朱泳銘

廣東岐江司法鑒定所，廣東 中山 528400

一、案例

（一）簡要案情

患者金某，男，54 歲，2021 年01 月08 日在工作中操作刨機(jī)不慎切割致傷左環(huán)、小指。

（二）病歷摘錄

住院日期：2021 年01 月08 日－2021 年01 月27 日。主訴：刨傷致左手環(huán)小指疼痛、出血伴毀損1 小時。既往史：左手中、環(huán)指有外傷手術(shù)史（具體不詳）。體格檢查：左手環(huán)指自近節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)毀損、指骨粉碎性骨折外露、遠(yuǎn)端皮膚軟組織糜爛，近節(jié)掌側(cè)、背側(cè)皮膚軟組織多處條形傷口、皮膚顏色稍白、創(chuàng)緣不齊、污染嚴(yán)重，左手小指明顯畸形、近節(jié)指骨粉碎性骨折外露伴部分指骨缺損、伸肌腱斷裂伴部分缺損、近節(jié)指背約3.0cm×2.0cm 皮膚軟組織缺損、左手小指遠(yuǎn)端指體皮膚顏色發(fā)白、張力差、毛細(xì)血管反應(yīng)差。2021 年01 月08 日急診左手X 線檢查提示：1.左手小指近節(jié)指骨粉碎性骨折伴近側(cè)指間關(guān)節(jié)面毀損；2.左手環(huán)指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端、中節(jié)指骨粉碎性骨折并環(huán)指近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位；3.左手中指、環(huán)指末節(jié)指骨粗隆部分骨質(zhì)陳舊性缺損；4.左手多發(fā)軟組織腫脹。入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，急診送手術(shù)室行“左環(huán)指殘端修整、局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；左小指雙側(cè)動脈神經(jīng)探查、尺側(cè)動脈修復(fù)、小指伸肌腱修復(fù)，近節(jié)指骨骨折復(fù)位內(nèi)固定、小指近指間關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予預(yù)防感染、改善循環(huán)、補(bǔ)液等支持對癥治療。出院診斷：左手環(huán)指近節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)毀損傷，左手小指近節(jié)指骨粉碎性骨折伴部分缺損，左手小指近指間關(guān)節(jié)面損傷，左手小指雙側(cè)動脈、神經(jīng)損傷，左手小指伸肌腱斷裂伴部分缺損，左手小指近節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損傷，左手環(huán)指末節(jié)遠(yuǎn)端陳舊性缺損。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定

1.體格檢查

根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)活動度檢驗規(guī)范》（GA/T 1661-2019）進(jìn)行檢驗，2021 年08 月30 日法醫(yī)臨床學(xué)檢查：左環(huán)指殘端瘢痕遺留，左環(huán)指近節(jié)指節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)缺失，第四掌指關(guān)節(jié)被動活動度為0 ～65 度；左小指背側(cè)條狀瘢痕遺留，近側(cè)指間關(guān)節(jié)僵直于伸直位，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲20 度畸形，近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能均完全喪失，第五掌指關(guān)節(jié)被動活動度為0 ～70 度；右手（健側(cè)）第四掌指關(guān)節(jié)被動活動度為0 ～85 度，第五掌指關(guān)節(jié)被動活動度為0 ～90 度。

2.閱片所見

①2021 年01 月08 日左手X 線片（圖1）示：左環(huán)指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端、中節(jié)指骨粉碎性骨折并部分骨質(zhì)缺損，骨折線清晰、銳利，多發(fā)骨碎塊分離、錯位，近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位；左小指近節(jié)指骨粉碎性骨折，骨折線清晰、銳利，多發(fā)骨碎塊分離、錯位，骨折線累及第五掌指關(guān)節(jié)面，近側(cè)指間關(guān)節(jié)面毀損；左環(huán)、小指軟組織挫裂、結(jié)構(gòu)紊亂；左環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)缺失，缺失長度為遠(yuǎn)節(jié)指骨1/2，殘端平整、骨質(zhì)硬化。②2021 年08 月20日左手X 線片（圖2）示：左環(huán)指殘端修整術(shù)后改變，環(huán)指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)骨質(zhì)缺失；左小指近指間關(guān)節(jié)融合術(shù)后改變，近側(cè)指間關(guān)節(jié)呈融合狀，第五掌指關(guān)節(jié)對位關(guān)系正常。

