時(shí)佳琪,王宜庭,鄒圣強(qiáng), 吳中義,吳進(jìn),蔣鵬

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科,江蘇 鎮(zhèn)江 212001;2.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院 重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 鎮(zhèn)江 212009)

目前,患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia,PCA)已廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療中[1],它是指患者自主參與鎮(zhèn)痛治療,即患者根據(jù)自身疼痛狀況自行按壓鎮(zhèn)痛泵,分次追加藥物起到治療疼痛的作用。但PCA仍存在一些不足,如信息反饋不及時(shí)、鎮(zhèn)痛不足發(fā)生率高等[2]。因此,患者術(shù)后鎮(zhèn)痛管理需進(jìn)一步規(guī)范。近年來(lái),我國(guó)基于傳統(tǒng)PCA設(shè)計(jì)了一種新型 PCA信息管理系統(tǒng),即無(wú)線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)(wireless analgesia management system,WAMS)。它是由智能鎮(zhèn)痛終端、基站和中央鎮(zhèn)痛監(jiān)控臺(tái)等組成[3-4]。WAMS借助互聯(lián)網(wǎng)和人工智能與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接,能實(shí)時(shí)記錄并傳輸患者鎮(zhèn)痛等相關(guān)信息,解決傳統(tǒng)PCA使用期間動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)獲取不方便、鎮(zhèn)痛效果監(jiān)控不及時(shí)等問(wèn)題,越來(lái)越受到醫(yī)院青睞[5-6]。但目前臨床上較少詳細(xì)報(bào)道基于WAMS下PCA的研究,因此本研究通過(guò)回顧性分析應(yīng)用WAMS下PCA患者產(chǎn)生的數(shù)據(jù),進(jìn)一步探討WAMS臨床應(yīng)用效果,為鎮(zhèn)痛管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2019年8月至2022年4月鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等醫(yī)院全麻術(shù)后并應(yīng)用WAMS靜脈PCA的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)全身麻醉手術(shù)后使用WAMS靜脈PCA的患者;(2)年齡18～80歲;(3)鎮(zhèn)痛泵內(nèi)配方統(tǒng)一為布托啡諾4 mg+鹽酸氫嗎啡酮8 mg,總量為100 ml,鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為2 ml/h,自控鎮(zhèn)痛為0.5 ml/次,鎖定時(shí)間15 min。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因系統(tǒng)原因造成數(shù)據(jù)不完整;(2)有嚴(yán)重并發(fā)癥而停止PCA者;(3)麻醉未清醒或無(wú)法交流的患者;(4)伴有慢性癌痛的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)備 本研究使用基于WAMS的PCA。它由五部分組成,分別是智能輸注裝置、一次性的配藥盒、移動(dòng)查房系統(tǒng)、無(wú)線傳輸設(shè)備及中央管理系統(tǒng)。智能輸注裝置根據(jù)患者住院號(hào)及運(yùn)行參數(shù)后自動(dòng)生成使用信息,并通過(guò)無(wú)線傳輸設(shè)備上傳至中央管理系統(tǒng)。傳輸信息包括患者的使用量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛時(shí)間及各種報(bào)警等。移動(dòng)查房系統(tǒng)是下載在智能手機(jī)端的應(yīng)用程序(application,APP),護(hù)士術(shù)后訪視記錄患者的疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)于APP。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 由研究者通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和WAMS系統(tǒng)查詢,采用由雙人提取、交叉核對(duì)獲得[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者鎮(zhèn)痛效果相關(guān)的指標(biāo)

1.3.1.1 鎮(zhèn)痛泵使用情況 包括患者術(shù)后24 h內(nèi)的夜間按壓比、鎮(zhèn)痛泵使用量和夾閉率。夜間按壓比指在夜間患者自控鎮(zhèn)痛次數(shù)占總自控鎮(zhèn)痛次數(shù)按壓比。夾閉率指鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)“夾閉”占總體鎮(zhèn)痛泵使用比例。智能輸注裝置根據(jù)住院號(hào)自動(dòng)識(shí)別患者并更新鎮(zhèn)痛泵使用情況,通過(guò)無(wú)線傳輸設(shè)備上傳中央管理系統(tǒng)并記錄。

