王志玲,孫子慧,黃棟棟,汪文娟

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 南京 211102)

早期的麻醉理念認(rèn)為全身麻醉(以下簡稱“全麻”)術(shù)后早期飲水會引起惡心嘔吐,增加誤吸的發(fā)生,因此傳統(tǒng)的非腸道手術(shù)術(shù)后需禁食、禁飲4～6 h[1]。但有研究[2]指出,術(shù)后過度禁食、禁水會引起明顯的口渴感和饑餓感,加重患者術(shù)后焦慮、煩躁的情緒,不利于手術(shù)創(chuàng)面的愈合。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展,圍術(shù)期禁食禁水管理也發(fā)生了改變,有研究[3-6]表明,全麻手術(shù)術(shù)后患兒早期開始進(jìn)食,可以減少誤吸、疼痛的發(fā)生,且未發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥,患兒和家屬滿意度提高。兒童鼾癥術(shù)后早期進(jìn)食可以通過吞咽動作鍛煉咽縮肌功能,防止術(shù)后傷口粘連、出血,減輕患兒疼痛。2021年專家共識及麻醉指南明確提出了術(shù)前禁食禁飲時間,但對于術(shù)后開始飲水、進(jìn)食時間卻沒有明確說明[7-8]。本研究探討術(shù)后飲水評估流程和對應(yīng)的護(hù)理措施,在保證安全的前提下指導(dǎo)患兒盡早飲水、進(jìn)食,以促進(jìn)患兒康復(fù),現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年4月至2022年4月,采用便利抽樣法選取某院收治的兒童鼾癥日間手術(shù)患兒300例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡:3～14 歲;行腺樣體+扁桃體全切除手術(shù)患兒;無精神障礙及發(fā)育異常;家長及患兒同意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重消化道系統(tǒng)疾病患兒;有吞咽障礙、精神、心理障礙及智力低下者;家長或患兒不同意參與研究者。將300例患兒按入院組列,將奇數(shù)組列為試驗組,偶數(shù)入院組列為對照組。兩組患兒的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (均P>0.05) ,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2022-03-013-K01),家長及患兒同意參與研究,并簽署知情同意書(V1.0 2022-01-01)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用全麻術(shù)后常規(guī)進(jìn)食方案。(1)按傳統(tǒng)方法進(jìn)行飲食指導(dǎo),全麻清醒后4 h抬高床頭30°～45°或者取半臥位,協(xié)助患兒飲水,無惡心、嘔吐、嗆咳等不適;(2)全麻術(shù)后6 h指導(dǎo)患兒進(jìn)米湯等溫涼流質(zhì)飲食。

1.2.2 試驗組 實施術(shù)后早期進(jìn)食方案。

1.2.2.1 干預(yù)團(tuán)隊的組建及分工 成立安全干預(yù)小組,成員包括耳鼻喉科主任、耳鼻喉科護(hù)士長、主治醫(yī)生3名、責(zé)任護(hù)士3名、麻醉護(hù)士1名、康復(fù)師1名。其中,耳鼻喉科主任負(fù)責(zé)與麻醉科、康復(fù)科溝通協(xié)調(diào);麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)Aldrete評分表培訓(xùn);康復(fù)師負(fù)責(zé)SSA量表的培訓(xùn);主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實早期進(jìn)食干預(yù)措施;耳鼻喉科護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督早期進(jìn)食干預(yù)措施的落實。

1.2.2.2 評估工具的選擇和依據(jù) (1)麻醉蘇醒評分(Aldrete評分):該評分是臨床上常用的麻醉蘇醒評估工具,經(jīng)常作為蘇醒室患者的出室標(biāo)準(zhǔn)及日間手術(shù)患者的出院標(biāo)準(zhǔn),主要包括活動、呼吸、血氧、意識、血氧飽和度等5項評估指標(biāo),滿分10分,研究表明,全身麻醉術(shù)后蘇醒期患者使用Aldrete評分≥9分安全性更高[9-10]。(2)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment,SSA)[11]:SSA評估分為3個部分:①臨床檢查,包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽,總分為8～23分;②讓患者吞咽5 ml水3次,觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分為5～11分;③如上述無異常,讓患者吞咽60 ml水,觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等,總分為5～12分。該量表的最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差。有學(xué)者[12-13]研究證明,使用SSA量表進(jìn)行評估可以降低患者進(jìn)食時誤吸的發(fā)生,保證患者安全性。