圖1

圖2

二、討論分析

手的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，具有抓、握、捏、持等功能，是人體重要的組成部分，在我們的日常生活中也發(fā)揮著重要作用。因此，手的損傷也較為常見，尤其是在工作中操作機(jī)器致傷者較多，手損傷后遺留后遺癥會影響日常生活，進(jìn)行傷殘程度評定作為賠償依據(jù)尤為重要。［1］

（一）損傷基礎(chǔ)

手由手骨（指骨、掌骨、腕骨）、肌腱、肌肉及神經(jīng)等結(jié)構(gòu)組成，手的運動功能主要依靠神經(jīng)支配的手肌肉（腱）以及手關(guān)節(jié)活動共同完成，手活動最主要的小關(guān)節(jié)包括掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)。［2］掌指關(guān)節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨底構(gòu)成，伸指位時，掌指關(guān)系可作屈、伸、收、展及環(huán)轉(zhuǎn)運動，旋轉(zhuǎn)運動因受韌帶限制，幅度甚微，當(dāng)掌指關(guān)節(jié)處于屈位時，僅允許作屈伸動作。指骨間關(guān)節(jié)由各指相鄰兩節(jié)指骨的底與滑車構(gòu)成，除拇指外，各指均有近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)兩個指骨間關(guān)節(jié)，只能作屈、伸運動。［1］手外傷者，輕則遺留瘢痕，重則遺留功能障礙，甚至缺失；而［3］手功能障礙可由手部軟組織損傷（皮膚瘢痕、肌腱、神經(jīng)損傷）、手部骨折以及掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)損傷等導(dǎo)致。因此，上述各組織結(jié)構(gòu)一旦損傷，后期康復(fù)不全，即可導(dǎo)致手的傷殘障礙，進(jìn)而涉及傷殘理賠等糾紛。

金某有明確的外傷史，根據(jù)其提供的病情資料及閱影像學(xué)資料所見，符合銳性外力作用所致左手急性損傷的臨床癥狀和體征及新鮮骨折、骨質(zhì)缺損的影像學(xué)特征，其傷后“左手環(huán)指近節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)毀損傷，左手小指近節(jié)指骨粉碎性骨折伴部分缺損，左手小指近指間關(guān)節(jié)面損傷，左手小指雙側(cè)動脈、神經(jīng)損傷，左手小指伸肌腱斷裂伴部分缺損，左手小指近節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損傷”的臨床診斷予以確認(rèn)，自述的致傷方式（被刨機(jī)切割致傷）可以形成，與2021 年01 月08 日在工作中受傷存在因果關(guān)系。

手結(jié)構(gòu)缺失，系指因外傷傷情嚴(yán)重或者臨床治療需要所導(dǎo)致的手部分或者全部解剖結(jié)構(gòu)的永久缺失，且難以再植（再造）成活的情形。手功能障礙，系指手解剖結(jié)構(gòu)雖然完整存在，但因損傷后遺指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動功能障礙，致不能全部或者部分實現(xiàn)手或手指的生理功能，且功能障礙難以進(jìn)一步康復(fù)改善。［4］

金某因外傷致左手環(huán)、小指損傷，經(jīng)臨床行手術(shù)等治療，遺留左手第四、五掌指關(guān)節(jié)活動功能輕度障礙，左環(huán)指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)骨質(zhì)缺失，左小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)僵直于伸直位（非功能位），遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲20 度畸形（非功能位），近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能均完全喪失。法醫(yī)臨床學(xué)檢查結(jié)果與患者的損傷基礎(chǔ)（指骨粉碎性骨折、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)損傷、小指伸肌腱斷裂缺損）、所施行的手術(shù)方式（殘端修整、肌腱修復(fù)、骨折復(fù)位、近指間關(guān)節(jié)融合等）相吻合，本次外傷可以導(dǎo)致以上后遺癥。即金某有導(dǎo)致此次后遺癥的損傷基礎(chǔ)，且該損傷后遺癥完全由本次外傷所導(dǎo)致。

