岳祥海 楊靜 任呈麗 蔣東曉 畢玉華 詹霞

1威海市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，威海 264400；2威海市環(huán)翠區(qū)衛(wèi)生健康局，威海 264200

臨床資料

患者青年，男性，36 歲，因“頭痛、耳鳴5 d”于2022-12-27 入院。10 d 前有新型冠狀病毒感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽咳痰，應(yīng)用連花清瘟膠囊及布洛芬等治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高1 年，間斷服用二甲雙胍（0.25 g po bid），自述血糖控制尚可。入院時查體，BP：左側(cè)127/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右側(cè)128/78 mmHg，雙肺呼吸音清，啰音（-），心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神正常，言語流利，智能正常。眼球震顫（-），雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，無感覺障礙，共濟(jì)運(yùn)動正常，腱反射（++），病理征（-）。頸軟，無抵抗。門診完善顱腦MR：胼胝體壓部DWI 類圓形高信號，請結(jié)合臨床。腦內(nèi)多發(fā)缺血灶。入院后完善血常規(guī)、血沉、血凝六項(xiàng)、肌鈣蛋白、肝功、腎功、電解質(zhì)、大便常規(guī)、感染性疾病篩查等未見明顯異常，心肌酶：肌酸激酶342 U/L；血脂八項(xiàng)：三酰甘油3.44 mmol/L；頸部血管彩超：左側(cè)頸動脈斑塊形成；心臟彩超：左房增大。心電圖：竇性心律 不完全性右束支阻滯 下壁J 點(diǎn)上移，建議查心肌酶、肌鈣蛋白，請結(jié)合臨床。顱腦MRA 未見明顯異常。新型冠狀病毒核酸檢測（住院臨時）：陽性（+）；完善腰穿檢查，測顱內(nèi)壓為175 mmH2O；（1 mmH2O=0.009 8 kPa）腦脊液常規(guī)：渾濁度（清），顏色（無色），白細(xì)胞計(jì)數(shù)4×106/L，蛋白定性陰性，無凝固塊；腦脊液生化：微量白蛋白302 mg/L，微量總蛋白482 mg/L。住院期間給予改善循環(huán)、止痛、降脂、腦保護(hù)及補(bǔ)液支持等治療。2022-12-30 完善顱腦MR 增強(qiáng)+MRS+DTI+DWI：胼胝體壓部異常信號，DWI高信號較前減低，考慮可逆性胼胝體壓部病變綜合征可能，請結(jié)合臨床綜合診斷?；颊呓?jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：RESLES。見圖1和圖2。

圖1 2022-12-27 的顱腦MR+MRA。A 為FLAIR 像，B 為DWI 像，C 為MRA 像

圖2 2022-12-30 顱腦MR 增強(qiáng)+DTI。A 為DWI 像，B 為T1 加強(qiáng)像，C 為DTI 像

討論

RESLES 是由西班牙Garcia-Monco 教授于2011 年首次提出的一種急性、亞急性臨床影像綜合征，已被報(bào)道繼發(fā)于多種疾病，主要包括：各種感染、低血糖、高鈉血癥、癲癇及抗癲癇藥戒斷、高原腦水腫、自身免疫疾病、維生素B12 缺乏癥、神經(jīng)精神性狼瘡等，也有報(bào)道繼發(fā)于疫苗接種后［1-3］。RESLES 并無特異性臨床表現(xiàn)，主要與其病因有關(guān)，最常見的癥狀包括發(fā)熱、頭痛、意識水平下降、精神行為異常、癲癇樣發(fā)作等，其影像學(xué)表現(xiàn)為可逆性的胼胝體壓部卵圓形或回旋鏢樣FLAIR 和DWI 高信號。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與各種原因所致炎癥細(xì)胞因子釋放增多，導(dǎo)致水和鈉離子流入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，從而引起神經(jīng)元腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫。新型冠狀病毒感染后炎癥細(xì)胞因子釋放增多，在RESLES 發(fā)病過程中發(fā)揮突出作用，這很符合RESLES 的病理生理學(xué)假說［4］。

新型冠狀病毒感染后的常見并發(fā)癥包括肺炎、心肌炎及缺血性腦卒中等，而RESLES在磁共振彌散加權(quán)成像上呈現(xiàn)胼胝體壓部高信號，易誤診為胼胝體梗死［5］。缺血性腦卒中需要長期抗血小板聚集治療，在臨床上要正確識別RESLES與胼胝體梗死，避免誤診誤治。由于胼胝體具有豐富血供，同時接受前后循環(huán)供血，并且有豐富的側(cè)支循環(huán)，因此，單純胼胝體壓部梗死極為罕見［6］。胼胝體梗死多位于胼胝體體部，患者常合并有多種腦血管危險(xiǎn)因素，且顱腦MR 常能看到陳舊性腔隙灶及腦白質(zhì)病變。來自長海醫(yī)院的一項(xiàng)研發(fā)現(xiàn)，納入的127 例胼胝體梗死中有21 例為單純腦胼胝體梗死，且90%以上的患者存在腦大動脈狹窄或閉塞［7］。本文所報(bào)道的患者較年輕，卒中危險(xiǎn)因素少，且磁共振血管成像提示顱內(nèi)血管顯影好，不支持腦梗死診斷。

RESLES患者并無特異性治療方法，多數(shù)患者經(jīng)對癥治療后癥狀預(yù)后良好，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，但對于意識水平改變、局灶性神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作患者可以使用類固醇和免疫球蛋白進(jìn)行治療［3］。

隨著奧密克戎變異株毒力減弱，我國疫情防控政策逐步優(yōu)化，目前，我國各地區(qū)新型冠狀病毒感染者仍較多，臨床上遇到新型冠狀病毒感染者出現(xiàn)劇烈頭痛、意識水平下降、精神異常、神經(jīng)功能缺損、癲癇樣發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，有條件者可完善頭顱磁共振檢查評估顱腦情況，及早明確診斷、及時治療，改善預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明岳祥海：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；楊靜、任呈麗：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；蔣東曉：實(shí)施研究，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；畢玉華：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，指導(dǎo)；詹霞：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)