楊佳,李紅梅,張俊,劉曉玲,李苗,李盼盼,郝婷

(山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院 山西省汾陽醫(yī)院 乳腺外科,山西 汾陽 032200)

全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告[1]指出,乳腺癌已成為發(fā)病率第一的惡性腫瘤。盡管其病死率逐年下降,5年生存率高達(dá)90%,患者生存期逐漸延長[2],但患者仍存在社會(huì)關(guān)系、婚姻生活及生活能力等方面問題,影響其生活滿意度[3]。生活滿意度指個(gè)體對(duì)生活狀態(tài)的主觀認(rèn)知及情感體驗(yàn),是綜合衡量生活質(zhì)量的重要心理指標(biāo)[4]。由于乳腺癌早期癥狀不明顯,多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展到晚期,面對(duì)晚期疾病尚無法根治,減輕癥狀、提高生活滿意度成了臨床治療及護(hù)理的主要目的[5]。應(yīng)激作用過程理論提出,與應(yīng)激有關(guān)的社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式及認(rèn)知評(píng)價(jià)等會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生不同的生理、心理及行為變化,影響個(gè)體健康生活[6]。癌癥本身及治療不良反應(yīng)所致生活痛苦經(jīng)歷是乳腺癌患者常見的應(yīng)激源,而高水平的生活滿意度是心理應(yīng)激反應(yīng)良好的一種體現(xiàn)。既往研究[7-10]顯示,社會(huì)支持、自我效能感、應(yīng)對(duì)方式及認(rèn)知評(píng)價(jià)是生活滿意度的影響因素,其中社會(huì)支持通過負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)、消極應(yīng)對(duì)影響心理應(yīng)激反應(yīng);且充足的社會(huì)支持有助于自我效能的提高,高自我效能可幫助患者形成正確的認(rèn)知評(píng)價(jià),增加其生活滿意度。因此,本研究從應(yīng)激作用過程理論出發(fā),探討社會(huì)支持、自我效能、應(yīng)對(duì)方式及認(rèn)知評(píng)價(jià)四者對(duì)乳腺癌患者生活滿意度的作用路徑,旨在為促進(jìn)患者健康相關(guān)行為、提高生活滿意度奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院2021年1-12月術(shù)后化療的乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理學(xué)診斷為乳腺癌;年齡>18歲;意識(shí)清楚,具備溝通交流能力;自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴其他原發(fā)性腫瘤;有心腦腎等重大器官疾病;嚴(yán)重精神或心理疾病者。依據(jù)肖順貞[11]樣本量估算方法,納入變量的5～10倍,本研究納入生活滿意度5個(gè)單維度、領(lǐng)悟社會(huì)支持3個(gè)維度、乳腺癌幸存者自我效能感11個(gè)單維度、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式3個(gè)維度及健康認(rèn)知評(píng)價(jià)初級(jí)部分4個(gè)維度,共26個(gè)變量,考慮20%樣本丟失量,樣本量應(yīng)為156～312例。本研究獲得院倫理委員會(huì)審批(2021003),最終調(diào)查244例患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料問卷:為自行設(shè)計(jì),包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、腫瘤分期及手術(shù)方式等。(2)生活滿意度量表(satisfaction with life scale,SWLS) 由熊成清等[12]漢化修訂,共5個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～7分,總分5～35分,評(píng)分越高表示個(gè)體對(duì)生活狀態(tài)的滿意度越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.78。(3)領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale,PSSS) 由黃麗等[13]翻譯,包含家庭、朋友及其他支持3個(gè)維度12個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“極不同意”到“極同意”依次計(jì)1～7分,總分為各維度得分之和,得分越高表示患者感知社會(huì)支持水平越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.93。(4)乳腺癌幸存者自我效能感量表(breast cancer survivors self-efficacy scale,BCSE) 由劉延錦等[14]翻譯,包括11個(gè)條目。每個(gè)條目從“沒有信心”到“非常有信心”依次計(jì)1～5分,總分為11～55分,得分越高患者自我效能感越強(qiáng)。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.93。(5)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)由沈曉紅等[15]修訂,用來評(píng)估患者面對(duì)疾病時(shí)的應(yīng)對(duì)方式,包括面對(duì)、回避及屈服3個(gè)維度20個(gè)條目。采用1～4分計(jì)分,總分20～80分,評(píng)分越高表示患者越傾向于該種應(yīng)對(duì)方式。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.79。(6)健康認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(cognitive appraisal of health scale,CAHS)初級(jí)評(píng)價(jià)部分 由Zhang等[16]漢化,包括威脅、挑戰(zhàn)、傷害及不相關(guān)4個(gè)維度23個(gè)條目。從“強(qiáng)烈不同意”到“強(qiáng)烈同意”依次計(jì)1～5分,得分越高表示患者面對(duì)壓力事件時(shí)越傾向于采取該方式。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.85。

