嚴 紅,陳 靜,呂 琳,吳曉莉

作為中國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤疾病,肺癌對人類的生命健康產(chǎn)生了較大威脅。目前,手術治療仍是肺癌的首選治療方法,包括傳統(tǒng)開胸手術、胸腔鏡手術等,其中傳統(tǒng)開胸手術因創(chuàng)傷性大、痛苦強烈等原因,已不易被病人所接受[1]。胸腔鏡手術是在現(xiàn)代微創(chuàng)理念和外科技術結(jié)合后所誕生的一種術式,相比于傳統(tǒng)開胸手術,該術式的切口小,對病人機體的創(chuàng)傷性更小,疼痛感更輕,更利于病人術后恢復,且并發(fā)癥發(fā)生風險降低[2]。但胸腔鏡手術作為創(chuàng)傷性手術,術后疼痛依然是目前臨床治療中的常見問題,對病人術后恢復和日常生活造成嚴重影響[3]。因此,除重點關注肺癌病人的生存率問題外,如何有效改善病人術后生活質(zhì)量非常重要。臨床中雖已開展相關肺癌手術后疼痛發(fā)生的影響因素研究,已提出性別、年齡等因素均可影響肺癌病人術后疼痛[4],但這些因素均為不可控因素,針對性干預方案難以制訂,且各研究結(jié)論并未達成統(tǒng)一共識,尚存在較大爭議。鑒于此,本研究探討肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的影響因素,根據(jù)其風險因素制訂針對性的康復護理方案,為有效防控提供解決方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年12月我院接受胸腔鏡手術治療的139例肺癌病人為研究對象。本研究由我院倫理委員會審批通過[No:2020倫審第(N-028)號]。納入標準:肺癌符合《內(nèi)科學》[5]中非小細胞肺癌的診斷標準;首次診治,經(jīng)影像學檢查、病理活檢等確診;惡性腫瘤國際臨床病理分期(Tumor Lymph Node Metastasis,TNM)[6]Ⅰ～ⅢA期;符合胸腔鏡手術指征,行胸腔鏡手術治療;預計存活時間>3個月;意識清醒,具備一定的交流能力,可配合研究。排除標準:其他胸廓內(nèi)腫瘤;有放化療治療史、胸部手術史;有傳染性疾病、敗血癥和凝血功能障礙;其他臟器功能不全;合并其他惡性腫瘤;合并血栓性疾病、感染性疾病和自身免疫性疾病;其他原發(fā)腫瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移;有長期鎮(zhèn)痛藥物服用史。剔除標準:家屬要求轉(zhuǎn)院或放棄治療;術中中轉(zhuǎn)開胸;臨床資料缺失,影響結(jié)果準確性;失訪。最終納入139例病人,其中男84例,女55例;年齡44～69(58.04±5.44)歲;體質(zhì)指數(shù)18.19～28.67(23.29±2.71)kg/m2。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

通過醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng),收集全部病人一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、受教育程度、病理分型、TNM分期、手術時間、切除部位、基礎疾病、疼痛恐懼、術后1～3 d疼痛評分及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛恐懼采用中文版疼痛恐懼問卷-Ⅲ評估,共30條涉及疼痛情景的條目,每個條目采用1～5分計分制,總分30～150分,分值越高表示疼痛恐懼越嚴重。術后1～3 d疼痛評分采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)[7]評估,總分0～10分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛,分值越高疼痛感越強。

1.3 肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛評估及記錄

分別于病人術后2周、1個月、2個月及3個月回院復查時,采用面對面詢問的方式進行,依據(jù)國際疼痛學會標準定義術后疼痛:術后超出正常組織愈合時間(3個月)后仍存在疼痛;疼痛部位或性質(zhì)與術前疼痛不一致;排除急慢性感染、腫瘤轉(zhuǎn)移等其他因素所引起的疼痛。使用VAS評估病人術后疼痛程度,若病人在隨訪期間疼痛劇烈及時就診接受治療。問卷調(diào)查時研究者對病人采用統(tǒng)一用語。將病人有無發(fā)生術后疼痛分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.4 質(zhì)量控制

