劉 瑩,黃 婧

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種罕見的自身抗體介導(dǎo)的免疫性疾病。Blalock等[1]報(bào)道了MG的治療方法,即胸腺擴(kuò)大切除術(shù),從而使外科治療成為MG的主要處理辦法之一。傳統(tǒng)胸腺切除術(shù)為正中開胸,切除胸腺,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,出血量多,術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展,胸腔鏡胸腺切除的嘗試越來越多,經(jīng)胸腔或劍突下均可以完成簡單的胸腺腫瘤切除[2-3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)來源于美國軍方用于處置遠(yuǎn)距離進(jìn)行手術(shù)治療的研究,2000年7月該系統(tǒng)成為統(tǒng)一美國食品藥品管理局(FDA)核準(zhǔn)的手術(shù)系統(tǒng)[4]。它的誕生開啟了外科微創(chuàng)世界的新大門,機(jī)器人在外科醫(yī)療上的應(yīng)用越來越廣,外科手術(shù)開始達(dá)芬奇機(jī)器人的三維視野、靈活的關(guān)節(jié)活動(dòng)以及操作的精準(zhǔn)性使得其操作更接近開胸手術(shù),在縫合及精細(xì)操作上的優(yōu)勢(shì)顯著,因此在復(fù)雜手術(shù)方面具備胸腔鏡無法比擬的優(yōu)勢(shì)[5]。應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人行重癥肌無力胸腔擴(kuò)大切除術(shù)的報(bào)道國內(nèi)外均少見,同時(shí)結(jié)合非插管全身麻醉的技術(shù)則更鮮有文章報(bào)道。2022年2月,我院成功開展了首例機(jī)器人輔助非插管全身麻醉下重癥肌無力胸腺擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)程順利,無中轉(zhuǎn)開放,手術(shù)時(shí)間短,出血少,術(shù)中保留自主呼吸,既不需要?dú)夤懿骞?也不需要肌肉松弛藥物,使病人術(shù)后即刻蘇醒,圍術(shù)期未出現(xiàn)重癥肌無力危象等并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)速度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例重癥肌無力病人中,男6例,女9例,年齡20～61歲,所有病人生活自理,術(shù)前評(píng)估85%病人無壓瘡風(fēng)險(xiǎn),15%為壓瘡低風(fēng)險(xiǎn),均無低體溫風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 手術(shù)方法

病人非插管全身麻醉成功后左側(cè)45°臥位,雙上肢外展屈曲,常規(guī)消毒鋪無菌治療巾,取右腋中線第6肋間切口長約1.0 cm,作為機(jī)器人鏡頭孔,右腋前線第3肋間或第4肋間、腋前線第6肋間分別切口約1.0 cm,作為機(jī)器人操作孔。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,手術(shù)開始后第一步進(jìn)行神經(jīng)阻滯,應(yīng)用利多卡因行迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)阻滯及噴灑肺表面,予羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯。然后應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。其中機(jī)器人機(jī)械臂應(yīng)用情況如下:1號(hào)臂定位右腋前線第3肋間放置Maryland Bipolar Forceps雙極鉗或Cadiere Forceps無損傷鉗;2號(hào)臂定位右腋中線第6肋間放置達(dá)芬奇8 mm 30°鏡;3號(hào)臂定位右腋前線第6肋間放置Permanent Cautery Hook電凝勾或放置備用Large Needle Driver持針器。

2 結(jié)果

15臺(tái)手術(shù)時(shí)間平均為136 min,術(shù)中出血量平均為17 mL,術(shù)中均保留自主呼吸,均應(yīng)用喉罩全身麻醉。術(shù)中均未應(yīng)用肌肉松弛藥物,術(shù)后均未留置引流管。術(shù)后出院時(shí)間平均為3 d,觀察病人重癥肌無力危象,病人均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

每臺(tái)手術(shù)病人術(shù)前1 d進(jìn)行訪視,了解病人一般情況及基礎(chǔ)疾病,重點(diǎn)關(guān)注皮膚營養(yǎng)狀況,其中65%病人無其他癥狀,生活自理,正常,皮膚良好。術(shù)前1 d手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生三方進(jìn)行術(shù)前討論,適合行機(jī)器人輔助下非插管全身麻醉下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù),各方并闡述了應(yīng)重點(diǎn)觀察事項(xiàng)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 手術(shù)體位擺放及機(jī)器人系統(tǒng)布局與擺放

