石懷智 李驥騰 張春聲

巴彥淖爾市醫(yī)院神經(jīng)外科，巴彥淖爾 015000

高血壓腦出血占原發(fā)性腦出血的50%～70%，是由高血壓引起的顱內(nèi)出血，發(fā)病突然且致死、致殘率高，近年來的發(fā)病率逐年上升，給社會造成了巨大的負(fù)擔(dān)，也是嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾?。?-4］。高血壓腦出血的治療方法主要有顱內(nèi)血腫穿刺、尿激酶液化、去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除后加骨瓣回納等，各種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)［5-6］。為進(jìn)一步明確高血壓腦出血治療方法的優(yōu)劣，本文主要回顧性對比分析了在巴彥淖爾市醫(yī)院進(jìn)行顱內(nèi)血腫穿刺尿激酶液化術(shù)的41 例患者和去骨瓣減壓血腫清除術(shù)的43 例患者的臨床療效，為高血壓腦出血疾病的后續(xù)研究提供依據(jù)?，F(xiàn)將具體研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性選取2018年8月至2022年8月在巴彥淖爾市醫(yī)院收治的84 例高血壓腦出血患者作為研究對象，觀察組接受顱內(nèi)血腫穿刺尿激酶液化術(shù)治療，對照組接受去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療。觀察組41 例，其中男性23 例，女性18 例，年齡41～73（63.2±9.5）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評分為5～12（8.2±1.6）分；平均血腫量為（45.30±4.68）ml；基底節(jié)出血30 例，其他部位出血11 例；中線移位（＞0.5 cm）30 例。對照組43 例，其中男性21 例，女性22 例，年齡43～76（59.3±11.8）歲；術(shù)前GCS 評分為5～12（8.5±1.7）分；平均血腫量為（44.28±5.21）ml；基底節(jié)出血32 例，其他部位出血11例；中線移位（＞0.5 cm）33例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前GCS 評分、血腫量、中線移位間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組之間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；有高血壓病史；無手術(shù)禁忌的嚴(yán)重全身疾病；患者瞳孔直徑在2.0～2.5 mm 之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：為外傷性腦出血；腫瘤等其他原因引起的非高血壓性腦出血；臨床資料留存不完整；形成腦疝。

本研究經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過（20230222001），所有患者均簽署知情同意書。

2.治療方法

患者入院后，對其進(jìn)行吸氧及心電監(jiān)護(hù)，確保呼吸通暢。對GCS 評分≤8 分的患者合并缺氧者，進(jìn)行常規(guī)氣管插管，積極脫水以減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓，將血壓維持在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。

2.1.觀察組 術(shù)前在CT 室內(nèi)定位并標(biāo)記頭皮穿刺點(diǎn)，測量頭皮穿刺點(diǎn)到靶點(diǎn)的直線距離，以確定穿刺針的長度；消毒鋪巾，麻醉浸潤至骨膜，安裝限位器，用穿刺針在電鉆輔助下鉆透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，使針體緩慢進(jìn)入血腫；根據(jù)血腫液態(tài)、半固態(tài)或固態(tài)，分別采用抽吸、沖洗、震蕩等操作手法，術(shù)畢，用2～3 ml尿激酶血腫液化劑注入血腫內(nèi)，關(guān)閉引流管，引流管接無菌引流袋，閉管3～4 h后開放引流，病情嚴(yán)重的，根據(jù)情況開放引流。術(shù)后復(fù)查頭顱CT［8］。

2.2.對照組 全麻，據(jù)血腫定位作相應(yīng)切口，采用額中回或頂葉入路，切開皮層，清除破入腦室的血腫，清除后，通過側(cè)腦室壁血腫穿破處清除腦內(nèi)殘余血腫，行腦室外引流［8］。

3.觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、住院費(fèi)用、住院天數(shù)；在患者出院后，隨訪3 個月，對其現(xiàn)狀進(jìn)行評價，評價工具為格拉斯哥預(yù)后（GOS）評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為死亡1 分，植物狀態(tài)生存2分，重度殘疾3分，輕度殘疾4分，恢復(fù)良好5分；神經(jīng)功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分進(jìn)行評價，包括意識、面癱、手肌力等，總分45 分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能越差，0～15 分為輕型，＞15～30 分為中型，＞30～45 分為重型；生活能力，采用Barthel 指數(shù)評分進(jìn)行評價，包括進(jìn)食、修飾、穿衣如廁、控制小便等，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明生活能力越佳，≤40 分為重度依賴，＞40～60 分為中度依賴，＞60～＜100分為輕度依賴，100分為無須依賴。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用EpiData3.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者手術(shù)時間、治療費(fèi)用、住院天數(shù)比較

觀察組手術(shù)時間、治療費(fèi)用、住院天數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.兩組患者隨訪3個月GOS評分比較

兩組患者出院后隨訪3 個月，其中觀察組恢復(fù)良好7 例，輕度殘疾8 例，重度殘疾11 例，植物生存0 例，死亡15 例；對照組恢復(fù)良好4 例，輕度殘疾4 例，重度殘疾12 例，植物生存0例，死亡23例?；謴?fù)良好和輕度殘疾（GOS 評分為4～5 分）為優(yōu)良，重度殘疾和植物生存（GOS 評分為2～3 分）為重殘，死亡（GOS 評分為1 分）為病死。兩組患者的優(yōu)良、重殘、病死情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3.兩組患者治療前后神經(jīng)功能和生活能力情況比較

