趙艷麗,劉 冬,徐必友,余 丹,高連娣

隨著科技日新月異的發(fā)展,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在中國逐漸普及,泌尿外科是這一手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛的學(xué)科之一,其優(yōu)勢具有精細(xì)解剖和精準(zhǔn)吻合的特點(diǎn),為加速康復(fù)外科的開展奠定了基礎(chǔ)[1]。加速康復(fù)外科(ERAS)是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作,對圍術(shù)期處理的臨床路徑加以優(yōu)化,以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)病人快速康復(fù)[2]。術(shù)后早期活動是加速康復(fù)外科的重要措施之一,術(shù)后1～3 d能否下床活動與ERAS成功與否密切相關(guān),也是護(hù)士將ERAS理念融入臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要體現(xiàn)。術(shù)后早期活動可預(yù)防肺部感染、降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、改善神經(jīng)肌肉功能等,最終能有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,改善預(yù)后[1-4]。國內(nèi)外多項(xiàng)ERAS指南和專家共識均將術(shù)后早期活動列為“強(qiáng)烈推薦”[1-6]。但目前對機(jī)器人手術(shù)后病人早期活動的開展仍呈局限性、探索性。研究指出,機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后早期下床活動呈低水平狀態(tài)[7]。袁媛等[8]報(bào)告,機(jī)器人輔助根治性膀胱全切除術(shù)后病人首次下床時(shí)間較遲。病人作為術(shù)后早期活動的直接參與者,直接影響活動的實(shí)施效果。以往對早期活動的研究多側(cè)重于量性研究,對病人參與早期活動障礙因素的質(zhì)性研究較少。本研究旨在深入了解泌尿外科機(jī)器人手術(shù)病人術(shù)后執(zhí)行早期活動的障礙因素,為制訂針對性的干預(yù)措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選擇2021年6月—2021年9月上海市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科病房收治的16例機(jī)器人手術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證且術(shù)后1～3 d未能執(zhí)行早期下床活動;可進(jìn)行正常溝通;無精神疾病或認(rèn)知障礙;自愿接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者;合并心血管疾病、肝腎功能不全等嚴(yán)重危及生命疾病者;既往有骨折或疾病無法正常活動者;年齡<18歲。研究樣本量的確定,按照資料出現(xiàn)重復(fù),信息飽和,分析時(shí)沒有新主題出現(xiàn)為原則,根據(jù)訪談需求注意選擇不同年齡、性別、文化程度、疾病的病人,以充分體現(xiàn)差異的最大化,從而最大限度地獲取所需要的信息。本研究個(gè)案進(jìn)行到第16例時(shí)信息呈飽和狀態(tài)。病人一般資料見表1。

表1 機(jī)器人手術(shù)病人一般資料(n=16)

1.2 研究方法

采用質(zhì)性研究中詮釋現(xiàn)象學(xué)訪談法,查閱文獻(xiàn),結(jié)合專家意見擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。內(nèi)容包括:1)您對術(shù)后早期活動有怎樣的認(rèn)識?2)您認(rèn)為哪些因素阻礙了您進(jìn)行術(shù)后早期活動?3)您希望得到哪些幫助來進(jìn)行早期活動?4)您對早期活動有什么意見?訪談?wù)呓榻B研究意義和目的,遵循保密原則,受訪者簽署知情同意書,訪談結(jié)果完全匿名,姓名以編號代替。訪談環(huán)境選擇在病室環(huán)境較安靜、人員來往較少的情況下進(jìn)行。訪談過程中做好錄音和筆錄,時(shí)間為30～40 min,每個(gè)個(gè)案訪談2次或3次。訪談時(shí)研究者耐心傾聽,受訪者自由表達(dá)內(nèi)心感受和想法,并注意觀察受訪者的表情、情緒、動作等反應(yīng)。做好真實(shí)內(nèi)容摘錄,建立獨(dú)立的訪談文檔。

1.3 資料整理與分析

資料的整理、分析與收集同步進(jìn)行。每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄成文字,采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行分析,提煉主題:1)仔細(xì)閱讀所有訪談記錄;2)分析有重要意義的陳述;3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記并編碼;4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集;5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;6)辨別出相似的觀點(diǎn),升華主題;7)返回受訪者處求證。研究者對分析的結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié),并穿插自己的觀點(diǎn),最終得到本次研究主題。

1.4 質(zhì)量控制

正式訪談前選擇2例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)訪談效果對訪談提綱進(jìn)行調(diào)整,保證訪談提綱能夠有效收集資料。訪談過程中研究者避免使用誘導(dǎo)性語言和干預(yù),鼓勵(lì)受訪者主動表達(dá)內(nèi)心最真實(shí)的體驗(yàn)和感受。所有分析過程均由本文作者及對質(zhì)性研究具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士2人共同完成,提煉主題,對主題有異議的結(jié)果進(jìn)行反復(fù)討論,防止因個(gè)人思維造成偏倚,保證資料分析的嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 結(jié)果

