洪晗 徐敏暉 金正康 李高超 徐小永

肝癌早期行根治手術(shù)切除可提高治愈可能性,但巨大肝癌,會對肝內(nèi)膽管系統(tǒng)造成擠壓,引發(fā)操作空間狹窄,出血是術(shù)中亟待解決的關(guān)鍵問題,會增加腹腔鏡手術(shù)操作的風(fēng)險與難度[1-2]。肝門阻斷在肝臟病灶切除時可有效減少術(shù)中出血,包括半肝血流阻斷法、Pringle法等[3-4]。研究指出,半肝血流阻斷法比Pringle法更有助于術(shù)中止血,對肝功能具有一定保護(hù)作用[5-6]。但對于巨大肝癌,離斷肝實質(zhì)過程中極易發(fā)生肝斷面大出血而無法控制,此時可將上述兩種離斷方法配合使用,正式離斷肝實質(zhì)前先采用半肝血流阻斷,在肝實質(zhì)切斷過程中聯(lián)合半肝血流阻斷法共同止血[7]。本研究嘗試兩種方式配合下阻斷血流行巨大肝癌切除術(shù),報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院行巨大肝癌切除術(shù)患者78例,按照血流阻斷方法分為半肝組39例、實驗組39例。納入標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤直徑>5 cm;②符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[8];③分期為Ⅰa～Ⅱb;④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝癌切除術(shù)禁忌證;②既往肝臟手術(shù)史;③其他部位惡性腫瘤;④已接受射頻消融術(shù);⑤已接受經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù);⑥意識障礙無法配合臨床治療;⑦妊娠或哺乳期;⑧嚴(yán)重心腦血管疾病;⑨中途退出研究。

二、手術(shù)方法

患者均行肝癌切除術(shù),取仰臥、足低頭高位,全麻后,建立CO2氣腹,腫瘤部位在左肝則觀察孔建立在臍下1 cm處,腫瘤部位在右肝則觀察孔建立在臍右上2 cm處,置入穿刺器10 mm;主操作孔保持肝斷面方向,雙側(cè)肋緣下建立2～3個輔助操作孔。對腹腔進(jìn)行常規(guī)探查,游離肝臟周圍韌帶,顯露第一肝門、第二肝門,阻斷入肝血流,沿肝臟表面缺血線確定切除范圍,離斷肝實質(zhì),電凝止血,采用直線切割閉合器對肝靜脈、切除側(cè)肝臟的門靜脈分支、膽管分支進(jìn)行切斷,并用溫?zé)猁}水對肝斷面進(jìn)行沖洗,檢查創(chuàng)面出血位置并止血,于肝斷面處放置腹腔引流管1～2根,擴(kuò)大上腹正中戳孔處至腫瘤長徑并取出肝組織,確認(rèn)無膽汁漏、創(chuàng)面出血后,關(guān)腹。半肝組采用半肝血流阻斷,根據(jù)腫瘤位置在右肝或左肝肝門部分離出肝動脈及門靜脈分支,采用血管夾或7號絲線結(jié)扎阻斷需要切除肝葉一側(cè)的肝動脈及門靜脈。實驗組采用半肝血流阻斷配合間歇性Pringle法,正式離斷肝實質(zhì)前采用半肝血流阻斷,操作方法同半肝組;肝實質(zhì)切斷過程中出現(xiàn)斷面大出血無法快速控制時采用間歇性Pringle法進(jìn)行肝血流阻斷:腹腔鏡下采用Foley導(dǎo)尿管繞過肝十二指腸韌帶,一端通過另一端的孔道,離斷肝實質(zhì)過程中在壓迫止血的同時收緊導(dǎo)尿管并采用生物夾固定完成阻斷,每次阻斷血流15 min后松開5 min,必要時可重復(fù)。

三、觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo),術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。②術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d總膽紅素(TBil)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT),抽取5 mL靜脈血,離心(3500 r/min,5 min,r=12 cm),分離血清,采用全自動生化分析儀(型號TBA-120,日本東芝公司),嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書操作,試劑盒購自英國RAN-DOX公司。③統(tǒng)計術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括膽汁漏、腹腔出血、胸腔積液、肺部感染。④于術(shù)后3個月評估生活質(zhì)量,采用肝癌患者生命質(zhì)量測定量表(QLI-LC評分)評估,包括軀體功能(6條)、癥狀體征(5條)、心理功能(6條)、社會功能(5條),每條1～10分,分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越差[9]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