1.2.2.3 干預(yù)方案的構(gòu)建和實施 患兒主訴口干、饑餓時,開始實施。干預(yù)方案見圖1。

圖1 患兒口干、饑餓干預(yù)方案

1.2.2.4 進(jìn)食護(hù)理 進(jìn)食前協(xié)助患兒取半坐臥位,先飲水30 ml,觀察20 min,無不適后協(xié)助患兒進(jìn)米湯、蒸雞蛋等溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,進(jìn)食量為平時的30%,再觀察20 min,無不適即可根據(jù)患兒意愿進(jìn)食到平時食量70%。進(jìn)食原則:少量多餐,2次進(jìn)食間隔時間2 h以上,不可過快過飽;如任何一個階段出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐、哭鬧、 誤吸等不適,立刻停止進(jìn)食,必要時通知主管醫(yī)生處理。出院時,協(xié)助患兒家屬入相關(guān)微信群,專人負(fù)責(zé)線上答疑解惑。

1.2.3 質(zhì)量控制的方法 開展研究前,成立干預(yù)小組,對干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核,內(nèi)容為Aldrete評分和SSA量表的使用。責(zé)任護(hù)士通過考核后才能對患兒進(jìn)行量表的發(fā)放和測評。

1.3 評價方法

1.3.1 評價指標(biāo) (1)術(shù)后6 h患兒口渴、饑餓發(fā)生情況:由干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士于患兒返回病房后6 h通過詢問評估該時刻患兒的口渴/饑餓程度。采用等級評分法:0分,無口渴/饑餓;1分,稍有口渴/饑餓;2分,明顯口渴/饑餓,但可以忍受;3分,非常口渴/饑餓,不能忍受或有脫水體征/有低血糖反應(yīng)。評分標(biāo)準(zhǔn)為:1分為輕度;2 分為中度;3分為重度。當(dāng)評分≥1分即可判斷發(fā)生口渴/饑餓。(2)術(shù)后6 h患兒哭鬧發(fā)生情況:由干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士記錄返回病房后6 h內(nèi)患兒哭鬧情況,判斷標(biāo)準(zhǔn)為患兒哭泣、不能安靜臥于病床、出現(xiàn)打人、不配合治療和護(hù)理等情況。(3)術(shù)后6 h患兒惡心、嘔吐發(fā)生情況:由干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士記錄返回病房后6 h內(nèi)患兒惡心、嘔吐的次數(shù),并采用WHO惡心嘔吐評級[14]評估嚴(yán)重程度:0級,無惡心、嘔吐;1級,只有惡心,無嘔吐;2級,一過性嘔吐伴惡心;3級,嘔吐需要治療;4級,難控制的惡心嘔吐。評分標(biāo)準(zhǔn):1級為輕度;2、3級為中度;4級為重度。當(dāng)評分≥1級即可判斷發(fā)生惡心、嘔吐。(4)術(shù)后6 h患兒誤吸發(fā)生情況:由干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士記錄返回病房后6 h內(nèi)患兒誤吸的情況,判斷標(biāo)準(zhǔn)為如吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳、飲水或進(jìn)食后出現(xiàn)濕性聲音、唇色、面色出現(xiàn)發(fā)紺即可判斷發(fā)生誤吸。(5)術(shù)后6 h患兒日間病房模式轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式發(fā)生情況:由干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士記錄術(shù)后6 h患兒辦理出院或轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式情況。(6)術(shù)后6 h患兒疼痛發(fā)生情況:由干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士于患兒返回病房后6 h時采用Wong-Baker面部表情疼痛量表(Wong-Baker量表)[15],用6種面部表情從微笑-平靜-哭泣來表示疼痛程度,從“無”至“疼痛劇烈”。當(dāng)疼痛評分≥4分即可判斷發(fā)生疼痛。(7)患兒返回病房后首次飲水時間:由干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士記錄患兒返回病房后6 h內(nèi)首次飲水時間。

