居淑勤,江長(zhǎng)纓,薛海燕,葛林惠,瞿文,李俞瑩

(1.上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護(hù)理部,上海 200082;2.上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護(hù)理部,上海 200125)

慢性傷口是指超過(guò)8周仍未愈合的傷口[1],常見(jiàn)于糖尿病、腦血管意外、下肢靜脈潰瘍等慢病患者,處理難度大,技術(shù)要求高。隨著人口老齡化加劇,社區(qū)慢性傷口的數(shù)量和復(fù)雜程度日益增加[2]。傳統(tǒng)的醫(yī)生換藥模式受限于人力、物力、時(shí)間等因素,已不能滿足傷口治療需求,傷口護(hù)士在傷口治療中的作用日益凸顯。專(zhuān)科培訓(xùn)是提高社區(qū)傷口護(hù)士傷口護(hù)理水平的有效途徑[3],但如何保證傷口護(hù)士培訓(xùn)后的知識(shí)、技能和能力有效地遷移到實(shí)際工作中,尚待解決。培訓(xùn)遷移指學(xué)員將培訓(xùn)所學(xué)知識(shí)、技術(shù)、能力等持續(xù)有效應(yīng)用到工作中的行為,它是衡量培訓(xùn)效果的重要指標(biāo),也是培訓(xùn)投入與產(chǎn)出間的橋梁[4]。Holton培訓(xùn)遷移模型[4]清晰地表達(dá)了培訓(xùn)、個(gè)體績(jī)效和組織績(jī)效之間的關(guān)系,且闡明了培訓(xùn)遷移行為的3種影響因素:遷移動(dòng)機(jī)、遷移設(shè)計(jì)和遷移氛圍;遷移動(dòng)機(jī)即將培訓(xùn)所學(xué)運(yùn)用到日后工作中的信心與愿望;遷移設(shè)計(jì)即為促進(jìn)培訓(xùn)遷移而設(shè)計(jì)的系列活動(dòng);遷移氛圍包括培訓(xùn)氛圍、領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持等[5]。當(dāng)該3個(gè)因素處于適當(dāng)水平時(shí),培訓(xùn)才會(huì)導(dǎo)致個(gè)體績(jī)效的改變,從而影響組織成果。本研究基于培訓(xùn)遷移模型構(gòu)建社區(qū)傷口護(hù)士培訓(xùn)方案,對(duì)上海市楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心24名傷口專(zhuān)科護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn),并采用柯氏四級(jí)評(píng)估模型[6],分別從學(xué)員反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果等四個(gè)層面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2020年7月至2021年7月,便利抽樣選取上海市楊浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的傷口護(hù)士為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)大專(zhuān)及以上學(xué)歷;(2)具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)且從事臨床傷口護(hù)理工作3年以上;(3)獲得上海市傷口適任護(hù)士資格認(rèn)證;(4)具有良好的溝通與協(xié)調(diào)能力,并有強(qiáng)烈培訓(xùn)意愿。共納入來(lái)自上海市楊浦區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傷口適任護(hù)士24名。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方案的構(gòu)建

1.2.1.1 成立研究小組 本研究小組由5名成員組成,其中主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師1名;本科學(xué)歷3名、研究生學(xué)歷2名。課題組成員均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的科研培訓(xùn),掌握護(hù)理科研方法,能確保本項(xiàng)目順利開(kāi)展。

1.2.1.2 初擬培訓(xùn)方案 以培訓(xùn)遷移模型為理論基礎(chǔ),基于上海市護(hù)理學(xué)會(huì)社區(qū)傷口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)課程,結(jié)合課題組前期對(duì)楊浦區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的傷口適任護(hù)士,就“傷口護(hù)理知識(shí)技能的應(yīng)用”“傷口護(hù)理工作中的支持因素和障礙因素”等質(zhì)性訪談結(jié)果,初擬基于培訓(xùn)遷移模型的社區(qū)傷口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案,包括:遷移動(dòng)機(jī)、遷移設(shè)計(jì)、遷移氛圍等3個(gè)一級(jí)條目、11個(gè)二級(jí)條目及33個(gè)三級(jí)條目。