選擇在82 m2的萬級(jí)手術(shù)間行該手術(shù),保證機(jī)器人可以充分施展,醫(yī)生操控臺(tái)置于無菌區(qū)以外、人員活動(dòng)較少的區(qū)域,確保主刀醫(yī)生術(shù)中不受干擾,能及時(shí)觀察病人方便與手術(shù)團(tuán)隊(duì)交流[6]以免人員走動(dòng)誤撞或術(shù)中噪聲的干擾,座椅調(diào)節(jié)為符合主刀醫(yī)生的身高及舒適度,操作臺(tái)目鏡用專用布擦拭以保證視野清晰,整理線路并清除操作臺(tái)一切雜物以防醫(yī)生誤觸。由于該手術(shù)間為一體化系統(tǒng)房間,影像監(jiān)視系統(tǒng)、氣腹機(jī)、電刀都固定放置病人右邊吊塔上,以節(jié)約空間。

3.2.1.2 體位的擺放與術(shù)前護(hù)理

最佳的手術(shù)體位不僅有利于手術(shù)操作也對(duì)病人影響最小,該手術(shù)常規(guī)體位為左側(cè)45°,由于要采取機(jī)器人入路方式,因此右側(cè)肩部比常規(guī)體位擺放要低30°左右,右側(cè)后背墊入啫喱半圓墊抬高,雙上肢上展,不得高于90°,以免壓迫臂叢神經(jīng),右上肢、腳踝置于海綿墊抬高保護(hù),左上肢下放置手臂墊,并用約束帶固定,與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同確認(rèn)體位后,固定好管路及導(dǎo)線,避免受壓,將綿紙墊于血壓袖袋與皮膚之間,且術(shù)中根據(jù)時(shí)長更換脈氧手指夾。15臺(tái)手術(shù)時(shí)間平均為136 min,應(yīng)做好防壓瘡措施,在雙側(cè)肩胛骨、骶尾部、足跟涂賽膚潤保護(hù)油,調(diào)整適宜的溫濕度,預(yù)防低體溫,使用37～40 ℃的滅菌注射用水沖洗胸腔,術(shù)中做好體溫監(jiān)測(cè),密切關(guān)注病人生命體征。

3.2.1.3 機(jī)器人系統(tǒng)的無菌區(qū)域建立及術(shù)中注意事項(xiàng)

輔助器械護(hù)士套中立柱無菌保護(hù)套及無菌器械臂保護(hù)套,從左至右依次有序進(jìn)行,無菌區(qū)域建立好后囑器械護(hù)士收器械臂收至空間最小狀態(tài),用圍欄圍起以防區(qū)域被污染。對(duì)機(jī)前務(wù)必確認(rèn)解剖部位:THORACIC(胸部),確認(rèn)手術(shù)平臺(tái)進(jìn)機(jī)位置,移開所有高架無影燈、吊桿、設(shè)備等,避免碰撞,待機(jī)械臂操作通道建立,進(jìn)行通道定位時(shí),體位調(diào)節(jié)原則為床旁機(jī)械臂的中心柱、觀察孔、手術(shù)目標(biāo)區(qū)域這3點(diǎn)在同一條直線上[7]。由于本院暫未購買機(jī)器人專用手術(shù)床,一旦對(duì)接完畢,不允許再調(diào)整手術(shù)床,如需調(diào)整必須移除所有器械臂并取消對(duì)接后方可進(jìn)行。

3.2.2 器械護(hù)士的配合

3.2.2.1 器械準(zhǔn)備

備好所有常規(guī)器械,備好開胸器械以防緊急開胸,該手術(shù)為全機(jī)械臂術(shù)式,因此對(duì)器械護(hù)士要求極高,術(shù)前20 min整理器械并檢查器械的完整性,與巡回護(hù)士清點(diǎn)完畢后建立機(jī)器人無菌區(qū)域,使其處于備用狀態(tài)。