1.3.1.2 術(shù)后疼痛管理質(zhì)量 根據(jù)美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)修訂的急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[8],結(jié)合本研究實(shí)際情況,納入的指標(biāo)及評(píng)價(jià)方式包括:(1)患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[9]工具自評(píng)術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)歷疼痛最輕程度和最劇烈程度。0分代表無(wú)痛;1～3分代表輕度疼痛;4～6分代表中度疼痛;7～10分代表重度疼痛。(2)患者采用1～5分評(píng)分法自評(píng)術(shù)后經(jīng)歷中、重度疼痛頻繁程度。1～5分別表示一直、頻繁、經(jīng)常、偶爾、從未。(3)患者采用0～10分評(píng)分法自評(píng)疼痛對(duì)睡眠和咳嗽的影響程度,0分表示未受影響,10分表示完全受影響。(4)患者采用0～10分評(píng)分法自評(píng)術(shù)后疼痛控制滿意度,0分表示非常不滿意,10分表示十分滿意。以上數(shù)據(jù)均由麻醉護(hù)士指導(dǎo)患者在術(shù)后24 h自我評(píng)價(jià)1次,并即時(shí)記錄入移動(dòng)查房系統(tǒng),上傳至中央管理系統(tǒng)保存。

1.3.1.3 使用鎮(zhèn)痛泵24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、尿潴留、嗜睡等。麻醉護(hù)士在患者術(shù)后24 h隨訪1次,以口頭調(diào)查的方式收集數(shù)據(jù)并記錄入移動(dòng)查房系統(tǒng)。

1.3.2 鎮(zhèn)痛泵報(bào)警處理信息 包括堵塞、氣泡、鎮(zhèn)痛不足、無(wú)液及返廠維修等。堵塞是系統(tǒng)提示患者發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)而夾閉鎮(zhèn)痛泵,或由麻醉醫(yī)護(hù)檢查后備注“夾閉”;監(jiān)測(cè)有氣泡、無(wú)液時(shí)提示“氣泡”“無(wú)液”報(bào)警;鎮(zhèn)痛不足報(bào)警是智能輸注裝置監(jiān)測(cè)到在鎖定時(shí)間15 min內(nèi)出現(xiàn)了“第3次以上的按壓”。鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)不可解決故障時(shí)提示“返廠維修”。以上數(shù)據(jù)均由中央管理系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控并實(shí)時(shí)記錄保存。當(dāng)鎮(zhèn)痛泵發(fā)出報(bào)警時(shí),醫(yī)護(hù)人員會(huì)將處理措施及執(zhí)行者信息填入移動(dòng)查房系統(tǒng)中并保存,以便后期調(diào)閱。分類記錄并比較病區(qū)醫(yī)護(hù)人員與麻醉醫(yī)護(hù)人員對(duì)各類報(bào)警的處理情況。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究共納入517例患者,其中:婦產(chǎn)科手術(shù)127例,年齡(39.98±13.03)歲,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為25.90±4.65,手術(shù)時(shí)間為(122.32±11.79) min;胸外科手術(shù)120例,年齡(59.98±11.71)歲,BMI為26.66±25.56,手術(shù)時(shí)間為(157.60±20.57) min;胃腸外科手術(shù)148例,年齡(62.51±12.09)歲,BMI為23.14±2.96,手術(shù)時(shí)間為(227.80±19.31) min;骨科手術(shù)122例,年齡(54.85±15.29)歲,BMI為24.49±3.57,手術(shù)時(shí)間為(130.80±11.60) min。不同手術(shù)患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 患者術(shù)后24 h疼痛管理質(zhì)量 患者術(shù)后疼痛最劇烈評(píng)分達(dá)(5.01±0.93)分,術(shù)后疼痛最輕度評(píng)分達(dá)(1.43±0.50)分,中、重度疼痛頻繁程度處于“一直”“頻繁”“經(jīng)常”占比較高,合計(jì)達(dá)56.46%,不同疼痛程度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),不同科室間疼痛對(duì)睡眠的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)咳嗽的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),患者鎮(zhèn)痛滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.3 患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況 婦產(chǎn)科手術(shù)患者發(fā)生惡心嘔吐占比最高(24.41%),胃腸手術(shù)患者發(fā)生低血壓占比最高(7.43%)。不同手術(shù)患者間發(fā)生皮膚瘙癢、尿潴留、嗜睡等不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);鎮(zhèn)痛泵夜間按壓比均較高,但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同類別手術(shù)患者間鎮(zhèn)痛泵使用量、夾閉率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵的情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.4 病區(qū)醫(yī)護(hù)人員與麻醉醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛泵相關(guān)報(bào)警問(wèn)題處理情況 病區(qū)醫(yī)護(hù)人員處理鎮(zhèn)痛泵發(fā)生鎮(zhèn)痛不足及無(wú)液報(bào)警較多,麻醉醫(yī)護(hù)人員處理鎮(zhèn)痛泵發(fā)生氣泡、堵塞及返廠維修報(bào)警較多。兩組醫(yī)護(hù)人員處理例數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 病區(qū)醫(yī)護(hù)人員與麻醉醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛泵相關(guān)報(bào)警處理情況[n(%)]