訪談16例病人后將早期活動障礙因素析出14個(gè)亞主題,歸納為三大主題。

2.1 主題一:對早期活動態(tài)度的主觀障礙因素

2.1.1 傳統(tǒng)觀念的束縛

病人對機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢未充分得到有益處的早期信息,對ERAS理念下術(shù)后早期活動的認(rèn)知存在誤區(qū),部分病人在選擇手術(shù)方式時(shí)只知道機(jī)器人手術(shù)具有優(yōu)勢,術(shù)后在思想觀念上未能充分感知與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的差別,部分病人過度強(qiáng)化病人角色,盲目認(rèn)為術(shù)后應(yīng)臥床靜養(yǎng)身體才能得到修復(fù),對早期活動不理解不配合。P11:“我做了這么大的手術(shù),醫(yī)生說手術(shù)很難做,我感覺手術(shù)后大傷元?dú)?需要休息?！盤6:“我剛做完手術(shù)后第1天,醫(yī)生、護(hù)士都讓我下床活動,哪里起得來,不要折騰我了。”

2.1.2 恐懼與顧慮

由于疾病特殊性和患病的心理特點(diǎn),部分病人對機(jī)器人手術(shù)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹腔鏡及開腹手術(shù)表現(xiàn)出顧慮。雖理解早期活動的益處,但真正實(shí)施起來,卻存在恐懼,擔(dān)心活動過程中可能出現(xiàn)出血、導(dǎo)管滑脫、傷口裂開等意外風(fēng)險(xiǎn)。P1:“術(shù)前醫(yī)生講用機(jī)器人手術(shù),我的腎臟有保留下來的可能,用它做手術(shù)視野清楚,我知道活動有好處,但我不敢動,害怕出血,這可能導(dǎo)致整個(gè)腎切掉,那我何必選機(jī)器人手術(shù)呢?！盤6:“機(jī)器人手術(shù)我還是第一次聽說,對這種先進(jìn)的技術(shù)我還是有害怕,我體力很好,回去了再運(yùn)動?！?/p>

2.1.3 負(fù)性情緒與性格改變

部分受訪者在術(shù)后會形成與以往自然排尿方式的比較,自身與健康人群的比較,對自身形象改變產(chǎn)生自卑和負(fù)性情緒,不愿下床活動。P12:“我非常在意形象,這里掛個(gè)造口袋,不好意思出去活動?！盤9:“我導(dǎo)尿管這里老是漏出來小便,尿褲子太尷尬了,走出去怕人家笑話?！盤2:“機(jī)器人是新技術(shù),快速康復(fù)早期活動又是新理念,我感覺自己有點(diǎn)像試驗(yàn)品。”

2.2 主題二:早期活動的客觀障礙因素

2.2.1 疼痛

由于達(dá)芬奇手術(shù)的特殊性,外科醫(yī)生對體位要求較高,部分手術(shù)如前列腺癌根治、膀胱癌根治等手術(shù)體位堪稱“極限體位”,和常規(guī)手術(shù)體位不同,這些手術(shù)時(shí)間相對較長,可能會因身體受壓而影響正常的肢體功能和疼痛[9]。機(jī)器人手術(shù)的順利實(shí)施及術(shù)后恢復(fù)過程的縮短可減輕疼痛,但也因個(gè)人對疼痛敏感性而不同。P7:“手術(shù)完第1天主任查房時(shí)讓我起來活動,腿麻腿痛,起不來?！盤13:“我平時(shí)就很怕痛,一動傷口就痛。”

2.2.2 疲乏

術(shù)后疲乏是全身麻醉腹部手術(shù)病人最常見的癥狀之一,麻醉方式和藥物的選擇對病人術(shù)后精神和意識狀態(tài)有一定的影響,從而導(dǎo)致病人疲乏,影響早期下床活動。P4:“我手術(shù)后渾身乏力,總感覺睡也睡不醒,不想起來活動。”P8:“整個(gè)人感覺軟軟的,沒力氣,感覺很虛弱,連翻身的力氣都沒有。”P15:“很累想休息,你們講的主動運(yùn)動我不想做,被動活動可以接受。”

2.2.3 胃腸道癥狀

部分病人認(rèn)識到早期活動對胃腸功能恢復(fù)的幫助,但生理層面帶來的不適癥狀使其不能勝任早期活動。P5:“我手術(shù)后惡心、嘔吐很厲害,也沒有進(jìn)食,坐起來腿發(fā)軟?！盤13:“我做了膀胱造口的手術(shù)肚子很脹,動了腸子,醫(yī)生讓我下床走會幫助通氣,肚子脹氣又走不動,我也很矛盾?！?/p>