（二）傷病關(guān)系

新鮮骨折的影像學(xué)資料可見透亮低密度的骨折線影，骨折端銳利，且無明顯骨痂生成。而陳舊性骨折由于骨折時間較長，往往骨折線模糊甚至消失，同時可見骨痂生成；陳舊性骨質(zhì)缺損因既往施行手術(shù)治療，殘端往往較為平整，邊緣密度增高、硬化。區(qū)分新鮮與陳舊性損傷，除了注意詢問傷者的既往史外，輔助檢查尤為重要，在閱受傷時影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，可同時結(jié)合后期復(fù)查影像學(xué)資料共同確認(rèn)，陳舊性損傷在后期的復(fù)查影像片中往往與受傷時影像片所見相同，無明顯改變。

根據(jù)提供的病情資料，金某既往有左手中、環(huán)指外傷手術(shù)史（具體不詳），結(jié)合受傷當(dāng)時左手X 線片顯示左環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)缺失，殘端平整、骨質(zhì)硬化，未見新鮮骨質(zhì)中斷及骨質(zhì)缺損的征象，符合陳舊性骨質(zhì)缺損的影像學(xué)特征，其“左手環(huán)指末節(jié)遠(yuǎn)端陳舊性缺損”系自身原有傷殘，與2021 年01 月08 日在工作中受傷不存在因果關(guān)系。本案中因傷者傷情原因，左環(huán)指已施行殘端修整術(shù)，后期復(fù)查影像學(xué)資料中無左環(huán)指陳舊性損傷的前后對比，但根據(jù)病情資料及受傷時影像學(xué)資料即可確認(rèn)為陳舊性損傷，故在進(jìn)行后續(xù)傷殘程度評定時，“左環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)缺失”應(yīng)作為陳舊性損傷來參與傷殘程度評定。

在自身原有傷殘的情況下，進(jìn)行傷殘程度評定需注意：

1.根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則》判定傷病關(guān)系：在評定人身保險傷殘時，應(yīng)排除其原有傷病等進(jìn)行評定。遇存在傷病關(guān)系者（即同一部位或同一功能系統(tǒng)存在原發(fā)疾病或者既往損傷）應(yīng)先進(jìn)行損傷參與度的評定，后根據(jù)參與度進(jìn)行傷殘等級評定。對于本案，金某原有左環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)缺失，缺失長度為遠(yuǎn)節(jié)指骨1/2，故遠(yuǎn)節(jié)指骨損傷的參與度為50%，在進(jìn)行傷殘程度評定時遠(yuǎn)節(jié)指節(jié)的傷殘程度應(yīng)為正常的1/2，計算時需要注意乘以1/2。

2.根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）4.3 對原有傷殘及合并癥進(jìn)行處理之規(guī)定：在勞動能力鑒定過程中，如受工傷損害的器官原有傷殘或疾病史，本次鑒定時若加重原有傷殘，鑒定時按實際的致殘結(jié)局為依據(jù)。對于本案，金某原有左環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)缺失，本次外傷后遺留左環(huán)指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)骨質(zhì)缺失，為加重原有傷殘，故應(yīng)按實際的致殘結(jié)局（近節(jié)指骨遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)缺失）為依據(jù)。

3.根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》4.3 傷病關(guān)系處理之規(guī)定：當(dāng)損傷與原有傷、病共存時，應(yīng)分析損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系。對于本案，金某原有左環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)缺失，本次外傷后遺留左環(huán)指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)骨質(zhì)缺失，在進(jìn)行傷殘程度評定時對比手結(jié)構(gòu)缺失的圖示，缺失范圍達(dá)中節(jié)指骨中段平面以下，可按實際致殘結(jié)局為依據(jù)。

