陳宇思,張士德,趙立峰,張靈芝,姜慧杰

乳腺X線攝影是乳腺疾病的最基本檢查方法,40歲及以上乳腺癌一般風(fēng)險女性應(yīng)每年檢查一次,其檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)潛在的乳腺癌和其他乳腺疾病,除改善療效外,還可有效降低乳腺癌死亡率[1],乳腺X線攝影在檢出鈣化方面,具有其他影像學(xué)方法無可替代的優(yōu)勢[2];在乳腺癌篩查中發(fā)現(xiàn)微鈣化(microcalcifications,MCCs)與約55%的不可觸及的乳腺腫瘤和85%～95%的乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)相關(guān)[3,4],美國放射學(xué)院(American College of Radiology,ACR)第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging report and data system,BI-RADS)建議將MCCs分為典型良性MCCs和可疑惡性MCCs,其中可疑惡性MCCs包括無定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性、細(xì)線狀或細(xì)線分支狀鈣化,前三種MCCs陽性預(yù)測值(positive predictive value,PPV)評估為4B級(10%

材料與方法

1．研究對象

回顧性分析2013年1月-2021年7月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院并進(jìn)行乳腺X線攝影檢查,乳腺鉬靶報告為BI-RADS 4級單純MCCs患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前接受乳腺X線攝影檢查且投照體位及圖像質(zhì)量均符合診斷要求,所有病灶均經(jīng)乳腺外科手術(shù)且有明確病理結(jié)果,且術(shù)后用乳腺X線機(jī)對標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)證;②BI-RADS 4級單純微鈣化患者,不伴有腫塊、不對稱致密、結(jié)構(gòu)扭曲;③首診檢查前無其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者已確診乳腺癌或其他惡性腫瘤;②患者曾接受過抗癌治療(放療或化療)。本研究共納入1270例患者,均為女性,年齡27～87歲,平均48.4±9.2歲。

2．檢查方法

采用Hologic Selenia全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī),對所有患者常規(guī)行雙側(cè)乳腺進(jìn)行頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位投照,需要時補(bǔ)充側(cè)位投照。

3．圖像分析

所有圖像均由兩名20年以上乳腺X線攝影診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下獨(dú)立診斷,參照ACR BI-RADS第5版標(biāo)準(zhǔn)對病變進(jìn)行評估。如果兩位放射科醫(yī)師對病變的描述解釋不同,則在討論后達(dá)成共識。分析乳腺X線攝影圖像表現(xiàn)包括可疑惡性MCCs形態(tài)、分布,對于具有多個描述特征的MCCs,盡可能歸為與其最接近的描述類型。

4．統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用率表示,采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法對良惡性MCCs患者的臨床資料進(jìn)行分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化患者的臨床資料

1270例BI-RADS 4級可疑惡性MCCs患者中,良性MCCs患者773例(60.9%),其中乳腺腺病445例、纖維腺瘤200例、高危病變128例(不典型導(dǎo)管增生26例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤49例,粘液囊腫樣病變4例,放射狀瘢痕9例,小葉原位癌15例,不典型小葉增生25例),惡性MCCs患者497例(39.1%),其中原位癌38例,浸潤性癌459例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析,患者的絕經(jīng)狀態(tài)、MCCs的形態(tài)及分布是BI-RADS 4級可疑惡性MCCs的相關(guān)危險因素(P<0.05,表1)。

表1 BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化患者臨床資料 [例(%)]

2．根據(jù)形態(tài)、分布和組合描述的PPV

可疑惡性MCCs的總體PPV為39.1%。形態(tài)學(xué)描述的PPV分別為:無定形6.5%,粗糙不均質(zhì)22.7%,細(xì)小多形性84.8%,細(xì)線狀或細(xì)線分支狀91.1%;分布描述的PPV如下:區(qū)域分布32.4%,成簇分布36.9%,線樣分布69.2%,段樣分布80.3%。對于形態(tài)和分布描述組合,無定形MCCs區(qū)域分布、成簇分布、線樣或段樣分布的PPV分別為4.1%和5.2%、40.9%;粗糙不均質(zhì)MCCs區(qū)域分布、成簇分布、線樣或段樣分布的PPV分別15.8%、24.5%、63.6%;細(xì)小多形性MCCs區(qū)域分布、成簇分布、線樣或段樣分布的PPV分別82.5%、85.4%、90.1%;線樣分支狀MCCs區(qū)域分布、成簇分布、線樣或段樣分布的PPV分別93.1%、86.9%、92.3%(表2)。無定形MCCs區(qū)域分布、成簇分布時,應(yīng)納入BI-RADS 4A級,無定形MCCs線樣、段樣分布應(yīng)納入4B級;粗糙不均質(zhì)MCCs成簇、區(qū)域分布應(yīng)納入4B級;粗糙不均質(zhì)MCCs線樣、段樣分布應(yīng)納入4C級;細(xì)小多形性、細(xì)線樣或線樣分支狀MCCs無論何種分布都應(yīng)納入到4C級(表3,圖1、2)。