1.2.1.3 確立培訓(xùn)方案 召開(kāi)專(zhuān)家會(huì)議,組織傷口護(hù)理及護(hù)理管理領(lǐng)域的具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上職稱(chēng)的6名專(zhuān)家對(duì)培訓(xùn)方案的科學(xué)性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià),最終確立該培訓(xùn)方案(表1)。6名專(zhuān)家的一般情況如下:年齡33～52歲;高級(jí)職稱(chēng)4人,中級(jí)職稱(chēng)2人;工作年限8～32年。

表1 基于培訓(xùn)遷移模型的社區(qū)傷口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案

1.2.2 基培訓(xùn)方案的實(shí)施 2020年7-8月,24名傷口適任護(hù)士在線完成34學(xué)時(shí)理論課程;2020年8月至2021年7月,在6個(gè)月內(nèi)分次完成4周脫產(chǎn)實(shí)踐課程(每次至少連續(xù)2周),每人累計(jì)完成至少60人次臨床操作。每月1次專(zhuān)題講座;每2個(gè)月1次案例研討;每季度1次情景模擬。培訓(xùn)結(jié)束后開(kāi)展理論與實(shí)踐技能考核,并完成2例個(gè)案書(shū)寫(xiě)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用柯氏四級(jí)評(píng)估模型[6],分別從學(xué)員反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果等四個(gè)層面綜合評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。(1)反應(yīng)層:采用學(xué)習(xí)遷移系統(tǒng)目錄量表[7]評(píng)價(jià),該量表包括4個(gè)維度共16個(gè)條目,每個(gè)條目采用likert 5級(jí)評(píng)分法,1～5分表示從“非常不同意”到“非常同意”,由研究者在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后3個(gè)月分別對(duì)學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,評(píng)估培訓(xùn)遷移各因素的得分;(2)學(xué)習(xí)層:采用理論知識(shí)考核、臨床實(shí)踐考核和傷口護(hù)理個(gè)案考核,測(cè)試學(xué)員知識(shí)、技能和態(tài)度的掌握程度;(3)行為層:開(kāi)展工作崗位再評(píng)估,對(duì)比培訓(xùn)前后學(xué)員提供傷口護(hù)理服務(wù)的患者人數(shù)及滿意度,分析培訓(xùn)對(duì)社區(qū)傷口護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響;其中滿意度采用所獲錦旗、表?yè)P(yáng)信的數(shù)量來(lái)評(píng)價(jià);(4)結(jié)果層:用傷口愈合率、平均愈合時(shí)間等指標(biāo),評(píng)價(jià)培訓(xùn)對(duì)社區(qū)傷口護(hù)理服務(wù)效果的影響。變化率的計(jì)算為:變化值/變化前值×100%。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)者一般資料 24名學(xué)員均為女性,年齡28～39歲;大專(zhuān)學(xué)歷6人(25.00%),本科學(xué)歷18人(75.00%);護(hù)師8人(33.33%),主管護(hù)師16人(66.67%);其中,12人(50.00%)在病房工作,9人(37.50%)在門(mén)診工作,3人(12.50%)在站點(diǎn)工作。

2.2 學(xué)習(xí)遷移目錄量表得分比較 24名學(xué)員在培訓(xùn)后,所有正向維度上均分皆高于培訓(xùn)前,所有負(fù)向維度上均分皆低于培訓(xùn)前。在動(dòng)機(jī)、感知效用、方法、同伴支持、主管支持、機(jī)會(huì)實(shí)踐、阻礙實(shí)踐、個(gè)人結(jié)果正向期待和組織結(jié)果正向期待等9個(gè)維度上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后學(xué)習(xí)遷移系統(tǒng)目錄量表各維度平均得分比較分)

2.3 學(xué)員考核成績(jī)比較 培訓(xùn)后,24位學(xué)員理論考核成績(jī),換藥技術(shù)與敷料應(yīng)用、傷口常見(jiàn)問(wèn)題處理的實(shí)踐技能以及傷口護(hù)理技能掌握自評(píng)得分均顯著提高,差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)前后理論考核、實(shí)踐技能及傷口護(hù)理技能自評(píng)比較分)

2.4 服務(wù)人數(shù)及患者滿意度比較 培訓(xùn)后,傷口護(hù)理服務(wù)數(shù)量較前明顯增多,護(hù)士收到錦旗及表?yè)P(yáng)信較培訓(xùn)前明顯增多,見(jiàn)表4。