1.2.2 調(diào)查方法 采用紙質(zhì)問卷調(diào)查方式,資料調(diào)查前對(duì)3名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),要求全員統(tǒng)一指導(dǎo)語,掌握調(diào)查工具的條目含義、計(jì)分方法及注意事項(xiàng)等。調(diào)查前向患者解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法,一對(duì)一發(fā)放問卷,由患者自行完成;因視力、文化程度等無法親自完成者,調(diào)查員逐一陳述問題,協(xié)助其完成填寫。填寫結(jié)束當(dāng)場收回并檢查完整性,共發(fā)放260份問卷,收回有效問卷244份,有效回收率為93.8%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患者共244例,其中:年齡27～78歲,平均(51.16±12.13)歲;已婚208例(85.2%),未婚/離婚/喪偶36例(14.8%);初中及以下70例(28.7%),高中或中專104例(42.6%),本科或大專56例(23.0%),碩士及以上14例(5.7%);農(nóng)村居住148例(60.7%),城市居住96例(39.3%);腫瘤分期Ⅰ期44例(18.0%),Ⅱ期72例(29.5%),Ⅲ期93例(38.2%),Ⅳ期35例(14.3%);保乳術(shù)50例(20.5%),改良根治術(shù)149例(61.1%),乳房全切術(shù)45例(18.4%);確診乳腺癌0～1年98例(40.2%),1～2年67例(27.4%),>2年79例(32.4%)。

2.2 乳腺癌患者生活滿意度及各變量得分情況 見表1。

表1 乳腺癌患者生活滿意度與各變量得分分)

2.3 乳腺癌患者生活滿意度與各變量的相關(guān)性 生活滿意度總分與領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能感、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān),與認(rèn)知評(píng)價(jià)中威脅、傷害呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。應(yīng)對(duì)方式中回避、屈服及認(rèn)知評(píng)價(jià)中挑戰(zhàn)、不相關(guān)與生活滿意度總分無相關(guān)性(均P>0.05)。見表2。

表2 乳腺癌患者各變量相關(guān)性分析結(jié)果(r)

2.4 構(gòu)建及檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)方程模型 采用Harman單因子法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn),結(jié)果顯示特征根>1的因子5個(gè),最大因子的方差解釋量為29.41%,說明本研究不存在明顯的共同方法偏差。以領(lǐng)悟社會(huì)支持為自變量,自我效能感、負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)及面對(duì)應(yīng)對(duì)方式為中介變量,生活滿意度為效應(yīng)變量,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。對(duì)初始模型中不顯著路徑進(jìn)行刪除修正,擬合結(jié)果顯示:CMIN/df=1.547<3.00,GFI=0.977>0.90,CFI=0.991>0.90,IFI=0.991>0.90,NFI=0.975>0.90,TLI=0.983>0.90,模型擬合良好。通過Bias-Corrected Bootstrap法檢驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@著性,設(shè)置隨機(jī)樣本量5000,選取95%可信區(qū)間,結(jié)果顯示:領(lǐng)悟社會(huì)支持、自我效能感、負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)對(duì)生活滿意度的間接效應(yīng)顯著(95%CI均不包含0,P<0.001)。模型標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)分解見表3。

圖1 乳腺癌患者生活滿意度影響因素結(jié)構(gòu)方程修正模型圖

表3 生活滿意度影響因素的效應(yīng)分解

3 討論

3.1 領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)生活滿意度有直接或間接正效應(yīng) 本研究發(fā)現(xiàn),社會(huì)支持是乳腺癌患者生活滿意度的保護(hù)因素,患者的主要社會(huì)支持來源于家庭,這可能與我國強(qiáng)烈的家庭觀念及血緣親情等傳統(tǒng)文化密切相關(guān)。本研究顯示,領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)生活滿意度有直接和間接效應(yīng),是生活滿意度最主要的影響因素。其中間接作用是其主要的影響方式,自我效能感是間接效應(yīng)最顯著的因素。Harvey等[17]研究表明,來自家庭、朋友等廣泛的社會(huì)支持可幫助患者抑制不良癥狀的發(fā)作,促進(jìn)其早日康復(fù),提高生活滿意度,可見社會(huì)支持對(duì)生活滿意度有正向作用。社會(huì)主效應(yīng)模型強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持具有普遍增益作用,患者感知社會(huì)支持水平增高時(shí),心理健康水平及生活滿意度會(huì)隨之提高。中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范[18],指出建議護(hù)理人員對(duì)乳腺癌患者隨訪時(shí)通過問診或量表等方式進(jìn)行社會(huì)支持評(píng)估,可見社會(huì)支持在乳腺癌疾病治療、護(hù)理及康復(fù)中的重要性。若患者領(lǐng)悟社會(huì)支持較少且未能得到有效干預(yù)時(shí),將會(huì)影響生活滿意度的提高。因此,臨床應(yīng)幫助患者獲取更多社會(huì)支持途徑,可通過案例分享、觀看勵(lì)志抗癌視頻等提高患者自我效能,進(jìn)而提升生活滿意度。