圖1 女,47歲,未停經(jīng),無乳腺癌病史,左乳區(qū)域分布模糊無定形微鈣化,病理為乳腺腺病伴導(dǎo)管腔內(nèi)微鈣化。 圖2 女,65歲,停經(jīng),無乳腺癌病史,左乳區(qū)域分布細(xì)小多形性微鈣化,病理為乳腺高-中級別導(dǎo)管內(nèi)癌。

表2 BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化形態(tài)及分布描述的PPV

表3 BI-RADS 4級可疑惡性微鈣化形態(tài)及分布組合描述的PPV

討 論

乳腺M(fèi)CCs是乳腺癌的早期可疑指標(biāo),乳腺M(fèi)CCs發(fā)生在乳腺的乳管和其他相關(guān)結(jié)構(gòu)中,并遵循乳管解剖,以往研究發(fā)現(xiàn),與惡性病變相關(guān)的乳腺M(fèi)CCs往往體積更小,數(shù)量更多,分布更密集[6],MCCs與DCI、患者愈后、分子分型顯著相關(guān)[7,8],MCCs還與生存率降低和復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)[9]。在MCCs相關(guān)乳腺癌中,管腔B型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險最高[10]。

目前,ACR BI-RADS第5版建議使用分布描述語進(jìn)行描述,如區(qū)域、成簇、線樣或段樣分布,但并未根據(jù)可疑MCCs的分布提供風(fēng)險分層。一些研究報道[11,12],MCCs分布也會影響患者的PPV,線樣(代表鈣化源于一支導(dǎo)管)或段樣分布(代表鈣化源于一支或多支分支導(dǎo)管,也可能發(fā)生在一葉或一個段葉以上的多灶性癌)的MCCs被認(rèn)為是高風(fēng)險的,并且比成簇分布的MCCs(至少有5枚MCCs占據(jù)在一個最大徑線≤1 cm的空間內(nèi),或較多的MCCs占據(jù)在最大徑線≤2 cm的范圍內(nèi))更可能提示惡性腫瘤,成簇分布的MCCs被認(rèn)為比區(qū)域分布MCCs(最大徑線>2 cm)更可疑,這突出表明,在評估MCCs惡性可能性時,有必要同時考慮MCCs的形態(tài)和分布[9]。在本研究中,線樣分布的MCCs惡性可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于區(qū)域或成簇分布的MCCs,這與Avdan等[13]和Chen等[14]的研究一致,支持形態(tài)描述和分布描述在惡性腫瘤危險分層中的作用,不同的形態(tài)描述和分布描述有不同的PPV,當(dāng)考慮到可疑MCCs的良惡性時,要結(jié)合形態(tài)和分布對可疑惡性MCCs進(jìn)行風(fēng)險分層[6]。

BI-RADS第5版推薦的4A級、4B級、4C級最終評估的惡性可能性分別為2%～10%、10%～50%、50%～95%。本研究中發(fā)現(xiàn),無定形MCCs的PPV(6.5%)最低,與以往報道相符合(2.8%～7.6%)[12,15-17],尤其是無定形MCCs區(qū)域分布、成簇分布時,應(yīng)納入BI-RADS 4A級,良性可能性大,可以選擇影像隨訪;Kim等[12]報道粗糙不均質(zhì)MCCs無論何種分布都應(yīng)納入4B級,細(xì)小多形性MCCs成簇分布時也要納入4B級,Ji等[18]報道粗糙不均質(zhì)MCCs區(qū)域分布應(yīng)納入4A級,成簇分布時應(yīng)納入4B級;細(xì)小多形性MCCs、細(xì)線狀或細(xì)線分支狀MCCs區(qū)域分布時應(yīng)納入4B級,然而,本研究發(fā)現(xiàn)粗糙不均質(zhì)MCCs線樣、段樣分布應(yīng)納入4C級;細(xì)小多形性MCCs、細(xì)線狀或細(xì)線分支狀MCCs成簇、區(qū)域、線樣或段樣分布時應(yīng)納入4C級。雖然4B級MCCs有相當(dāng)大的機(jī)會發(fā)生良性病變,但4C級有更高的惡性可能性,會更引起臨床醫(yī)生的警惕,分析研究結(jié)果不同原因可能與樣本量小及觀察者間就鈣化形態(tài)描述差異導(dǎo)致,需要進(jìn)一步的前瞻性研究,包括更大的研究人群,來驗(yàn)證筆者的結(jié)果。