表4 培訓(xùn)前后傷口護(hù)理患者人次數(shù)及表?yè)P(yáng)信/錦旗數(shù)量變化

2.5 患者傷口愈合率及愈合時(shí)間的比較 培訓(xùn)后護(hù)士的服務(wù)對(duì)象其傷口愈合率明顯增加且愈合時(shí)間縮短,培訓(xùn)后護(hù)士的傷口專(zhuān)科護(hù)理能力,尤其是對(duì)復(fù)雜的傷口的處置力顯著增強(qiáng),見(jiàn)表5。

表5 培訓(xùn)前后患者傷口愈合情況變化

3 討論

3.1 培訓(xùn)遷移模型對(duì)于促進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容的轉(zhuǎn)化應(yīng)用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì) 培訓(xùn)遷移又稱(chēng)培訓(xùn)成果轉(zhuǎn)化,是一種學(xué)員有效學(xué)習(xí)及將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到后期工作中的持續(xù)表現(xiàn),分為近遷移和遠(yuǎn)遷移兩種類(lèi)型[8]。經(jīng)典的培訓(xùn)遷移理論模型主要有5種,包括柯式四級(jí)評(píng)估模型[6]、Baldwin和Ford培訓(xùn)遷移模型[9]、培訓(xùn)遷移評(píng)估模型、Holton遷移模型[4]及Gegenfurnter培訓(xùn)遷移模型[10]。其中,柯式四級(jí)評(píng)估模型是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的培訓(xùn)效果評(píng)估模型。Baldwin和Ford培訓(xùn)遷移模型將培訓(xùn)遷移分為培訓(xùn)輸入、培訓(xùn)輸出及培訓(xùn)遷移等三個(gè)階段,并將培訓(xùn)遷移的影響因素總結(jié)為學(xué)員特征、培訓(xùn)設(shè)計(jì)和工作環(huán)境三類(lèi),該模型較為重視影響培訓(xùn)效果的主觀和客觀因素。培訓(xùn)遷移評(píng)估模型主要強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素對(duì)培訓(xùn)效果及遷移的影響,對(duì)學(xué)員的主觀能動(dòng)性關(guān)注不夠。Gegenfurnter培訓(xùn)遷移模型[10]認(rèn)為遷移動(dòng)機(jī)對(duì)培訓(xùn)效果起著至關(guān)重要的作用。本研究主要以Holton遷移模型為理論依據(jù),該模型系統(tǒng)展示了培訓(xùn)遷移的整個(gè)過(guò)程,較為全面地分析了培訓(xùn)遷移的影響因素。以上5個(gè)模型具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),學(xué)者在使用時(shí)刻根據(jù)自身需求、遷移動(dòng)機(jī)、可操作性等方面,遴選最合適的模型,用于培訓(xùn)遷移的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)。

3.2 基于培訓(xùn)遷移模型對(duì)社區(qū)傷口護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn)對(duì)提升專(zhuān)科知識(shí)的持續(xù)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用具有重要意義 基于培訓(xùn)遷移模型的社區(qū)傷口護(hù)士培訓(xùn)方案綜合考慮了學(xué)員個(gè)人特征、組織環(huán)境等影響培訓(xùn)遷移的因素,構(gòu)建了積極的培訓(xùn)遷移氛圍,達(dá)成了良好的培訓(xùn)及遷移效果,提升了護(hù)理專(zhuān)科化水平。保障該方案順利實(shí)施,除了完善的課程體系,更需多元主體間的有機(jī)協(xié)同,形成良好的培訓(xùn)遷移生態(tài)系統(tǒng),包括傷口護(hù)理培訓(xùn)管理小組、送培單位和專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)等。具體來(lái)說(shuō),在培訓(xùn)前期,培訓(xùn)管理小組需定期了解送培單位的需求和反饋,及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和策略。送培單位要提供支持和條件,鼓勵(lì)學(xué)員運(yùn)用所學(xué)。既往研究[11-12]證實(shí),管理者、同事、組織的支持和激勵(lì)對(duì)培訓(xùn)遷移有積極的影響。在培訓(xùn)中期,培訓(xùn)管理小組應(yīng)提前向?qū)＜覉F(tuán)隊(duì)提供學(xué)員信息,以便專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備培訓(xùn)課程。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)可采用多種培訓(xùn)方法與媒介,使培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)員需求匹配、情境與實(shí)際工作相似,提高授課的針對(duì)性和實(shí)效性[13]。根據(jù)動(dòng)態(tài)培訓(xùn)遷移模型[14],培訓(xùn)設(shè)計(jì)也會(huì)影響學(xué)習(xí)效果,并通過(guò)后續(xù)知識(shí)技能態(tài)度影響遷移效果[15]。在培訓(xùn)后期,要注重培訓(xùn)后管理和工作融入。已有國(guó)外研究[14]采用基于整合性培訓(xùn)遷移和有效性模型或動(dòng)態(tài)培訓(xùn)遷移模型等進(jìn)行培訓(xùn)設(shè)計(jì)和實(shí)施,取得了良好效果,其強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)對(duì)象在掌握基本技能后,還應(yīng)接受持續(xù)性跟蹤指導(dǎo)、反饋評(píng)價(jià)、工作融入等環(huán)節(jié)來(lái)保障最終達(dá)到有效的預(yù)期遷移目標(biāo)。

