潤(rùn)引起的局部黏膜缺血性壞死或腫瘤擠壓引起的胃腸道出血。腫瘤破裂可以直接影響腫瘤預(yù)后,但本研究發(fā)現(xiàn),消化道出血對(duì)Ki-67表達(dá)無(wú)明顯影響,消化道出血是否預(yù)示腫瘤破裂的一種形式,從而增加復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)尚未可知。在臨床特征的單因素分析中,只有腹痛腹脹是影響Ki-67表達(dá)的因素,這在既往研究未提及。腹痛腹脹為腹部疾病的非特異性癥狀,在隨后多因素分析中,卻并不是Ki-67表達(dá)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本研究接著分析了316例患者CT特征與Ki-67表達(dá)的關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn)影響Ki-67表達(dá)的因素有腫瘤形態(tài)、大小、生長(zhǎng)方式、有囊變或壞死、含氣、腫瘤囊腔與腸管相通、腸系膜上動(dòng)脈分支供血、浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移,其中大小、有潰瘍、腫瘤囊腔與腸管相通是影響Ki-67表達(dá)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,具體分析如下:①腫瘤大小,直接提示腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng),在胃腸間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)程度分級(jí)中,腫瘤越大、危險(xiǎn)程度越高[15],說(shuō)明腫瘤的侵襲行為更重、預(yù)后不佳,本研究提示腫瘤越大(7.86 ±4.75 cm),Ki-67≥5%的幾率更高,與既往研究一致[13];②潰瘍形成,腫瘤破壞黏膜面,表明腫瘤已經(jīng)外露,引起破裂及播散的風(fēng)險(xiǎn)增高。2010版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南提出如果腫瘤伴發(fā)潰瘍,即使是小于2 cm的腫瘤也應(yīng)該積極外科處理;③腫瘤囊腔與腸管相通,在實(shí)際臨床工作中,筆者發(fā)現(xiàn)很多表現(xiàn)為囊腔樣、并且部分與腸管相通的間質(zhì)瘤,在術(shù)后幾個(gè)月至幾年的時(shí)間內(nèi)發(fā)生了不同程度的肝轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移,故將此因素納入研究,證實(shí)是影像Ki-67高表達(dá)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,分析腫瘤的囊腔與腸管相通可能是巨大潰瘍的另一種表現(xiàn)形式,腫瘤細(xì)胞更容易播散至鄰近臟器,這有需進(jìn)一步研究。

本研究尚存在一定的局限性。首先,筆者選取了兩個(gè)中心的資料進(jìn)行研究,由于設(shè)備及掃描參數(shù)設(shè)置不同,診斷醫(yī)生在CT圖像上可能存在測(cè)量的誤差;其次,本研究是回顧性研究,樣本選擇是有偏差的,需要通過(guò)前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。最后,由于缺乏隨訪和預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù),沒(méi)有進(jìn)行預(yù)后分析。

綜上所述,胃腸間質(zhì)瘤臨床及CT特征有助于預(yù)測(cè)其KI-67的表達(dá)狀態(tài)。其中,腫瘤大小、潰瘍、腫瘤囊腔與腸管相通是影響Ki-67表達(dá)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,可以為臨床醫(yī)生提供更多信息,有望讓部分CT征象作為術(shù)前無(wú)創(chuàng)的Ki-67檢測(cè)的替代物。