1.3.2 資料收集方法 日間手術(shù)患兒需提前預(yù)約住院,辦理住院時簽署知情同意,收集患兒資料,在術(shù)后回病房后患兒主訴口干、饑餓時由經(jīng)過培訓(xùn)的干預(yù)小組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士對患兒進(jìn)行Aldrete評分和SSA量表評分并記錄,保留評分底根,由護(hù)士長審核后錄入數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 對照組150例患兒,其中男86例、女64例,年齡(5.45±0.56)歲,試驗組150例患兒,其中男72例、女78例,年齡(5.15±0.65)歲。兩組患兒的年齡、性別,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患兒術(shù)后6 h口渴、饑餓、哭鬧發(fā)生例數(shù)的比較 見表1。結(jié)果表明,試驗組患兒相關(guān)發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組患兒術(shù)后6 h口渴、饑餓、哭鬧發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患兒術(shù)后6 h誤吸、疼痛、轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式例數(shù)的比較 見表2。結(jié)果表明,試驗組患兒相關(guān)發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患兒術(shù)后6 h誤吸、疼痛、轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患兒術(shù)后首次飲水時間以及惡心、嘔吐發(fā)生率的比較 試驗組患兒首次飲水時間為(0.54±0.21)h,對照組為(4.23±0.22)h,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=56.631,P<0.05)。兩組患兒進(jìn)食后惡心、嘔吐發(fā)生率比較,對照組發(fā)生10例(6.67%),試驗組發(fā)生7例(4.67%),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.561,P>0.05)。

3 討論

3.1 患兒早期飲水,有助于降低誤吸發(fā)生率 兒童鼾癥術(shù)后因為術(shù)中麻醉氣管插管,可造成呼吸道黏膜水腫、術(shù)區(qū)水腫;術(shù)中使用阿托品抑制唾液腺分泌導(dǎo)致分泌物及唾液的減少,從而導(dǎo)致患兒口渴和劇烈哭鬧[3],而哭鬧又會增加患兒進(jìn)食時誤吸的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)采用 Aldrete評分聯(lián)合SSA量表的評估,可以指導(dǎo)患兒早期飲水,從而減少患兒因口渴、饑餓造成的哭鬧,降低誤吸的發(fā)聲。本研究試驗組誤吸的發(fā)生明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 患兒早期飲水,不會增加患兒術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生 本研究關(guān)于兩組患兒進(jìn)食后惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù),對照組發(fā)生10例,觀察組發(fā)生7例,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),該研究結(jié)果與覃倩等[16]骨科學(xué)齡期兒童全麻術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水的研究結(jié)果類似?？赡苡幸韵聨c原因:(1)手術(shù)未涉及腹部,早期飲水很少會導(dǎo)致患兒惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng);(2)隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步,麻醉的安全性和可控性不斷提高,且《術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見》[17]中建議術(shù)后糾正脫水和電解質(zhì)紊亂,歐洲麻醉協(xié)會提出的《圍手術(shù)期成人與兒童禁食禁水指南》[18]中建議術(shù)后盡早進(jìn)食以促進(jìn)胃腸活動,有利于減少惡心嘔吐的發(fā)生;(3)患兒術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水前已進(jìn)行相應(yīng)的安全評估。由此可見,早期進(jìn)食進(jìn)水不會增加患兒術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。

3.3 患兒早期飲水,有助于減輕患兒及家長的負(fù)性情緒 日間手術(shù)患兒術(shù)后6 h即可辦理出院,由于患兒全麻手術(shù)后口渴、饑餓、哭鬧、惡心、 嘔吐、疼痛等負(fù)性情緒的出現(xiàn),增加了家長的焦慮程度[19]。本研究中對照組轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式的42例中有40例是因為患兒有負(fù)性情緒,有2例是因為麻醉蘇醒延遲;試驗組轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式的5例中有3例是因為麻醉蘇醒延遲,有2例是因為手術(shù)回室較晚,醫(yī)生建議轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式。結(jié)果表明,試驗組日間病房轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 患兒早期飲水,有助于減少疼痛發(fā)生率 疼痛會影響患兒術(shù)后的舒適感,導(dǎo)致患兒煩躁及哭鬧,不僅容易造成傷口出血,還會增加患兒及其家長的心理壓力,降低其依從性。本研究發(fā)現(xiàn),試驗組疼痛發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。目前國內(nèi)外針對術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水對術(shù)后疼痛影響的相關(guān)研究相對較少,秦尚夠等[20]、覃倩等[16]曾報道,早期進(jìn)食進(jìn)水的骨科全麻手術(shù)患兒在術(shù)后2 h疼痛評分明顯低于術(shù)后常規(guī)禁食禁水4 h的患兒,與本研究結(jié)果較一致?？赡芘c患兒早期飲水可以使咽縮肌得到很好鍛煉有關(guān)。