（三）傷殘程度評定

對于本案，手損傷既有手的結(jié)構(gòu)缺失，也有手的功能障礙，故進(jìn)行傷殘程度評定時要結(jié)合考慮，以重者為致殘依據(jù)。對于手結(jié)構(gòu)缺失的平面確認(rèn)，應(yīng)以骨性結(jié)構(gòu)為準(zhǔn)，即以影像學(xué)資料（X 線片）為依據(jù)，不能以外觀（軟組織）為評判缺失的依據(jù)。手的功能障礙，對于單純骨性結(jié)構(gòu)損傷，應(yīng)測量關(guān)節(jié)的被動活動度（即檢查者通過外力使關(guān)節(jié)活動時所能達(dá)到的最大范圍）；對于同時存在骨性結(jié)構(gòu)及肌腱、神經(jīng)損傷的，應(yīng)測量關(guān)節(jié)的主動活動（即受檢者自主活動所能達(dá)到的最大范圍）。同時在計算關(guān)節(jié)活動度喪失程度時應(yīng)以健側(cè)（右手）為參考值進(jìn)行計算，而不能用手的正常參考值為依據(jù)進(jìn)行計算。

金某因外傷遺留手的后遺癥：左手第四、五掌指關(guān)節(jié)活動功能輕度障礙，左環(huán)指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)骨質(zhì)缺失，左小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)僵直于伸直位（非功能位），遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲20 度畸形（非功能位），近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能均完全喪失。筆者根據(jù)以下三個傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行傷殘程度評定：

1.根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》7.3 之規(guī)定（注：手缺失和喪失功能的計算）：左環(huán)指近節(jié)指節(jié)喪失功能（85-65）/85×2%=0.47%，中節(jié)指節(jié)缺失3%，遠(yuǎn)節(jié)指節(jié)缺失4%/2=2%；左小指近節(jié)指節(jié)喪失功能（90-70）/90×2%=0.44%，中節(jié)指節(jié)喪失功能3%，遠(yuǎn)節(jié)指節(jié)喪失功能4%；左手缺失（或喪失功能）累計達(dá)一手功能12.91%，雙手缺失（或喪失功能）6.46%（小于10%），不構(gòu)成傷殘等級。

2.根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》GB/T 16180-2014 附錄A.8 等級相應(yīng)原則（左環(huán)指近節(jié)指節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)缺失，左小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)功能完全喪失；比照5.8.2.16）之規(guī)定，構(gòu)成八級傷殘。［5］

3.根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》附錄C.8.1手、足缺失評分（圖C-1）及C.8.2 手指關(guān)節(jié)功能障礙評分（表C-10），左手第四掌指關(guān)節(jié)活動功能輕度障礙，左環(huán)指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)骨質(zhì)缺失，手功能喪失分值為10 分；左手第五掌指關(guān)節(jié)活動大于3/4 關(guān)節(jié)活動度，左小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)僵直于伸直位（非功能位），遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲20 度畸形（非功能位），近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能均完全喪失，手功能喪失分值為5 分；左手功能喪失分值累計為15分，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.10.6.19）之規(guī)定，構(gòu)成十級傷殘。［6-7］

三、展望

在進(jìn)行傷殘程度評定時，需要明確使用何種傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)；同一損傷使用不同的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，傷殘程度等級不相一致，甚至有的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不能達(dá)到傷殘等級。因此，在購買意外傷害保險時，需謹(jǐn)慎確定選用的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)。因工作受傷而向單位索賠時也需謹(jǐn)慎確認(rèn)使用的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，充分了解不同鑒定標(biāo)準(zhǔn)的賠償方案會有助于我們正確選用鑒定標(biāo)準(zhǔn)。使用正確恰當(dāng)?shù)脑u殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，得出正確的傷殘程度評定結(jié)果，能更有效解決我們遇到的糾紛問題。