選擇科室內(nèi)工作時間>8年、具有較強溝通能力的護師及以上職稱成員3人組建質(zhì)量控制小組,要求全部組員自愿積極參與本次研究,參與前進行相關培訓,培訓考核合格后負責收集病人資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、數(shù)據(jù)處理。質(zhì)量控制員收集相關資料,比對資料收集的一致性。

1.5 樣本量估算方法

使用Kendall粗略樣本量估算方法,樣本量需為自變量的5～10倍,本研究以術后疼痛為因變量,以一般資料作為自變量,共13項,以10%的量表回收無效率計算,研究所需樣本量71～143例,本研究納入139例病人。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生情況

139例病人中,6例因病情突然惡化、術中中轉(zhuǎn)開胸等原因剔除研究,3例拒絕接受評估,最終納入130例病人為研究對象。130例病人中,29例發(fā)生術后疼痛,發(fā)生率為22.31%。其中,17例輕度疼痛,10例中度疼痛,2例重度疼痛。這些病人經(jīng)過有效治療后疼痛程度均減輕。

2.2 肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的單因素分析

發(fā)生組年齡、疼痛恐懼和術后1～3 d疼痛評分均高于未發(fā)生組,TNM分期(ⅢA期)占比高于未發(fā)生組,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的單因素分析

2.3 肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的多因素Logistic分析

以肺癌病人胸腔鏡手術后發(fā)生術后疼痛為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析顯示,年齡(OR=1.346)、TNM分期[以ⅢA期為對照(OR值為0.031,0.020)]、疼痛恐懼(OR=1.206)、術后1～3 d疼痛評分(OR=2.248)是肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的相關因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的多因素Logistic分析

3 討論

3.1 肺癌胸腔鏡手術后疼痛的發(fā)生情況

胸腔鏡手術已成為胸外科手術的主流技術,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕微等特點,在肺癌治療中的應用效果顯著[8]。如鄭慧禹等[9]研究表明,胸腔鏡手術治療肺癌不僅具有與傳統(tǒng)術式相近的近期療效,且術后恢復更快,并發(fā)癥更少,生活質(zhì)量更佳。胸腔鏡手術雖大幅度減輕了創(chuàng)傷和疼痛,但并不能完全消除術后疼痛,部分病人術后3個月時仍存在一定的痛感,而疼痛可促使炎癥因子大量合成與分泌,刺激痛覺感受器,活化周圍神經(jīng)元,提高中樞神經(jīng)對疼痛的敏感程度,形成惡性循環(huán),影響術后恢復[10]。相關研究指出,胸腔鏡手術病人術后3個月時的疼痛發(fā)生率約為53.7%[11]。而本研究結(jié)果顯示,130例病人中有29例發(fā)生術后疼痛,發(fā)生率為22.31%,遠低于上述研究結(jié)果,分析原因可能與本研究納入的研究對象均為肺癌病人,病人類型單一有關。但仍表明肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛的發(fā)生率較高,分析影響其發(fā)生的影響因素,利于促進病人術后恢復,改善預后。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示,年齡(OR=1.346)、TNM分期[以ⅢA期為對照,(OR值為0.031,0.020)]、疼痛恐懼(OR=1.206)、術后1～3 d疼痛評分(OR=2.248)是肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的相關因素,與部分研究結(jié)果略有差異,但與本研究預期結(jié)果一致,還需對原因進行深入探究分析,具體討論如下。