治療前，兩組患者NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組患者的NIHSS 評分和Barthel 指數(shù)評分比治療前均有所改善，觀察組的NIHSS 評分比對照組低，Barthel 指數(shù)評分比對照組高，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

高血壓腦出血屬于神經(jīng)外科常見疾病，臨床以豆紋動脈栗樣微動脈瘤破裂為主要致因素，出血部位最常見于基底節(jié)區(qū)［8］。短期內(nèi)，會在患者顱內(nèi)形成血腫，壓迫周圍腦組織，使其缺血和缺氧，導(dǎo)致腦水腫，加重腦組織損傷［9］。同時，血腫的分解產(chǎn)物也會產(chǎn)生有害物質(zhì)及活性物質(zhì)，增高顱內(nèi)壓，接著產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)［10-11］。血腫占位效應(yīng)和腦水腫是造成高血壓出血患者病情惡化的主要原因，所以，清除血腫、減輕水腫、緩解顱內(nèi)壓是有效改善患者預(yù)后的手段［10，12-14］。顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)對高血壓腦出血的治療效果明顯，對腦組織創(chuàng)傷小且手術(shù)時間短，對一些重要功能區(qū)無損傷。近年來，越來越多地被應(yīng)用于臨床，但是它僅適用于部分大量出血及中小量出血的高血壓腦出血患者，對于出血量大且已發(fā)生腦疝的患者，應(yīng)首先考慮去骨瓣減壓血腫清除術(shù)［15］。血腫清除術(shù)可有效清除血腫，但容易損傷腦組織，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高［16］。

表1 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)及住院情況比較（± s）

表1 兩組高血壓腦出血患者手術(shù)及住院情況比較（± s）

注：觀察組接受顱內(nèi)血腫穿刺尿激酶液化術(shù)治療，對照組接受去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)41 43手術(shù)時間（h）0.82±0.24 3.61±0.56 29.42＜0.001治療費(fèi)用（元）46 380.51±35 633.35 72 834.60±32 785.26 3.48＜0.001住院天數(shù)（d）15.52±13.50 23.32±16.83 2.34 0.022

表2 兩組高血壓腦出血患者術(shù)后隨訪3個月優(yōu)良、重殘、病死情況比較[例（%）]

表3 兩組高血壓腦出血患者神經(jīng)功能和生活能力比較（分，± s）

表3 兩組高血壓腦出血患者神經(jīng)功能和生活能力比較（分，± s）

注：觀察組接受顱內(nèi)血腫穿刺尿激酶液化術(shù)治療，對照組接受去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)41 43 NIHSS評分治療前31.76±4.52 32.63±4.33 0.90 0.370治療后12.87±3.13 18.98±4.85 6.82＜0.001 Barthel指數(shù)評分治療前19.83±5.20 19.12±5.61 0.60 0.550治療后82.23±7.94 56.88±6.79 15.75＜0.001

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、治療費(fèi)用、住院天數(shù)均低于對照組，觀察組血腫清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。隨訪3 個月后，兩組患者的優(yōu)良率、重殘率、病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的神經(jīng)功能和生活能力均有所改善，且觀察組患者的改善情況優(yōu)于對照組。顱內(nèi)血腫穿刺尿激酶液化術(shù)治療高血壓腦出血與去骨瓣減壓血腫清除術(shù)比具有手術(shù)時間短、治療費(fèi)用低、住院時間短、神經(jīng)功能和生活能力改善較好等優(yōu)點(diǎn)。楊平來等［17］、郭良文［18］研究結(jié)果均表明，血腫穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的效果優(yōu)于血腫清除術(shù)，這與本研究的結(jié)果一致。傳統(tǒng)清除血腫術(shù)需要開顱進(jìn)行血腫清除，手術(shù)創(chuàng)口較大，且手術(shù)時間較長，術(shù)中出血較多，術(shù)中可能會損傷神經(jīng)，造成患者腦損傷，不利于術(shù)后康復(fù)，且該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于預(yù)后［19］。而穿刺引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以有效避免傳統(tǒng)開顱手術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的損傷，有操作簡便、治療時間短等優(yōu)點(diǎn)，在床邊即可進(jìn)行操作；術(shù)中應(yīng)用CT 技術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)，操作較為安全，對神經(jīng)組織損傷較小，術(shù)中利用尿激酶進(jìn)行血腫沖洗、液化、引流，可以有效徹底清除血腫［20］。尿激酶屬于一種纖溶酶原激活物，有溶解作用，可作用于腦內(nèi)血腫，快速降低顱內(nèi)壓，可以有效緩解繼發(fā)性腦損傷［21］。行穿刺尿激酶液化術(shù)可有效縮短手術(shù)時間及引流管留置時間，從而縮短患者住院時間、減少術(shù)后感染等，并減輕對患者腦損傷。因此，顱內(nèi)血腫穿刺尿激酶液化術(shù)更為安全、有效，能明顯縮短手術(shù)時間、減輕神經(jīng)組織損傷，有利于術(shù)后康復(fù)，縮短術(shù)后住院時間，減少住院費(fèi)用，從而改善患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫穿刺尿激酶液化術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)良率、重殘率、病死率等優(yōu)于去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，由于本研究的樣本量及隨訪時間有限，需要增加研究人數(shù)、擴(kuò)大研究范圍來進(jìn)一步加深研究。