半肝組與實驗組的一般資料比較無差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

與半肝組圍術(shù)期指標(biāo)對比,實驗組術(shù)中出血量更少,住院時間更短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

二、兩組肝功能指標(biāo)比較

兩組不同時間點、組間、不同時間點交互肝功能指標(biāo)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);實驗組與半肝組術(shù)后1 d、3 d、5 d 肝功能指標(biāo)均先升高后降低(P<0.05);但各個時間點實驗組與半肝組之間的肝功能對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較(±s)

三、兩組并發(fā)癥比較

與術(shù)后3個月內(nèi)半肝組對比,實驗組并發(fā)癥發(fā)生率更低(χ2=4.523,P=0.033)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

四、兩組QLI-LC評分比較值

與術(shù)后3個月半肝組對比,實驗組QLI-LC評分更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組QLI-LC評分比較(±s)

討 論

腹腔鏡切除術(shù)是肝癌患者的重要治療手段,具有切口小、恢復(fù)快的優(yōu)勢,而肝臟是一個血流豐富的器官,手術(shù)成功的關(guān)鍵是控制術(shù)中出血情況,出血量的多少與并發(fā)癥、預(yù)后效果顯著相關(guān)[10-11]。因此,臨床采用合理肝血流阻斷技術(shù)控制術(shù)中出血量是提高腹腔鏡肝切除術(shù)有效性、安全性的關(guān)鍵。

間歇性Pringle法具有操作簡單的優(yōu)勢,一般為每阻斷15 min后開放5 min,相對于連續(xù)性阻斷能縮短肝臟缺血缺氧時間,但仍易導(dǎo)致缺血性再灌注損傷,增加臟器功能損傷,特別是對于直徑>5 cm的巨大肝癌患者[12-13]。而半肝血流阻斷是僅僅阻斷腫瘤所在半肝的肝動脈、門動脈血流,能保留對側(cè)半肝的正常入肝血流,從而有效控制術(shù)中出血,明顯減輕對術(shù)后肝功能的影響[14];同時半肝血流阻斷還能使肝實質(zhì)切除邊緣的界限變清晰,術(shù)中可靈活應(yīng)用[15]。但半肝血流阻斷也存在一定不足,由于此種方法中阻斷血流的患側(cè)半肝與未阻斷血流的健康半肝之間存在交通支,從而可能會導(dǎo)致肝斷面出血嚴(yán)重[16]。本研究采用半肝血流阻斷與間歇性Pringle法配合使用,并與單獨(dú)使用半肝血流阻斷的患者進(jìn)行對比分析,結(jié)果顯示實驗組術(shù)中出血量小于半肝組,住院時間短于半肝組,表明兩種阻斷方法聯(lián)合確實能減少術(shù)中出血量,有助于術(shù)后恢復(fù)。其原因為,半肝血流阻斷配合間歇性Pringle法能共同阻斷第一肝門,在肝實質(zhì)切除時減少出血量,同時保證術(shù)野清晰也更有利于妥善止血[17-18]。另外,肝癌切除術(shù)均會對肝功能造成一定損傷,肝功能指標(biāo)在術(shù)后會發(fā)生顯著水平升高[19]。本研究中兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)均先升高后降低也證實了這一點。而間歇性Pringle法完全阻斷血流可能會導(dǎo)致肝臟缺血損傷加重,因此本研究對肝癌患者的肝功能進(jìn)行評估與對比,探討二者聯(lián)合是否會加重肝功能的損傷,不同時間點兩組肝功能指標(biāo)比較無顯著差異,表明聯(lián)合阻斷并沒有額外加重肝功能的損傷。同時,本研究還對聯(lián)合阻斷的安全性及患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估,實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于半肝組,術(shù)后3個月實驗組QLI-LC評分低于半肝組。由于聯(lián)合阻斷能顯著減少術(shù)中出血量,從而減輕手術(shù)對機(jī)體的不良影響,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,安全性得到保障,患者軀體功能等得到提升,從而改善生活質(zhì)量[20]。

綜上所述,半肝血流阻斷配合間歇性Pringle法應(yīng)用于巨大肝癌切除術(shù)中能減少出血量,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),提高生活質(zhì)量,且不會加重肝損傷及并發(fā)癥的發(fā)生,安全性有一定保障。但本研究存在樣本量小、未隨訪評估遠(yuǎn)期預(yù)后等不足之處,臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大大樣本量、延長隨訪時間對聯(lián)合阻斷的效果進(jìn)行探討。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。