齊智慧 遇紅

【摘要】目的：在婦科腫瘤圍手術(shù)期開(kāi)展針對(duì)性的靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防措施的臨床價(jià)值。方法：選取2020年7月—2022年7月在我院婦科接受手術(shù)治療的120例腫瘤患者，按照隨機(jī)分組原則，將其分為兩組，每組60例。兩組患者均接受手術(shù)治療，對(duì)照組圍手術(shù)期應(yīng)用常規(guī)護(hù)理方案，在此基礎(chǔ)上，觀察組加強(qiáng)VTE預(yù)防。比較兩組的VTE發(fā)生情況及凝血相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：觀察組VTE發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的16.67%，差異明顯（P<0.05）；術(shù)后3d，觀察組的纖維蛋白原水平較對(duì)照組更高，凝血酶原時(shí)間及D-二聚體水平較對(duì)照組更低，差異明顯（P<0.05）。結(jié)論：在婦科腫瘤圍手術(shù)期采取VTE預(yù)防措施可降低VTE發(fā)生率，改善患者凝血功能，可見(jiàn)其具有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓栓塞癥；婦科；腫瘤；預(yù)防

Clinical value of perioperative prevention of venous thromboembolism in gynecological tumors

QI Zhihui， YU Hong

Department of Obstetrics and Gynaecology of the 970th Hospital （Weihai Hospital District） of PLA Joint Support Force， Weihai， Shandong 264200， China

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical value of targeted preventive measures for venous thromboembolism （VTE） in the perioperative period of gynecological tumors.Methods：120 tumor patients who received surgical treatment in the department of gynecology of our hospital from July 2020 to July 2022 were randomly divided into two group，with 60 patients in each group.Both groups of patients received surgical treatment，and the control group applied routine nursing plan during the perioperative period.On this basis，the observation group strengthened VTE prevention.The incidence of VTE and coagulation related indexes were compared between the two groups. Results：The incidence of VTE in the observation group was 3.33%，lower than 16.67% in the control group，and the difference was significant （P<0.05）；Three days after operation，the fibrinogen level in the observation group was higher than that in the control group，and the prothrombin time and D-dimer level were lower than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion：VTE prevention measures weretaken in the perioperative period of gynecological tumors can reduce the incidence of VTE and improve the coagulation function of patients，which shows that it has high clinical value.

【Key？Words】Venous thromboembolism； Gynaecology； Tumor； Prevention

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）具有高發(fā)病率、高致殘率、高誤診率以及高死亡率的特點(diǎn)，包括肺動(dòng)脈栓塞 （pulmonary embolism，PE）以及深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），是婦科腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要病因[1]。據(jù)調(diào)查顯示，若不采取干預(yù)措施，婦科手術(shù)后DVT發(fā)生率約為9.2%～40.0%，且在DVT患者中，PE發(fā)生率可達(dá)到46.0%[2]。與一般手術(shù)患者相比，惡性腫瘤患者的VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，據(jù)調(diào)查顯示，新發(fā)病例中20.0%左右均為癌癥患者[3]。因此，在婦科腫瘤患者圍手術(shù)期管理中，應(yīng)提高重視程度，做好VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防。其中，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估被認(rèn)為是預(yù)防VTE的基礎(chǔ)和前提，通過(guò)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取針對(duì)性、分層級(jí)的預(yù)防措施，可提高預(yù)防效果，有效降低VTE發(fā)生率。因此，本文將分析在婦科腫瘤圍手術(shù)期開(kāi)展針對(duì)性的VTE預(yù)防措施的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2022年7月，在我院婦科接受手術(shù)治療的120例腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為惡性腫瘤；②具備手術(shù)指征，安排手術(shù)治療；③已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血栓性靜脈炎、PE、DVT病史患者；②有出血傾向、活動(dòng)性出血患者；③Caprini血栓評(píng)估得分≤1分患者等。按照隨機(jī)分組原則，將其分為兩組。觀察組：60例，年齡27～78歲，平均年齡（57.92±5.98）歲；Caprini風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中危9例，高危22例，極高危29例。對(duì)照組：60例，年齡28～77歲，平均年齡（56.59±6.54）歲；Caprini風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：中度10例，高度23例，極高度27例。兩組上述資料無(wú)明顯差異（P>0.05）。本次研究已獲得倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