2.2.4 直立不耐受

3例病人在早期活動時(shí)出現(xiàn)直立不耐受,對早期活動準(zhǔn)備得不足,限制了下床活動執(zhí)行率。直立不耐受通常表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心悸、視物模糊,平臥可緩解。P4:“我剛站起來,想扶著床欄走走,兩眼一抹黑,出了一身汗?！?/p>

2.2.5 睡眠障礙

手術(shù)后病人常因心理負(fù)擔(dān)、病房環(huán)境、麻醉因素、軀體不適等因素導(dǎo)致病人睡眠感受差。P2:“不知道這個(gè)保腎手術(shù)能不能把腎保下來,是不是惡性的,我越想越睡不著,到了白天根本沒精神,沒力氣活動?！?/p>

2.2.6 共存疾病

泌尿系腫瘤病人大多年齡大,身體機(jī)能較差,其他共存疾病影響術(shù)后活動,降低了病人早期活動的意愿。P9:“我本身因?yàn)楣峭慈z查,查出來前列腺癌骨轉(zhuǎn)移引起的,雖然運(yùn)動對我術(shù)后恢復(fù)有好處,但我的身體狀況不允許啊?！盤14:“我年齡大了,有高血壓、糖尿病、心臟病,沒手術(shù)的時(shí)候我在家里也不怎么活動。”

2.3 主題三:早期活動的外在影響因素

2.3.1 治療限制因素

病人手術(shù)后需進(jìn)行長時(shí)間輸液、墻壁負(fù)壓吸引、持續(xù)膀胱沖洗、留置引流管及安置心電監(jiān)護(hù)、輸液泵等設(shè)備輔助治療,治療時(shí)間及設(shè)備使病人活動受限。P12:“我一天都在輸液,沒辦法活動?！盤10:“你看我這里輸液,那里導(dǎo)尿管沖洗,身上連著監(jiān)護(hù)儀,怎么起來活動呀?”

2.3.2 醫(yī)護(hù)認(rèn)知不一致

達(dá)芬奇機(jī)器人最主要的技術(shù)缺陷在于觸覺反饋體系的缺失,無法判斷組織的質(zhì)地、彈性、有無搏動等性質(zhì)[10];同時(shí),機(jī)器人手術(shù)體位要求較高,時(shí)間相對較長[11]。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血、血栓等。部分醫(yī)生、護(hù)士在治療和護(hù)理關(guān)注點(diǎn)上不統(tǒng)一,導(dǎo)致對早期活動認(rèn)知不一致,醫(yī)護(hù)患三方配合程度受影響。P1:“我今天術(shù)后第3天早上主任醫(yī)生查房說讓我起來活動明天出院,小醫(yī)生讓我先別動,下午看了指標(biāo)再說?！盤5:“醫(yī)生讓我少活動,護(hù)士讓我多活動,說不活動會長血栓,屁股會壓破,我聽誰的?”

2.3.3 流程和方案不明確

盡管國內(nèi)ERAS理念下強(qiáng)烈推薦術(shù)后早期活動,但病人常常不明確具體時(shí)間和流程方案。P5:“說起活動,護(hù)士讓我腳尖壓一壓,屁股抬一抬,不知道還有沒有別的?”

2.3.4 輔助工具受限

沒有下床活動的輔助工具,會使病人缺乏早期活動的信心。P10:“如果其他人在用移動輸液架,我家屬就要手舉著輸液桿,身上掛著引流球、尿管,活動很不方便?！盤13:“活動時(shí)這些儀器放在哪里?可以停掉嗎?”P2:“有沒有監(jiān)測活動的工具呢?”

2.3.5 照護(hù)者參與不足

護(hù)理工作繁忙,護(hù)士沒有時(shí)間全程協(xié)助病人早期下床活動,無法時(shí)刻陪護(hù)病人活動,家屬作為照護(hù)者常受到觀念制約或知識缺乏而參與不足。P2:“我想試試下床活動,但是我媽心疼,讓我臥床靜養(yǎng)?！盤16:“護(hù)士很忙,護(hù)士正在教我起床活動,旁邊的家屬卻不停叫她換水,我老伴又不懂?！盤14:“我體格大,老伴兒一個(gè)人扶不住我,要2個(gè)人才行。”