3.2 肺癌胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的相關因素

3.2.1 年齡

肺癌主要高發(fā)于中老年人,這一類群體的機體多系統(tǒng)功能存在不同程度的衰退,抵抗能力下降,對疼痛的耐受能力也有所下降,術后疼痛發(fā)生風險高[12]。并且,年齡大的病人認知功能低下,易過度擔心手術效果和術后恢復等情況,心理負擔較重,存在焦慮、恐懼等不良情緒,可使疼痛耐受能力下降,進一步提高術后疼痛發(fā)生率[13]。但對于這一影響因素,也有相關研究提出反對意見,如王潤珠等[14]研究認為,年齡越小的病人越容易出現(xiàn)術后疼痛,分析原因是,年齡小的病人神經(jīng)敏感性越高,且年齡大的病人神經(jīng)細胞數(shù)量減少,中樞神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量減少、活性下降,疼痛傳導信號下降,因而年齡小的病人術后疼痛發(fā)生風險越高。因此,雖本研究得到了年齡越大的肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛的發(fā)生風險越高,但這一影響因素還需未來進一步開展相關研究進行分析、明確,以更好地制定相關護理標準。

3.2.2 TNM分期

TNM分期越高的病人腫瘤直徑越大,手術越復雜,手術時間越長,肋間神經(jīng)可能會缺血、牽拉受損,導致?lián)p傷區(qū)域及背根神經(jīng)節(jié)異常自發(fā)放電,誘導脊髓敏化,從而引起神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生[15]。

3.2.3 疼痛恐懼

研究指出,不愉快的疼痛體驗會促使個體對疼痛的負性認知扭曲,最終演變?yōu)樘弁纯謶諿16]。而存在疼痛恐懼者具有更高的疼痛敏感性,且更容易夸大疼痛程度,使病人不愿意配合術后康復,影響病人術后的康復鍛煉效果,大幅增加肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生風險[17]。

3.2.4 術后1～3 d疼痛評分

術后1～3 d疼痛評分可能提示肺癌病人胸腔鏡手術后發(fā)生急性疼痛,而持續(xù)性的急性疼痛可能會引起神經(jīng)中樞的改變,影響疼痛基質(zhì)的活性和神經(jīng)可塑性,促使急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[18-19]。這一研究結(jié)論與Wylde等[20]研究結(jié)果基本一致,表明術后急性期疼痛是術后慢性疼痛的影響因素。

3.2.5 性別

有研究指出,性別也可能是胸腔鏡術后疼痛發(fā)生的影響因素,女性術后更容易出現(xiàn)疼痛,且與手術醫(yī)生、切口等因素無關[21]。但這一結(jié)果并未在本研究得到證實,分析原因可能與本研究納入病人樣本量較少、同類型病人所報告的疼痛程度差異較小等有關。

為了更好地防治肺癌病人胸腔鏡術后疼痛的發(fā)生,特針對上述影響因素提出幾點建議:1)加強醫(yī)務人員的培訓,了解術后急性疼痛與慢性疼痛之間的關系,制訂針對性的規(guī)范疼痛管理方案,改善病人治療體驗,加強心理疏導,減輕疼痛恐懼,降低肺癌病人胸腔鏡術后疼痛發(fā)生率。2)對年齡較大和TNM分期較高的肺癌病人,術前可聯(lián)合多科室共同制訂病人手術和后續(xù)疼痛管理方案,實現(xiàn)更加精準的手術和個性化精準疼痛管理。3)病人術后積極給予鎮(zhèn)痛藥物、轉(zhuǎn)移注意力等方法,從而減輕術后急性疼痛程度。

綜上所述,年齡、TNM分期、疼痛恐懼和術后1～3 d疼痛評分均為肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的影響因素,可指導后續(xù)肺癌胸腔鏡手術病人術后康復護理方案的制訂與優(yōu)化,針對影響因素制訂精準的康復護理方案,減少術后疼痛的發(fā)生風險。本研究仍存在一定的不足,雖本研究得到了部分可影響肺癌病人胸腔鏡手術后疼痛發(fā)生的相關因素,但其他研究結(jié)論并未達成統(tǒng)一共識,且也可能有部分重要因素并未納入研究,未來仍需擴大樣本數(shù)量、采用多中心的研究方法深入探討。