3.3 需加強(qiáng)政策、資源及宣傳的支持,使基于培訓(xùn)遷移模型的培訓(xùn)模式有效落地 本課題在實(shí)施中也面臨著一些挑戰(zhàn)。首先,社區(qū)傷口護(hù)理服務(wù)缺乏政策、資源和宣傳支持,影響了服務(wù)質(zhì)量和效果、護(hù)士參加培訓(xùn)和應(yīng)用所學(xué)的動(dòng)力和條件[16],故需加強(qiáng)對(duì)該服務(wù)的政策支持及資源投入。其次,本研究選用的理論模型過(guò)于強(qiáng)調(diào)因果關(guān)系,卻忽略了復(fù)雜的相互作用和中介變量[17]。這些變量可能會(huì)在培訓(xùn)遷移過(guò)程中起到調(diào)節(jié)或中介的作用,導(dǎo)致培訓(xùn)遷移的非線性和非單一性,故后續(xù)要進(jìn)一步完善該模型的理論基礎(chǔ)和實(shí)證檢驗(yàn),提出更具針對(duì)性和操作性的指導(dǎo)原則和評(píng)估方法。最后,多元主體間有機(jī)協(xié)同涉及到多方面因素,在實(shí)際操作中可能存在著不同利益訴求、認(rèn)知偏差、行為慣性等障礙[18],故需建立一個(gè)有效的協(xié)調(diào)機(jī)制,明確各方責(zé)任權(quán)利,增強(qiáng)信任合作。在護(hù)士層面,要正確認(rèn)識(shí)自身能力、職業(yè)發(fā)展所需知識(shí)技能間的差距,主動(dòng)學(xué)習(xí)積極應(yīng)用,持續(xù)改進(jìn)。在管理者層面,要了解學(xué)員需求和期望,制訂和選擇合理的培訓(xùn)方案、目標(biāo)、方法及內(nèi)容,并為其提高有效支持與反饋,營(yíng)造良好的氛圍和文化。在機(jī)構(gòu)層面,要提供培訓(xùn)資源與機(jī)會(huì),建立健全培訓(xùn)制度和激勵(lì)機(jī)制,鼓勵(lì)學(xué)員將所學(xué)運(yùn)用于工作。在政策層面:要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)傷口護(hù)士專(zhuān)科能力提升項(xiàng)目的重視和支持,并制定相關(guān)政策規(guī)范監(jiān)督以推動(dòng)社區(qū)傷口護(hù)理服務(wù)的發(fā)展與創(chuàng)新。

4 小結(jié)

基于培訓(xùn)遷移模型設(shè)計(jì)和實(shí)施的社區(qū)傷口護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目能夠有效地提高受訓(xùn)者的知識(shí)技能態(tài)度水平,促進(jìn)其將所學(xué)應(yīng)用于工作,從而提高其工作績(jī)效和專(zhuān)業(yè)化水平。但由于本研究的調(diào)查對(duì)象較少,后續(xù)要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,開(kāi)展多中心研究對(duì)該方案進(jìn)一步驗(yàn)證。