3 討論

3.1 提高病人對機(jī)器人手術(shù)后早期活動可行性的主觀認(rèn)知

訪談中多數(shù)病人沒有從醫(yī)護(hù)人員處獲得全面的關(guān)于機(jī)器人手術(shù)后早期活動可行性、重要性的相關(guān)信息,造成活動意識薄弱。即使部分病人認(rèn)同早期活動益處,但參與行為較差,說明宣教力度和內(nèi)容深入方面仍有欠缺。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn),使許多高難度的手術(shù)變得可行[12]。借助機(jī)器人系統(tǒng)的靈活器械,實(shí)現(xiàn)了在狹小空間進(jìn)行精細(xì)解剖和縫合操作,是實(shí)現(xiàn)ERAS的重要技術(shù)保證[13]。同時(shí),新技術(shù)所產(chǎn)生的新問題,如機(jī)器人手術(shù)氣腹對呼吸、循環(huán)、胃腸功能的影響、氣腹壓力和體位對血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14],都使得術(shù)后早期活動顯得尤為重要。因此,積極組織醫(yī)護(hù)人員開展早期活動內(nèi)容培訓(xùn),將新技術(shù)、新理念較傳統(tǒng)方式相比的優(yōu)勢、意義所在加大宣傳力度,幫助病人做有利的選擇。優(yōu)化健康教育內(nèi)容和流程[15],將新技術(shù)新理念及時(shí)傳播給病人及家屬,有利于病人提升參與度和依從性,才能從根本上執(zhí)行該項(xiàng)護(hù)理措施。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,減輕病人軀體癥狀困擾,有利于早期活動實(shí)施開展

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后軀體不適癥狀導(dǎo)致早期活動受阻。Romero等[16]調(diào)查顯示,造口后治療反應(yīng)、疲乏及疼痛是影響病人進(jìn)行運(yùn)動的阻礙因素,這與本研究結(jié)果一致。疼痛是術(shù)后下床活動的最大障礙,這也與李梅霞等[17]的研究結(jié)果相一致,提示采取有效鎮(zhèn)痛措施是確保病人下床活動的重要前提。沈波等[18]指出,疲乏是腹部術(shù)后病人早期活動的重要阻礙因素。胃腸道癥狀導(dǎo)致機(jī)體攝入營養(yǎng)不足,分解代謝增加,肌肉力量減少,進(jìn)而延緩下床活動時(shí)間[14]。機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后病人出現(xiàn)直立不耐受癥狀高達(dá)40.83%[7]。術(shù)后早期活動的實(shí)施,是醫(yī)療、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理緊密結(jié)合的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作[1-2],因此恰當(dāng)將機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢運(yùn)用到ERAS優(yōu)化措施方案中,解決術(shù)后早期活動的難點(diǎn)問題,是促進(jìn)早期活動康復(fù)進(jìn)程的重要管理流程,開展準(zhǔn)確、全面的活動前評估是科學(xué)開展早期下床活動的前提,使病人準(zhǔn)備更充足,才能避免應(yīng)對無所適從。

3.3 開展循證研究,為早期活動提供科學(xué)依據(jù),制訂切實(shí)可行的實(shí)施方案

本研究中病人對如何科學(xué)安全進(jìn)行術(shù)后早期活動不了解,這不僅與醫(yī)護(hù)人員時(shí)間、精力不夠有關(guān),也與在運(yùn)動康復(fù)方面的資源投入欠缺有關(guān)。目前ERAS相關(guān)指南對早期活動的開始時(shí)機(jī)進(jìn)行了說明[1-6],但由于不同手術(shù)方式的影響,對早期活動執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、啟動和停止指征、活動頻率未統(tǒng)一。同時(shí),無病人身體耐受情況、個(gè)體差異等評估的個(gè)性化方案[19]。李智等[20]報(bào)道缺乏有效量化方法對術(shù)后早期活動康復(fù)造成障礙。Kalisch等[21]發(fā)現(xiàn),協(xié)助病人活動在護(hù)理工作中缺失比例高達(dá)83%。因此,開展循證研究,明確病人當(dāng)前所允許的活動水平,選擇合適的活動方式、等級、強(qiáng)度,制訂量化的活動方案,同時(shí)加大輔助工具的創(chuàng)新和配置,強(qiáng)調(diào)照護(hù)者參與的重要作用,嚴(yán)格執(zhí)行早期活動的管理、目標(biāo)和保障措施,有利于早期活動的有效安全開展。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究從病人視角進(jìn)行訪談,發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)后病人參與早期活動遇到諸多障礙因素,揭示了病人執(zhí)行早期活動的主觀、客觀和外在影響因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高病人對機(jī)器人手術(shù)后早期活動的認(rèn)知,加強(qiáng)健康教育和專業(yè)指導(dǎo);重視早期活動前的評估,識別病人執(zhí)行早期活動的客觀障礙因素;采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,開展循證研究,制訂切實(shí)可行的早期活動實(shí)施方案和干預(yù)措施,從而推動手術(shù)后早期活動的開展,最終使病人得到安全科學(xué)、快速有效的康復(fù)。