3.2.2.2 術(shù)中配合

消毒鋪巾后切皮前進(jìn)行三方核對(duì)后,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行Trocar(穿刺器)穿刺,建立氣胸,連接鏡頭探查胸腔,由于病人為非插管全身麻醉,提前與巡回護(hù)士核對(duì)配制各種麻醉藥物,使用前再次與醫(yī)生確認(rèn),手持機(jī)器人鏡頭協(xié)助配合臺(tái)上醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)阻滯,麻藥注射完畢后,再次與麻醉醫(yī)生報(bào)備名稱與劑量,進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)對(duì)接,Docking(對(duì)接):將鏡頭置入二號(hào)臂后對(duì)準(zhǔn)胸腺長按Targeting(對(duì)準(zhǔn)),定位完成后,進(jìn)行對(duì)接1號(hào)、2號(hào)臂分別對(duì)接操作孔并置入器械,連接單、雙極線。機(jī)械臂相對(duì)位置及相應(yīng)器械(三臂手術(shù))見表1。

表1 手術(shù)切口及機(jī)械臂位置對(duì)照表

器械臂與器械臂之間距離大于20 cm,臂與病人之間大于10 cm,連續(xù)快速按下大臂按鈕3次釋放腹壁壓力,調(diào)整確認(rèn)各套管排氣孔朝上,勿擠壓病人,根據(jù)需要予無菌洗手刷海綿或滅菌達(dá)芬奇保護(hù)棉墊保護(hù)。主刀醫(yī)生去操作臺(tái)進(jìn)行下一步手術(shù),根據(jù)主刀醫(yī)生醫(yī)囑每次更換器械時(shí)應(yīng)檢查完整性并及時(shí)清除器械血痂。當(dāng)胸腺完整切除后拆除3號(hào)臂電凝勾器械,用普通腔鏡腸鉗從操作孔中放入標(biāo)本帶,再置入無損傷鉗,主刀醫(yī)生操縱機(jī)械臂將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后,移除器械、取消對(duì)接、撤機(jī),配合臺(tái)上手術(shù)醫(yī)生取出標(biāo)本,用37～40 ℃無菌注射用水沖洗胸腔,徹底止血,清點(diǎn)物品,使用紅尿管排胸腔氣體,囑麻醉醫(yī)生脹肺,縫合傷口,消毒,敷貼覆蓋傷口。

3.2.3 術(shù)后護(hù)理

清點(diǎn)完畢后三方進(jìn)行安全核查,緩慢小心撤除無菌單及體位用物以保證病人皮膚完好。輔助麻醉醫(yī)生拔除喉罩后與手術(shù)醫(yī)生共同恢復(fù)體位,安全轉(zhuǎn)運(yùn)至恢復(fù)室。術(shù)后所有病人皮膚均完好無損,無體位壓迫神經(jīng)損傷,無低體溫風(fēng)險(xiǎn)。

4 體會(huì)

4.1 機(jī)器人系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)

有研究分析采用機(jī)器人方式比胸腔鏡方式的病人MG的累積緩解率高約19%[8]。機(jī)器人手術(shù)在游離胸腺上極,分離無名靜脈以及徹底清掃前縱隔脂肪的操作在機(jī)器人下更為安全高效。同時(shí)節(jié)約了人力資源成本。但仍有待解決的問題,成本、缺乏觸覺反饋以及轉(zhuǎn)開胸的難度高[9],隨著科技的發(fā)展以及國產(chǎn)機(jī)器人的研發(fā),堅(jiān)信這些問題將會(huì)逐一突破。

4.2 保留自主呼吸

非插管麻醉應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)是指術(shù)中使用不侵入氣管的氣道裝置進(jìn)行通氣,保留病人自主呼吸的同時(shí)輔助區(qū)域麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等進(jìn)行VATS。近些年來非插管麻醉在胸外科迅速開展起來[10],從簡單的交感神經(jīng)烙斷到復(fù)雜的肺葉切除及胸腺切除,由于非插管全身麻醉避免了氣管插管,從而無氣管插管相關(guān)不良反應(yīng),減少麻醉準(zhǔn)備時(shí)間,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,減少肌肉松弛藥物應(yīng)用,符合快速康復(fù)外科理念[11-12]。我們采用機(jī)器人與非插管全身麻醉合并新型手術(shù)方式,從源頭根除氣管插管與肌肉松弛藥物的影響,更加充分地體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。