3.2 自我效能對(duì)生活滿意度有直接或間接正效應(yīng) 本研究發(fā)現(xiàn),自我效能對(duì)生活滿意度有正向直接預(yù)測作用,也可通過負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)、面對(duì)應(yīng)對(duì)方式等間接作用影響生活滿意度。自我效能感作為核心自我評(píng)價(jià)的一部分,高水平的自我效能感可改善患者身心健康狀況、治療依從性及疾病應(yīng)對(duì)能力,增強(qiáng)其自我管理能力,從而提高生活滿意度。多項(xiàng)研究[19-20]證實(shí),自我效能感與生活滿意度呈正相關(guān),自我效能不僅影響患者的思維模式、個(gè)人動(dòng)機(jī),還可幫助患者面對(duì)挫折時(shí)采取積極應(yīng)對(duì)方式,減輕生活、疾病負(fù)擔(dān)及增強(qiáng)生活信心。乳腺癌患者因治療不良反應(yīng)、社會(huì)支持不夠及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等影響自我效能,導(dǎo)致生活滿意度下降,因此建議國家衛(wèi)生部門、當(dāng)?shù)卣吧鐓^(qū)、醫(yī)院等關(guān)注乳腺癌群體,給予患者購藥、體檢等方面的優(yōu)惠政策,使患者更有信心實(shí)現(xiàn)疾病自我管理,提高生活滿意度。

3.3 負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)對(duì)生活滿意度有直接或間接負(fù)效應(yīng) 威脅、傷害作為健康認(rèn)知評(píng)價(jià)中負(fù)性部分,是生活滿意度的危險(xiǎn)因素。路徑分析結(jié)果顯示,負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)對(duì)生活滿意度有直接負(fù)向預(yù)測作用,也可通過面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的間接作用影響生活滿意度。其中直接效應(yīng)較間接效應(yīng)顯著,表明當(dāng)乳腺癌患者感受到疾病對(duì)其威脅、傷害程度較強(qiáng)時(shí),這種負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)會(huì)左右患者對(duì)事件產(chǎn)生消極情緒,從而降低其生活滿意度;同時(shí),負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)不利于積極應(yīng)對(duì)方式的形成,并通過影響患者應(yīng)對(duì)方式的改變來影響生活滿意度。提示醫(yī)護(hù)人員需重視患者健康認(rèn)知水平的評(píng)估,可通過健康認(rèn)知教育等方式幫助其形成健康認(rèn)知評(píng)價(jià),引導(dǎo)其面對(duì)挫折時(shí)積極應(yīng)對(duì),從而提高生活滿意度。

3.4 面對(duì)應(yīng)對(duì)方式對(duì)生活滿意度有直接正效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示,面對(duì)應(yīng)對(duì)方式對(duì)生活滿意度有直接正向預(yù)測作用,與其他研究[21]一致。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)作為心理應(yīng)激與健康間的重要中介變量,良好的應(yīng)對(duì)方式可幫助患者提高心理承受能力與生活滿意度。面對(duì)作為積極應(yīng)對(duì)方式,可促進(jìn)患者正視疾病不利影響,提高治療依從性及積極性,改善生存質(zhì)量及延長生存期,進(jìn)而提高生活滿意度。隨著乳房重建技術(shù)的發(fā)展,患者從潛意識(shí)敢于面對(duì)軀體形象受損,改變?nèi)榉咳笔o法挽回的錯(cuò)誤認(rèn)知,使其術(shù)后生活滿意度逐漸提高。因此,醫(yī)護(hù)人員需告知患者消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)疾病的負(fù)性影響,鼓勵(lì)其多采取積極的應(yīng)對(duì)方式,促進(jìn)疾病快速康復(fù),增加生活滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于應(yīng)激作用過程理論,發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者生活滿意度的最主要影響路徑為領(lǐng)悟社會(huì)支持→自我效能感→生活滿意度。這一結(jié)果彌補(bǔ)了生活滿意度線性回歸的不足,還為臨床實(shí)踐中制定有關(guān)干預(yù)提供了新理論依據(jù)。但本研究僅對(duì)山西省一所三甲醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查,存在樣本量不足、樣本代表有限等問題,有待今后開展多中心、大樣本調(diào)查來進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論。