張曉磊 鄒紅蕊 侯婧悅

肝硬化伴上消化道出血通常屬于肝病晚期階段,多需采取壓迫或套扎止血、腹部穿刺等侵入性治療措施,此外由于患者自身肝臟正常生理功能喪失,機(jī)體免疫蛋白合成顯著減少,導(dǎo)致免疫功能低下,極易并發(fā)細(xì)菌感染[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),肝硬化晚期階段并發(fā)感染患者的病死率增加4倍左右,需給予重視[3]。白細(xì)胞介素-15(Interleukin-15,IL-15)是白細(xì)胞介素家族重要成員之一,與機(jī)體炎癥免疫狀態(tài)密切相關(guān)[4]。腎上腺髓質(zhì)素前體(precursor-adrenomedullin,pro-ADM)是一種具有細(xì)胞因子性質(zhì)的激素,在炎癥和感染過程中發(fā)揮重要作用[5]。蘋果酸脫氫酶1(malate dehydrogenase 1,MDH1)屬于胞質(zhì)蛋白,在肝衰竭、嚴(yán)重感染時(shí)隨著代謝亢進(jìn)、糖酵解增強(qiáng)呈升高表達(dá)[6]。但關(guān)于三者對(duì)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的預(yù)測(cè)價(jià)值仍缺乏循證依據(jù),故本研究對(duì)其進(jìn)行探討,旨在為臨床防治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

選取河北省開灤總醫(yī)院2018年6月至2021年6月肝硬化伴上消化道出血患者118例,根據(jù)住院期間是否發(fā)生細(xì)菌感染分為感染組33例與未感染組85例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《肝硬化診治指南》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查,結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為上消化出血;均接受住院治療;細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性,且符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);患者家屬均自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、尿毒癥等其他嚴(yán)重并發(fā)癥;合并惡性腫瘤;伴有獲得性免疫缺陷綜合征、血液系統(tǒng)疾病;存在精神障礙;瀕臨死亡;合并嚴(yán)重心腦血管疾病。

二、臨床資料

入院時(shí)收集所有患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、肝硬化病因、病程、Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度、急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分等資料,其中上消化道出血量<500 mL為輕度出血,≥500 mL為中重度出血;APACHEⅡ評(píng)分以21分作為病情嚴(yán)重的分界值。

三、方法

所有患者均給予禁食、輸血、止血、吸氧、機(jī)械通氣支持、預(yù)防性抗感染等常規(guī)治療措施,之后給予奧曲肽0.1 mg、生長(zhǎng)抑素3 mg,間隔12 h注射1次,住院期間根據(jù)患者病情變化調(diào)整用藥劑量與時(shí)間。

入院次日清晨采集空腹靜脈血4 mL,3000 r/min離心10 min,離心半徑為10 cm,取上清液,備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-15、MDH1水平,儀器為科華ST-360酶標(biāo)儀及配套試劑盒,采用夾心免疫熒光分析法檢測(cè)血清pro-ADM水平,試劑盒購(gòu)自武漢Cusabio生物技術(shù)有限公司,嚴(yán)格遵循試劑盒說明書操作。

四、 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床資料和血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平。血清IL-15、pro-ADM、MDH1與病情的相關(guān)性,以及其對(duì)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的影響和預(yù)測(cè)價(jià)值。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組臨床資料

兩組性別、年齡、BMI、肝硬化病因、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平

感染組血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平高于未感染組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平比較(±s)

三、不同情況患者血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平

Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或C級(jí)患者血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平高于A級(jí)患者(P<0.05);上消化道中重度出血患者血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平高于輕度出血患者(P<0.05);APACHEⅡ評(píng)分>21分患者血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平高于≤21分患者(P<0.05),見表3。

表3 不同情況患者血清IL-15、pro-ADM、MDH1水平比較(±s)

四、血清IL-15、pro-ADM、MDH1與病情的相關(guān)性

血清IL-15、pro-ADM、MDH1與Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05),見表4。

表4 血清IL-15、pro-ADM、MDH1與病情的相關(guān)性

五、血清IL-15、pro-ADM、MDH1對(duì)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的影響

logistic回歸分析,校正其他因素前后,血清IL-15、pro-ADM、MDH1均與肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染獨(dú)立相關(guān)(P<0.05),見表5。

表5 血清IL-15、pro-ADM、MDH1對(duì)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的影響

六、血清IL-15、pro-ADM、MDH1對(duì)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

血清IL-15、pro-ADM、MDH1聯(lián)合預(yù)測(cè)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的AUC為0.931(95%CI:0.869～0.970),特異度為90.91%,敏感度為80.95%,優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)0.844(95%CI:0.765～0.904)、0.737(95%CI:0.648～0.814)、0.744(95%CI:0.655～0.820),見圖1。

圖1 血清IL-15、pro-ADM、MDH1對(duì)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