兩組患者均接受手術(shù)治療，麻醉方案為全身麻醉，圍手術(shù)期，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理方案，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，做好病情觀察等基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行飲食、活動(dòng)、用藥指導(dǎo)，觀察其并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。在此基礎(chǔ)上，觀察組加強(qiáng)VTE預(yù)防，具體方法：（1）危險(xiǎn)因素分析：分析VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、總結(jié)以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)年齡、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、有靜脈血栓病史、手術(shù)創(chuàng)傷、血液高凝狀態(tài)、惡性腫瘤等；同時(shí)，分析以往VTE預(yù)防不到位的原因，包括預(yù)防時(shí)機(jī)不當(dāng)、落實(shí)不到位、缺乏針對(duì)性、患者及醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足、指導(dǎo)督促不到位等；（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：利用Caprini血栓風(fēng)評(píng)估量表（2017 版）對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，總分2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危；根據(jù)患者的危險(xiǎn)等級(jí)，結(jié)合VTE危險(xiǎn)因素，參考圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南、預(yù)防 DVT 指南、VTE專家共識(shí)，制定分層級(jí)的干預(yù)方案；（3）中危患者預(yù)防：以基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防措施為主，其中，基礎(chǔ)預(yù)防措施主要為踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練、下床活動(dòng)、溫水泡腳等；保證充分?jǐn)z水，對(duì)于禁飲食的患者，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液；對(duì)非糖尿病患者，術(shù)前可適當(dāng)給予清飲料，可緩解其術(shù)前口渴癥狀，也能夠預(yù)防脫水加劇血液黏稠；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，抬高下肢，約為20°～30°，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，可鍛煉小腿肌肉，促進(jìn)血液回流；均衡飲食， 以低鹽、低脂飲食為主；維持大便通暢；物理預(yù)防措施主要包括指導(dǎo)患者穿壓力梯度襪、使用間歇壓力充氣裝置等，間歇充氣加壓治療：每次20min，2次/d；（4）高危、極高?；颊哳A(yù)防：在基本預(yù)防、物理預(yù)防基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用藥物預(yù)防；使用低分子肝素或口服抗凝藥物拜瑞妥；進(jìn)行預(yù)警管理，對(duì)VTE情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)其不正常狀態(tài)、程度及時(shí)預(yù)報(bào)，并立即分析原因，消除風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)高危、極高危患者應(yīng)使用警示標(biāo)識(shí)，進(jìn)行科室通報(bào)，確保全員知曉，對(duì)患者、家屬加強(qiáng)健康宣教，提高其配合度；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；抗凝治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，預(yù)防出血。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的VTE 發(fā)生率，并對(duì)PE、DVT進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)。（2）比較兩組的凝血相關(guān)指標(biāo)，包括纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、D-二聚體，分別于術(shù)后 1d、術(shù)后 3d評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE 發(fā)生率比較

觀察組VTE發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的16.67%，差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后1d，兩組患者各項(xiàng)凝血相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；術(shù)后3d，觀察組的纖維蛋白原水平較對(duì)照組更高，凝血酶原時(shí)間及D-二聚體水平較對(duì)照組更低，差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

VTE發(fā)病隱匿，容易誤診、漏診，具有較高的病死率。據(jù)調(diào)查顯示，VTE是婦科手術(shù)患者圍手術(shù)期非預(yù)期死亡主要原因之一，可見(jiàn)加強(qiáng)VTE預(yù)防具有必要性及迫切性[4]。研究認(rèn)為，婦科腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素較多，包括高齡、腫瘤因素、手術(shù)因素、解剖因素等[5]。國(guó)外有報(bào)道指出，VTE發(fā)病率會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)指數(shù)增加，40歲以下患者的年發(fā)病率為0.01%左右，而45歲以后會(huì)顯著增加，85歲人群可達(dá)到0.8%[6]。分析其原因，可能是由于高齡人群凝血因子活性較高，血液黏稠度高，小腿肌肉泵功能下降，靜脈回流較弱。同時(shí)，腫瘤本身即VTE 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞可與凝血系統(tǒng)發(fā)生相互作用，導(dǎo)致血小板激活、聚集，細(xì)胞活性物質(zhì)大量釋放，引起血液高凝狀態(tài)，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，腫瘤病灶會(huì)對(duì)盆腔血管產(chǎn)生壓迫作用，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)速度加快，也會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間臥床、靜脈置管也是導(dǎo)致腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高的重要原因。

為有效預(yù)防VTE發(fā)生，首先應(yīng)做好VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)危險(xiǎn)度分層，給予患者針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性的預(yù)防管理。其中，Caprini模型即評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，在風(fēng)險(xiǎn)度分層、制定分層預(yù)防策略、VTE預(yù)測(cè)方面均有較高價(jià)值。根據(jù)患者的危險(xiǎn)等級(jí)，可采取不同層級(jí)的預(yù)防性措施，對(duì)低危、中危患者可以基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防措施為主，而高危、極高危患者則需要加入藥物預(yù)防措施。為確保預(yù)防措施的有效性、整體性，在基礎(chǔ)預(yù)防措施中，不僅應(yīng)采取股四頭肌收縮練習(xí)、踝泵運(yùn)動(dòng)、下床活動(dòng)、溫水泡腳等直接預(yù)防措施，同時(shí)還需要采取控制患者攝水量、平衡膳食、預(yù)防便秘等綜合性措施。物理預(yù)防措施主要為模擬正常的下肢靜脈壓迫狀態(tài)，促進(jìn)血液回流，本次研究主要應(yīng)用壓力梯度襪以及間歇壓力充氣裝置，均具有良好的預(yù)防作用。本次研究中，觀察組VTE發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的16.67%，差異明顯（P<0.05）；術(shù)后3d，觀察組的纖維蛋白原水平較對(duì)照組更高，凝血酶原時(shí)間及D-二聚體水平較對(duì)照組更低，差異明顯（P<0.05）。充分證實(shí)了采取VTE預(yù)防措施的臨床價(jià)值。

綜上所述，在婦科腫瘤圍手術(shù)期采取VTE預(yù)防措施可降低VTE發(fā)生率，改善患者凝血功能，可見(jiàn)其具有較高的臨床價(jià)值，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

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