4.3 器械護(hù)士注意要點(diǎn)

確保術(shù)中無異物遺留,胸科手術(shù)復(fù)雜同時(shí)對(duì)護(hù)士要求嚴(yán)格,紗布縫針一進(jìn)一出,時(shí)刻掌握器械物品來去動(dòng)態(tài),嚴(yán)格執(zhí)行我國2021版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[13]的要求進(jìn)行物品器械的清點(diǎn),而該手術(shù)在進(jìn)入胸腔后,臺(tái)上僅有低年資醫(yī)生和器械護(hù)士各一人,對(duì)護(hù)士的遇事處理能力更是極大的挑戰(zhàn)。若中轉(zhuǎn)開胸需要器械護(hù)士迅速的反應(yīng)處理能力,并輔助主刀醫(yī)生開胸,風(fēng)險(xiǎn)比較高,因此需要與主刀醫(yī)生有極高的默契,熟練掌握手術(shù)步驟,具有較強(qiáng)預(yù)判能力,提前準(zhǔn)備好開胸所需用物。術(shù)中均使用滅菌注射鹽水沖洗胸腔,一方面沖洗能夠使得殘留的腫瘤細(xì)胞發(fā)生低滲性腫脹,進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞破裂、死亡,以利于減少腫瘤的種植、復(fù)發(fā)及腹腔轉(zhuǎn)移[14]。另一方面沖洗液要控制一定的溫度,有研究對(duì)220例開胸手術(shù)病人胸腔沖洗液的不同溫度,發(fā)現(xiàn)用加溫至38～40 ℃的沖洗液對(duì)病人的生命體征影響不明顯,可有效預(yù)防心律失常的發(fā)生,有助于病人麻醉期的恢復(fù)[15]。

4.4 建立完善的機(jī)器人護(hù)理團(tuán)隊(duì)

目前,美國Intuitive surgical公司只在我國香港地區(qū)的威爾士親王醫(yī)院建立了一家機(jī)器人外科手術(shù)培訓(xùn)中心,手術(shù)資格認(rèn)證名額有限,僅提供二維基礎(chǔ)培訓(xùn)工作,這種工作模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前臨床需要[16]。因此,手術(shù)室在開展其手術(shù)時(shí)人員必須經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)。Bonatti等[17]的研究提到,固定的手術(shù)小組可以節(jié)約27%的手術(shù)時(shí)間,更加確定了建立一支專業(yè)手術(shù)室機(jī)器人小組必要性,完善規(guī)范的制度加上專業(yè)的培訓(xùn),才能確保手術(shù)安全快速地完成。我們醫(yī)院自從達(dá)芬奇手術(shù)開展以來,成立達(dá)芬奇機(jī)器人小組,?？平M長1人,組員13人,占全科室人員18%,其中高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse,APN)2人,護(hù)士年資至少5年以上,各成員均接受系統(tǒng)化理論知識(shí)與實(shí)踐培訓(xùn)以及完成相關(guān)考核,對(duì)每個(gè)?？崎_展的新類型手術(shù)編寫手術(shù)配合指引,建立線上機(jī)器人網(wǎng)絡(luò)溝通群,定期有廠家培訓(xùn)及小組討論,使每位成員熟練配合醫(yī)生完成不同?？剖中g(shù),明顯提高了工作效率。

5 小結(jié)

一臺(tái)成功手術(shù)需要精湛的醫(yī)術(shù)、資深的人力、標(biāo)準(zhǔn)化程序及手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及麻醉醫(yī)生三方默契的配合,任何一個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可。充分的術(shù)前準(zhǔn)備及討論、儀器設(shè)備的熟練使用、器械護(hù)士術(shù)中與主刀醫(yī)生的默契配合、麻醉誘導(dǎo)的持續(xù)監(jiān)測(cè),是手術(shù)成功、高效的保障。該手術(shù)的順利完成充分體現(xiàn)微創(chuàng)理念,可促進(jìn)病人康復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)節(jié)約了人力資源成本,但對(duì)護(hù)士的臺(tái)上配合提出了更高的要求。