討 論

IL-15作為與細(xì)胞免疫功能相關(guān)的細(xì)胞因子,是參與機(jī)體天然免疫最主要的成分之一,在人體組織和細(xì)胞中廣泛分布,功能與IL-2相似[9,10]。有報(bào)道指出,IL-15基因多態(tài)性與晚期纖維化、炎癥相關(guān)生理改變及病毒學(xué)應(yīng)答聯(lián)系緊密,IL-15在肝炎肝硬化合并感染早期篩查中有較高應(yīng)用價(jià)值[11,12]。本研究結(jié)果顯示,血清IL-15水平與肝硬化伴上消化道出血患者Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分之間存在明顯的相關(guān)性,且感染組血清IL-15水平顯著高于未感染組。IL-15作為肝炎標(biāo)志物,在肝臟受到炎性刺激及功能受損后,會(huì)大量合成分泌,并隨著肝臟受損程度加重呈逐漸升高趨勢(shì)。細(xì)菌感染時(shí)能夠刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-15,IL-15可經(jīng)由NK細(xì)胞表面的IL-2受體激活NK細(xì)胞,從而誘導(dǎo)NK細(xì)胞產(chǎn)生干擾素γ,發(fā)揮抗感染作用,導(dǎo)致其在早期細(xì)菌感染過程中呈代償性增加狀態(tài)[13]。有文獻(xiàn)指出,IL-15可作為T細(xì)胞生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng),在炎癥免疫中具有重要調(diào)控作用[14]。楊凱凱等[15]報(bào)道,肝炎肝硬化合并與未合并感染患者血清IL-15水平差異不大,與本研究結(jié)果不一致,可能與納入對(duì)象疾病情況、個(gè)體差異、感染類型等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),校正其他因素前后,血清IL-15均與肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染獨(dú)立相關(guān),且單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值良好,提示其可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)為臨床防治提供數(shù)據(jù)支持。

ADM是含有52個(gè)氨基酸的多功能肽,由腎上腺髓質(zhì)在生理應(yīng)激過程中產(chǎn)生,具有舒張血管、參與炎癥反應(yīng)等作用,但其在血液循環(huán)中會(huì)被迅速地清除,檢測(cè)結(jié)果可信度較低,pro-ADM是ADM前體,半衰期較長(zhǎng),可有效反映血漿內(nèi)ADM含量,檢測(cè)較為方便可靠[16,17]。研究證實(shí),血清pro-ADM在細(xì)菌感染、膿毒血癥時(shí)呈顯著升高狀態(tài),可區(qū)別局部細(xì)菌感染與全身炎癥反應(yīng)綜合征[18]。本研究發(fā)現(xiàn),感染組pro-ADM水平高于未感染組。這應(yīng)該與ADM表達(dá)受多種因素影響有關(guān):一方面,肝硬化伴上消化道出血合并細(xì)菌感染患者機(jī)體內(nèi)含有大量?jī)?nèi)毒素及內(nèi)毒素相關(guān)細(xì)胞因子,從而刺激pro-ADM過多合成;另一方面,肝硬化并發(fā)感染患者腎清除率降低也會(huì)導(dǎo)致pro-ADM在血液中的含量明顯增加[19,20]。本研究數(shù)據(jù)還顯示,血清pro-ADM與Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分等其他可能影響合并細(xì)菌感染的因素密切相關(guān),且在校正上述因素前后,均與肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染獨(dú)立相關(guān),ROC曲線分析血清pro-ADM在此過程中具有良好的單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

MDH1是機(jī)體能量代謝過程中的重要因子,主要在骨骼肌和心臟內(nèi)分布,也在肝臟中有一定表達(dá),可將草酰乙酸轉(zhuǎn)化為蘋果酸,協(xié)同乳酸脫氫酶促進(jìn)糖酵解[21]。本研究中血清MDH1與Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)。正常情況下,細(xì)胞主要是由線粒體氧化磷酸化提供能量,但肝硬化患者通常伴有線粒體功能障礙,引發(fā)能量代謝紊亂,如糖酵解亢進(jìn)、氨基酸分解代謝抑制等,隨著病情加重,細(xì)胞內(nèi)糖酵解代謝不斷增加,導(dǎo)致MDH1表達(dá)隨之升高[22]。本研究結(jié)果表明,與無(wú)細(xì)菌感染患者相比,肝硬化伴上消化道出血并發(fā)細(xì)菌感染患者血清MDH1水平較高,且其與肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染獨(dú)立相關(guān)。郭金等[23]報(bào)道,并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)機(jī)體內(nèi)Toll樣受體會(huì)誘導(dǎo)免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng),與內(nèi)源性配體及細(xì)菌成分結(jié)合后能引發(fā)細(xì)胞信號(hào)之間的級(jí)聯(lián)反應(yīng),從而調(diào)控細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄,促進(jìn)能量代謝,從氧化磷酸化向有氧糖酵解轉(zhuǎn)化,炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重,糖酵解亢進(jìn)越強(qiáng)烈,MDH1表達(dá)上調(diào)越顯著。本研究數(shù)據(jù)還顯示,血清MDH1單獨(dú)預(yù)測(cè)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的價(jià)值良好,在臨床防治此類患者并發(fā)細(xì)菌感染方面具有重要應(yīng)用價(jià)值。

此外,本研究雖證實(shí)血清IL-15、pro-ADM、MDH1均具有良好單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值,但單獨(dú)應(yīng)用于臨床仍存在較大局限性。而三者聯(lián)合預(yù)測(cè)肝硬化伴上消化道出血患者細(xì)菌感染的價(jià)值,明顯優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)。本研究的不足之處:納入樣本量偏少,可能造成數(shù)據(jù)偏倚,需擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。