3 討論

3.1 患者術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛效果欠佳 由于疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺(jué),術(shù)后疼痛管理依舊是一個(gè)挑戰(zhàn),患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果仍值得關(guān)注[10-11]。本研究患者疼痛最劇烈評(píng)分達(dá)(5.01±0.93)分,中重度疼痛頻繁程度處于“一直”“頻繁”“經(jīng)常”占比較高,最高合計(jì)達(dá)56.46%,疼痛對(duì)咳嗽和鎮(zhèn)痛滿意度存在一定影響。鎮(zhèn)痛泵夜間按壓比較高,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明患者夜間鎮(zhèn)痛需求普遍高,可能是夜間疼痛敏感性會(huì)增加。以上結(jié)果表明患者術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛效果尚不理想,可能與不良反應(yīng)頻發(fā)有關(guān),與已有研究結(jié)果[12]一致?；颊哝?zhèn)痛過(guò)程會(huì)發(fā)生如惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng),可能會(huì)夾閉鎮(zhèn)痛泵。本研究中鎮(zhèn)痛泵夾閉率達(dá)22.44%,影響患者正常使用,導(dǎo)致規(guī)定時(shí)間內(nèi)藥液使用量不足,使患者體內(nèi)血藥濃度達(dá)不到鎮(zhèn)痛需求,影響鎮(zhèn)痛效果。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)PCA患者不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和鑒別,及時(shí)了解疼痛狀況,積極采取有效措施,減少不良反應(yīng)的發(fā)生同時(shí)達(dá)到藥物最大利用率,提高鎮(zhèn)痛效果。

3.2 麻醉醫(yī)護(hù)人員是患者PCA管理的主力軍 PCA是一種以患者主動(dòng)參與為特點(diǎn)的鎮(zhèn)痛方法,麻醉醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的指導(dǎo)和護(hù)理尤為重要,是患者疼痛管理的主體[13-14]。基于WAMS的鎮(zhèn)痛泵當(dāng)遇到堵塞、氣泡等情況時(shí)能自動(dòng)報(bào)警提示不良反應(yīng)發(fā)生,便于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理[15]。本研究中病區(qū)醫(yī)護(hù)人員與麻醉醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛泵相關(guān)報(bào)警處理經(jīng)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明麻醉醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中具有更強(qiáng)的專業(yè)性。我院PCA患者的鎮(zhèn)痛管理中,麻醉護(hù)士每日隨訪評(píng)估患者生命體征、不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛泵使用等情況,并及時(shí)與麻醉醫(yī)生溝通。其專業(yè)的疼痛評(píng)估、護(hù)理及干預(yù)可以提高患者鎮(zhèn)痛效果和滿意度[16]。因此臨床可建立以麻醉醫(yī)護(hù)人員為主體的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì),并積極開(kāi)展PCA知識(shí)、技能培訓(xùn),確?；颊叩玫綄I(yè)的疼痛管理。

3.3 不同病房鎮(zhèn)痛泵使用效果差異明顯 研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同科室患者鎮(zhèn)痛泵使用效果有差異,不良反應(yīng)中惡心、嘔吐和低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。婦產(chǎn)科惡心嘔吐發(fā)生率最高達(dá)24.41%,可能是惡心、嘔吐與性別有關(guān)。這與已有研究[17]證實(shí)術(shù)后惡心、嘔吐與雌激素水平相關(guān)一致。胃腸外科患者低血壓發(fā)生率最高,可能是由于患者禁飲、禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起體內(nèi)血容量不足,誘發(fā)低血容量性低血壓[18]。胸外科患者疼痛最劇烈VAS評(píng)分可達(dá)(5.58±0.78)分,骨科患者次之,且中重度疼痛發(fā)生頻率較高,說(shuō)明胸外科及骨科患者術(shù)后疼痛感較大,PCA疼痛控制效果不佳,這與手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多有關(guān),也可能因術(shù)后常規(guī)進(jìn)行咳嗽及肢體活動(dòng)等鍛煉[19]。疼痛對(duì)胸外科患者睡眠和咳嗽影響較大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),患者活動(dòng)鍛煉時(shí)疼痛感會(huì)加重,其疼痛強(qiáng)度是靜息狀態(tài)下的0.95～2.26 倍[20]。因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況、手術(shù)種類及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差異,術(shù)前進(jìn)行不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和PCA知識(shí)宣教,術(shù)后做好監(jiān)測(cè)和疼痛評(píng)估,提供有針對(duì)性的疼痛管理。