Choi等[11]研究發(fā)現(xiàn)50歲以上且無乳腺癌病史的女性中檢測到彌漫分布的無定形MCCs,其平均PPV<2.0%;Hayley等[15]發(fā)現(xiàn),乳腺X射線攝影中成簇分布無定形MCCs:通常不典型,但很少與侵襲性惡性腫瘤相關(guān);Madoka等[16]報道,乳腺X射線攝影中成簇分布無定形MCCs對乳腺癌的檢出貢獻(xiàn)最小,并且被認(rèn)為與任何可識別的預(yù)后改善無關(guān);Eun等[19]發(fā)現(xiàn)若乳腺X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)無定形MCCs呈區(qū)域狀或成簇分布,并且MRI增強(qiáng)檢查無強(qiáng)化時,則可考慮隨訪,而不是立即活檢;Liy等[20]報道:鑄形鈣化,即具有長而細(xì)的線狀分支結(jié)構(gòu)的微鈣化,與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雌激素受體(estrogen receptor,ER)陰性和人表皮生長因子2(human epidermal growth factor 2,HER2)過表達(dá)顯著相關(guān),鑄形鈣化顯著降低總生存期(overall survival time,OS)和無病生存期(disease free survival,DFS),鑄形鈣化是乳腺癌患者的一個獨(dú)立預(yù)后因素。

以往的研究[9,15]通過BI-RADS結(jié)合MCCs形態(tài)和分布來研究MCCs的風(fēng)險分層,未納入臨床因素,然而,Li等[21]報道,乳腺腺體成分、年齡、BMI、初潮年齡晚、首次分娩年齡早、母乳喂養(yǎng)時間長、絕經(jīng)狀態(tài)、生育數(shù)量多和有母乳喂養(yǎng)史是乳腺癌重要因素。Megan等[22]報道,乳腺活檢、未產(chǎn)婦、初生年齡和激素治療、絕經(jīng)狀態(tài)這些風(fēng)險因素通過使乳腺組織成分的變化影響乳腺癌風(fēng)險;Hu等[23]研究發(fā)現(xiàn)BI-RADS US 4級病變患者的PPV和年齡顯著相關(guān),在指定最終評估級別時,應(yīng)密切關(guān)注老年患者,Lei等[24]是第一次利用影像組學(xué)對乳腺M(fèi)CCs良惡性病變的預(yù)測進(jìn)行研究,通過Logistic回歸分析,確定影像組學(xué)特征和絕經(jīng)狀態(tài)為獨(dú)立危險因素,Chen等[14]對123例患者回顧性研究發(fā)現(xiàn),乳腺X線攝影檢查中,MCCs的形態(tài)、分布、最大直徑以及絕經(jīng)狀態(tài)是可疑惡性MCCs的獨(dú)立預(yù)測因素。Shen等[25]開發(fā)了基于4個風(fēng)險因素,即年齡、乳腺X線攝影檢查目的、成簇?zé)o定形鈣化的最大跨度和乳腺導(dǎo)管平行/垂直方向的最大跨度的比值來預(yù)測單純成簇?zé)o定形MCCs的惡性風(fēng)險,發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲的老年女性比年輕女性有更高的惡性可能性,Oligane等[15]發(fā)現(xiàn)50歲以下的人群患乳腺癌的概率較低,本研究納入臨床危險因素,發(fā)現(xiàn)患者年齡、乳腺癌家族史、生育史不會影響乳腺M(fèi)CCs的PPV,然而,絕經(jīng)狀態(tài)是乳腺惡性MCCs的危險因素,與Lei等[24]及Chen等[14]等研究結(jié)果一致。

本研究的局限性:①樣本量不夠大,沒有明確病理診斷的患者未納入研究,且為單中心回顧性研究,不可避免存在選擇偏倚;②放射科醫(yī)生最初評估可疑MCCs時做出的活檢還是隨訪的決定并不一致,拒絕乳腺活檢和乳腺手術(shù)的患者沒有入組;③只回顧了手術(shù)時乳腺X線攝影MCCs檢查結(jié)果,但并沒有與之前的檢查進(jìn)行比較,以確定新的發(fā)展、增加或可疑的變化,這也會影響B(tài)I-RADS分級。

綜上所述,由于無定形、粗糙不均質(zhì)和細(xì)小多形性MCCs的PPV不同,需要對可疑惡性MCCs的形態(tài)描述進(jìn)行亞分級,結(jié)合可疑MCCs的形態(tài)和分布描述可提供準(zhǔn)確的風(fēng)險分層,尤其是當(dāng)患者絕經(jīng)后,惡性可能性更大。